經(jīng)食管床弓上食管胃機械吻合在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用*

羅 卿，楊紹福，趙永生，賴應(yīng)龍，孫雪梅，張 武

(1.蓬安縣中醫(yī)醫(yī)院胸外科，四川蓬安 637800;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科，四川南充 637000)

食管癌的治療主張以手術(shù)為主的綜合治療，手術(shù)方式較多，絕大多數(shù)醫(yī)生重建上消化道術(shù)式采用胸內(nèi)或頸部食管胃吻合，術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄以及胃食管返流為最常見的并發(fā)癥。如何避免或減少致命并發(fā)癥的發(fā)生是探索的重點。食管胸中、下段癌手術(shù)時選擇彎管型吻合器經(jīng)食管床行弓上食管胃吻合，術(shù)后并發(fā)癥較少。

1 臨床資料與方法

我院2001年2月－2009年2月使用該手術(shù)方法治療食管中、下段癌680例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.1一般資料

本組中、下段食管癌共680例，男564例、女116例，年齡(36－86)歲，平均年齡59歲。所有患者術(shù)前均行胃鏡檢查、病理活檢、常規(guī)X線鋇餐造影和腹部超聲檢查，部分患者行肺及縱隔CT增強掃描。食管胸中段癌494例，下段癌186例，病變長度(1－12)cm。病理檢查鱗癌669例，腺癌2例，腺鱗癌2例，食管雙源癌2例，食管、賁門雙源癌3例，食管小細胞癌2例。臨床病理分期:0期8例，Ⅰ期24例，Ⅱa期47例，Ⅱb期149例，Ⅲ期445例，Ⅳ期7例。術(shù)前合并慢支炎，肺氣腫62例，糖尿病38例，肝硬化8例，原發(fā)性高血壓46例，陳舊性心肌梗塞3例，甲狀腺功能亢進4例，同時合并高血壓，糖尿病，肝硬化2例。

1.2 方 法

根據(jù)情況選用單腔或雙腔氣管插管。常規(guī)經(jīng)左胸后外側(cè)肋間開胸，切開縱隔胸膜檢查腫瘤切除的可能性，判斷腫瘤和周圍重要器官，確定能切除腫瘤后開膈作腹腔探查并游離胃，保留胃網(wǎng)膜右血管弓，在賁門處切斷食管，盡量保留胃右血管弓的前提下清除胃左動脈旁、胃小彎側(cè)淋巴結(jié)和脂肪組織，使胃充分伸展，清除胃底部分多余的脂肪。游離胃基本達到能看清幽門或捫清幽門環(huán)，胃竇區(qū)周邊的粘連帶松解。腹腔操作完成后將已游離的胃放入腹腔。向上逐漸游離食管，切除腫瘤周圍淋巴結(jié)和縱隔脂肪，對任何管狀或束狀結(jié)構(gòu)均應(yīng)結(jié)扎。鈍、銳結(jié)合從主動脈弓下、弓后游離出食管，從食管上三角牽出食管及其腫瘤，適當(dāng)擴大弓后弓上裂孔。在腫瘤以上切斷食管，腔內(nèi)消毒液沖洗并在粘膜涂布液體石蠟后放入吻合器抵釘座，雙重縫合荷包縫線，預(yù)計縫線位置離游離食管應(yīng)在1cm以內(nèi)，保證吻合口的充足血供。結(jié)扎荷包縫線后，剪除多余的縫線上食管組織并將抵釘座送入弓后。自切斷未封閉的賁門口放入吻合器主機，選擇胃底后壁大彎緣頂端血供豐富部位戳孔，經(jīng)弓后上下會師將吻合器中心桿伸出的芯軸插入抵釘座上的彈簧管，旋轉(zhuǎn)旋鈕時術(shù)者左手上提主動脈弓，胃底向弓后適當(dāng)上提，旋轉(zhuǎn)至安全區(qū)后擊發(fā)，輕柔地撤出吻合器后檢查吻合口是否有出血，安放胃管和十二指腸營養(yǎng)管后關(guān)閉賁門殘端。吻合口以4－0可吸收縫線加固縫合6－8針。將胃底經(jīng)弓后上推2cm左右，使吻合口完全處于松弛無張力狀態(tài)，縫縮胃并做胃膈固定4－5針。

2 結(jié)果

本組680例中668例一次手術(shù)吻合成功，吻合口失敗12例，早期吻合失敗4例，其中改為手工吻合2例，另2例重新機械吻合。5例吻合器故障，中心桿反復(fù)對合抵釘座，吻合器無法旋緊而自動滑出，更換吻合器后重新吻合，其中3例改為弓前吻合，2例仍采用弓后吻合。3例吻合口后壁縫合釘脫落0.6cm左右，重新加縫全層完成吻合。早期吻合口或殘端出血5例，3例保守治療，2例重新開胸，其中1例治愈，另1例麻醉事故死亡。吻合口瘺7例中死亡4例，胃底壞死2例均死亡，心肌梗死死亡1例，共計死亡8例(8/680)死亡率1.1%。發(fā)生膈疝2例，乳糜胸2例均治愈。其余患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后3周進普通食物，胸胃綜合癥癥狀不明顯，無咳嗽時返流。術(shù)后遠期出現(xiàn)吻合口中度狹窄12例，無重度狹窄病例，經(jīng)沙氏擴張器擴張1－3次后緩解或治愈。

3 討論

應(yīng)用管型吻合器行食管胃吻合已有20多年歷史，較傳統(tǒng)手工吻合有方法簡便，吻合可靠，省時，并發(fā)癥相對減少等優(yōu)點而被廣泛采用［1，2］，而經(jīng)食管床進行食管胃機械吻合更具有下述優(yōu)點:①代替食管的胃位于縱隔內(nèi)符合正常人體的解剖結(jié)構(gòu)，所需胸腔內(nèi)胃的長度稍短，特別是對部分患者胃長度不足而吻合口位置較高，既滿足腫瘤切除長度，又能滿足安全吻合，吻合后胃竇留置在腹腔部分較多，有利于胃排空，并發(fā)癥相對減少［3］;②吻合口位于食管上三角食管床位置，避免了主動脈弓搏動對吻合口的影響。吻合口局部血供豐富，周圍松弛，符合生理，既有利于愈合，而且形成狹窄的機會也相對減少［4］;③經(jīng)弓后吻合途徑，胸胃充盈時的擴張受到明顯限制，即使胃腸減壓不通暢，也不會導(dǎo)致胃擴張，吻合口張力明顯降低，降低了吻合口瘺的發(fā)生機會，胃梗阻或胃排空障礙亦減少;④由于胃位于縱隔內(nèi)，進食后胸胃對肺的壓迫明顯小于弓前吻合病例，對呼吸功能基本無影響。有研究顯示術(shù)后血氣分析經(jīng)弓前和弓后食管床有明顯差異。經(jīng)食管床者術(shù)后飽脹、胸悶、氣緊、呼吸困難癥狀明顯得到解決［5，6］;⑤胸胃在食管床內(nèi)與心臟接觸面較大，心臟的搏動對胃壁的節(jié)律性推壓，有助于胃的排空?？人詴r肺對胸胃基本無壓迫，減少了返流性食管炎發(fā)生的因素，返流性食管炎發(fā)生率相對較低［7，8］;經(jīng)弓后食管床行食管胃吻合較弓前吻合雖然有很多優(yōu)點，但操作難度較大，尤其是食管上三角狹小或主動脈弓增大扭曲，或食管床縱隔狹小的患者更增大了手術(shù)操作難度。就此術(shù)式總結(jié)出如下臨床經(jīng)驗。

3.1 選擇病例要點

絕大多數(shù)食管中、下段癌經(jīng)左胸進行手術(shù)時都可以采用經(jīng)食管床行弓后弓上食管胃吻合，尤其對主動脈弓粗大扭曲的患者更宜采用此法，如選擇弓前弓上吻合的話，胃體過分提至胸腔，易導(dǎo)致胃梗阻或胃排空障礙，吻合口和胃底成角增加了吻合口的張力，胃擴張和主動脈弓的搏動，易導(dǎo)致對吻合口的過度牽拉，影響吻合口愈合，導(dǎo)致吻合口瘺。對食管床特別狹小者不宜采用此法，特別注意評估主動脈弓和奇靜脈處食管床的直徑和周徑，胃底估計經(jīng)縫縮后的直徑和周徑，二者是否相適應(yīng)。過小的食管床對相對肥厚的胃壁形成擠壓可能導(dǎo)致胃壁缺血壞死。因腫瘤位置過高，需做胸頂或超胸頂吻合時采用弓后食管床機械吻合十分困難。

3.2 正確選用和使用吻合器

根據(jù)食管腔可擴張的大小，食管壁，胃壁的厚度選擇吻合器型號，一般選用24－26號，極少病例選擇28，29號，本組2例食管極度擴張，選用32號。吻合器身的中心桿從胃底戳孔后應(yīng)在孔周圍用1號絲線繞中心桿縫合結(jié)扎一圈，防止吻合器旋緊時過度擠壓胃壁導(dǎo)致釘合不全，抵釘座荷包縫線遠端修剪時在保證縫線不被剪斷的前提下盡可能剪去食管殘片，可避免切割不全。如出現(xiàn)時處理十分困難。由于經(jīng)弓后將胃和吻合器送入弓上時存在一定角度和阻力，送入前需改變肋骨撐開器位置，送入時需術(shù)者左手輕提主動脈弓，助手持血管鉗經(jīng)弓后下牽抵釘座，然后術(shù)者右手持中心桿在弓后對合抵釘座。旋轉(zhuǎn)時必須輕柔，如吻合器中心桿和抵釘座不能接合，中心桿退出后應(yīng)立即更換吻合器或改用弓前吻合，此種情況本組曾遇5例。屬吻合器本身質(zhì)量問題，不可強行反復(fù)對合挫傷胃壁。

3.3 術(shù)中需注意的問題

術(shù)中游離主動脈弓后裂孔時必須游離出足夠的裂孔空間，一般直徑為(5－8)cm。使胃底不致于因裂孔太小而受壓，影響胃底血供，或形成內(nèi)疝導(dǎo)致吻合口缺血或缺血性胃穿孔。必要時在食管上三角左側(cè)離斷1－2支肋間血管以擴大弓后食管裂孔，食管床較狹小的情況可切除部分對側(cè)胸膜，使成型后的管胃不致受壓影響胃壁血供。胃小彎側(cè)淋巴結(jié)和小彎垂直部脂肪盡可能清除和延長。胃底的胃短動脈周圍的網(wǎng)膜組織需要適當(dāng)?shù)男藜?。擊發(fā)后退出吻合器時應(yīng)仔細輕柔，不可用暴力，否則容易導(dǎo)致吻合口撕裂，從而使吻合失敗。退出吻合器后檢查2個切環(huán)是否完整。對側(cè)胸膜切除較多者，完成吻合并縫縮胃后，應(yīng)將胃適當(dāng)?shù)毓潭ㄓ诳v隔，防止胃疝入右側(cè)胸腔導(dǎo)致胃梗阻或排空障礙。

3.4 吻合口瘺和胃壞死的防治

吻合口瘺和胃壞死是食管癌手術(shù)的致命并發(fā)癥。吻合技術(shù)和吻合口、胃底缺血是其重要因素，因此在術(shù)中必須盡量保護血管弓，避免大束結(jié)扎，對胃右血管盡量保留至小彎垂直部血管弓，胃網(wǎng)膜右血管弓和胃網(wǎng)膜左血管弓交叉部位即使是細小血管弓都應(yīng)避免損傷。本組曾遇胃網(wǎng)膜右靜脈撕裂1例，經(jīng)血管吻合后無并發(fā)癥痊愈出院。做胃膈固定時特別注意保護胃網(wǎng)膜右血管不受擠壓，如胃網(wǎng)膜右血管受壓，可導(dǎo)致胃缺血性大片壞死。對合吻合器時應(yīng)仔細檢查大小彎位置，切不可在扭轉(zhuǎn)情況下草率吻合。術(shù)中應(yīng)注意吻合后弓后食管床是否對胃底有擠壓，胃底的顏色和溫度，如弓后食管床過小，應(yīng)盡量擴大。吻合口的選擇應(yīng)盡量避開血管，如出現(xiàn)血腫立即用溫鹽水紗布壓迫，并在估計出血部位用4－0可吸收縫線間斷縫合止血，血腫可能導(dǎo)致吻合口缺血和壞死，形成吻合口瘺甚至大出血死亡，本組曾遇2例。因此作者最近將大網(wǎng)膜保留，作適當(dāng)剪截后保留血供良好的網(wǎng)膜，吻合完畢后覆蓋于食管上三角吻合口部位，即使形成小瘺，血供豐富的網(wǎng)膜可以覆蓋有利于愈合。

3.5 吻合口狹窄和出血的預(yù)防

吻合口狹窄是食管胃吻合后常見的并發(fā)癥［3］，而術(shù)后吻合口出血使用機械吻合較手工吻合更易發(fā)生。吻合后常規(guī)用小鹽水紗布從胃腔內(nèi)檢查，有鮮血時應(yīng)在相應(yīng)部位加縫。小彎殘端封閉后常規(guī)鹽水沖洗胃管觀察沖洗液顏色，判斷有無活動性出血。盡量在關(guān)胸前處理好胃出血。術(shù)后胃管有鮮血或較鮮紅胃液引出，可判斷系吻合口或小彎殘端出血，應(yīng)注意血壓高或酸中毒所導(dǎo)致的出血。如經(jīng)過止血等措施病人出現(xiàn)休克前期表現(xiàn)時應(yīng)重新開胸，從小彎殘端拆開從胃內(nèi)檢查并處理出血部位。術(shù)后吻合口狹窄多發(fā)生在術(shù)后1月以后，經(jīng)弓后食管床吻合吻合口狹窄出現(xiàn)后使用擴張器擴張或安放食管支架都較容易而且有效。為預(yù)防以上2個并發(fā)癥，近3年來作者采用吻合結(jié)束后在吻合口使用3－0或4－0可吸收縫線加縫5－6針，既可以有效地防止吻合釘刺破血管而導(dǎo)致的出血，又可以有效地預(yù)防吻合口狹窄。即使少數(shù)出現(xiàn)輕度狹窄病例，經(jīng)食管擴張治療即可解決。實際上經(jīng)過上述處理后的吻合口狹窄病例明顯減少。經(jīng)上述方法處理后近3年來未再出現(xiàn)因胃內(nèi)出血而再次開胸的病例。

綜上所述，我們認為，中、下段食管癌手術(shù)時采用左胸后外側(cè)肋間徑路，使用管型吻合器經(jīng)弓后食管床行弓上食管胃吻合，手術(shù)難度較大，對施術(shù)者的手術(shù)技術(shù)要求較高，但術(shù)后胃腸道重建符合正常消化道解剖生理，并發(fā)癥相對較少，患者術(shù)后生存生活質(zhì)量得到提高，應(yīng)推薦其廣泛推廣使用。

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