腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用體會

王廣科

剖宮產(chǎn)手術(shù)既要求良好的鎮(zhèn)痛、完善的肌松，還需要保證產(chǎn)婦各項(xiàng)生理指標(biāo)的平穩(wěn)，避免對胎兒的影響。腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)綜合了腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點(diǎn)，解決了單純腰麻或硬膜外麻醉的不足。我院將腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦100例，年齡21～34歲，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機(jī)分為單純硬膜外麻醉組(EA組)和腰硬聯(lián)合麻醉組(CSEA組)，每組各40例。

術(shù)前常規(guī)用藥，阿托品0.5 mg、魯米那0.1 g肌內(nèi)注射，患者人室后常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、SPO及RR，并建立靜脈通道，麻醉前預(yù)負(fù)荷晶體液300～500 ml。全部取 L2～3。間隙硬膜外穿刺，成功后硬膜外組向頭側(cè)置人硬膜外導(dǎo)管3era，麻醉藥均為0.5%布比卡因，硬膜外負(fù)荷量為15～20 ml;腰硬聯(lián)合麻醉組將腰穿針輕輕置人硬膜外針內(nèi)，見有腦脊液流出時(shí)將2 ml布比卡因10 mg注人，10～15 s左右完成，取出腰穿針，于硬膜外腔置管3 cm備用，3 min內(nèi)完成，取平臥位(發(fā)生仰臥位低血壓者右側(cè)抬高15°)脊麻給藥后5 min若平面低于T硬膜外腔注人0.5%布比卡因5 ml，此后根據(jù)平面情況酌情給藥，維持麻醉效果。出現(xiàn)血壓下降時(shí)靜脈注射麻黃素10 mg。

1.2 觀察指標(biāo) ①蛛網(wǎng)膜下腔注藥時(shí)麻醉起效時(shí)問。②注藥后的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO)變化。③新生兒出生后1、5、10 min Apgar評分隋況。④術(shù)中惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)情況和術(shù)后頭痛情況。麻醉效果評定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):患者無痛，肌松良好，未加任何輔助藥物;良:基本無痛，肌松可，有牽拉反應(yīng);中:牽拉痛，肌松欠佳;需加用輔助藥物方可完成手術(shù);差:疼痛，牽拉反應(yīng)重，肌松差，需加用局麻藥［1］。

2 結(jié)果

CSEA最高阻滯平面及達(dá)到時(shí)間比EA組短，從麻醉開始到胎兒娩出時(shí)間，差異有非常顯著性，CSEA組麻醉效果明顯優(yōu)于EA組，術(shù)中麻黃素的使用CSEA組多于EA組，兩組均無術(shù)后頭痛。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉除了要滿足手術(shù)操作的需要，也要考慮到胎兒的安全。傳統(tǒng)單純硬膜外麻醉對血壓影響較小、并發(fā)癥少、可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。但由于孕婦椎管內(nèi)靜脈叢怒張，硬膜外間隙變窄和蛛網(wǎng)膜下腔壓力增高，增加了局麻藥阻滯范圍過廣和硬膜外穿刺誤人血管的危險(xiǎn)。且EA阻滯平面出現(xiàn)較慢，局麻藥用量大，會增加了胎兒分娩的不安全因素。腰硬聯(lián)合麻醉在保留硬膜外麻醉可控性強(qiáng)、并發(fā)癥少、可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)［2］，還具有腰麻起效快、阻滯完善、肌松效果明顯的特點(diǎn)，它結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉雙重特點(diǎn)，效果確切、作用持續(xù)時(shí)間長、短時(shí)間即可內(nèi)達(dá)到完善效果的麻醉方式。

在選用CSEA麻醉時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測，嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理循環(huán)、呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)［3］:①CSEA首要為低血壓反應(yīng)。在蛛網(wǎng)膜下腔注藥后麻醉阻滯平面出現(xiàn)迅速或過高時(shí)，廣泛的交感神經(jīng)行徑阻滯，使小動脈擴(kuò)張，外周血管阻力下降。產(chǎn)婦仰臥位后，巨大子宮對下腔靜脈壓迫，嚴(yán)重影響回心血量，使胎兒缺氧、酸中毒，危及產(chǎn)婦和胎兒的安全。在麻醉前適當(dāng)擴(kuò)容，調(diào)整體位，掌握注藥速度，迅速置硬膜外導(dǎo)管，平臥后左傾手術(shù)臺，同時(shí)把子宮左偏。切皮前再調(diào)整手術(shù)臺，加強(qiáng)監(jiān)測用藥后產(chǎn)婦的生理狀況，及時(shí)處理低血壓。首選麻黃堿10～15 mg靜脈注射，②CSEA對呼吸系統(tǒng)影響。麻醉操作注意調(diào)整體位，合理用藥，控制阻滯平面，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，充分吸氧。

［1］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:808-809.

［2］程剛，肖維.腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)中的臨床觀察.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(7):761-762.

［3］柳垂亮.腰硬聯(lián)合麻醉幾個(gè)熱點(diǎn)問題新進(jìn)展.廣東醫(yī)學(xué)雜志，2003，24(1):96.