剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠誤診致子宮切除1例分析及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

韓冰 叢云鳳 王紅 張海鵬

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(Ceasarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是一種特殊類型的異位妊娠。CSP發(fā)病率低，但近年來(lái)由于剖宮產(chǎn)率的上升，本病發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)。該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，如處理不當(dāng)或者不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果?，F(xiàn)將剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠誤診致子宮切除1例分析、總結(jié)如下。

1 臨床病例

患者女，28歲，孕4產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)術(shù)后7個(gè)月，術(shù)后月經(jīng)未來(lái)潮。于外院行超聲檢查，診斷為:正常宮內(nèi)妊娠，孕3個(gè)月余。給予米非司酮及米索前列醇藥物流產(chǎn)，藥物流產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)陰道大量流血，遂行鉗刮術(shù)，術(shù)中取出胎兒及部分胎盤組織后再次出現(xiàn)陰道大量流血，約2000 ml，并出現(xiàn)失血性休克癥狀，行宮腔填紗同時(shí)給予輸血補(bǔ)液等對(duì)癥處置后轉(zhuǎn)入我院。轉(zhuǎn)入我院后患者無(wú)活動(dòng)性出血，生命體征平穩(wěn)，給予輸血補(bǔ)液、促宮縮等對(duì)癥、支持治療。超聲提示:宮腔下段見67×43 mm混雜回聲，向峽部突出，峽部肌壁最薄處4 mm，周邊見血流，邊界不清。24 h后行宮腔內(nèi)紗布取出術(shù)，取出宮腔內(nèi)紗布4塊后，宮頸口立即涌出大量新鮮血，再次填紗壓迫止血同時(shí)急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見:子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕處膨隆，呈紫藍(lán)色，表面大量怒張血管，切開后見胎盤組織附著，出血洶涌，立即紗布?jí)浩戎寡?，向家屬交代病情?jīng)家屬同意后行子宮次全切除術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，5 d后痊愈出院。病理回報(bào):胎盤植入、前置胎盤，子宮峽部可見殘留的胎盤組織，其絨毛深入子宮肌壁深層。

2 討論

隨著全球范圍剖宮產(chǎn)率的上升、對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷準(zhǔn)確性及認(rèn)識(shí)的提高，該病的報(bào)道日益增多［1］。CPS的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，大多數(shù)學(xué)者支持子宮切口缺損學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為子宮下段剖宮產(chǎn)切口沒(méi)有完全愈合，存在缺損，受精卵著床并種植于內(nèi)膜缺損的剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，出現(xiàn)底蛻膜缺失或者蛻膜化不足，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，甚至可以穿透肌壁達(dá)漿膜層。CSP無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者無(wú)明顯不適，多在停經(jīng)后常規(guī)行超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)本病。峽部管腔狹窄，瘢痕處肌壁薄弱等因素不利于胚胎組織發(fā)育，因此最常出現(xiàn)的癥狀是停經(jīng)后陰道流血，大多數(shù)是無(wú)痛性的。CSP常被誤診為正常早孕，先兆、難免或者不全流產(chǎn)等而行藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)或者清宮術(shù)。清宮時(shí)因瘢痕處肌層薄弱、收縮差，血竇不能自然關(guān)閉，常發(fā)生致命性大出血、切除子宮等嚴(yán)重不良后果，使育齡期婦女失去生育能力，造成不可逆的身體及精神心理傷害，甚至危及生命。超聲檢查是診斷本病的首選方法，尤其是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲技術(shù)，不僅能判斷胎囊的位置，而且能顯示胎囊周圍血流。因?yàn)槠洳僮骱?jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性、價(jià)格相對(duì)低廉等優(yōu)點(diǎn)，不僅可以作為診斷的主要檢查項(xiàng)目，也可以作為治療后隨訪、觀察治療效果的主要手段之一。Godin［2］等首次提出剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):①子宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊。②宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊。③妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁。④妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。國(guó)內(nèi)水旭娟［3］總結(jié)CSP聲像圖特點(diǎn)為:①單純?cè)心倚?。孕囊著床在子宮下段瘢痕處，宮頸內(nèi)外口緊閉，彩色多譜勒血流顯示滋養(yǎng)血流來(lái)自切口肌層。②不均質(zhì)團(tuán)狀回聲型。切口處團(tuán)塊與肌層分界不清，周邊可見血流信號(hào)。由于本病罕見，治療上多是小樣本報(bào)道，處于探索階段，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)調(diào)本病的早期診斷、早期治療，因?yàn)殡S妊娠進(jìn)展，發(fā)生前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，極少數(shù)妊娠至活產(chǎn)者。目前報(bào)道的方法有藥物治療、超聲監(jiān)視下刮宮術(shù)、局部病灶切除子宮修補(bǔ)術(shù)、子宮動(dòng)脈化療灌注及栓塞術(shù)、宮腹腔鏡的應(yīng)用等。無(wú)論何種治療方法，目的均為殺死胚胎、排出胎囊、盡最大可能保留患者生育功能。主要根據(jù)患者孕周、血HCG值、胎囊大小，有無(wú)出血等情況綜合考慮選擇治療方法。藥物治療可選用米非司酮、MTX局部或全身用藥。子宮動(dòng)脈氨甲喋呤(MTX)灌注化療及明膠海綿顆粒栓塞術(shù)，成功治療CSP的報(bào)道較多。通過(guò)栓塞使妊娠物缺血缺氧壞死，結(jié)合化療藥物雙重效果，殺死妊娠物更迅速有效，可縮短治療周期，減少治療過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn)。Nawroth等［4］報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合MTX保守治療CSP獲得成功，并認(rèn)為該方法是惟一可以替代子宮切除術(shù)控制盆腔大出血的方法。

3 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

CSP因剖宮產(chǎn)而生，目前剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)，我國(guó)50年代剖宮產(chǎn)率為1% ～2%，而近年來(lái)，有些醫(yī)院剖宮產(chǎn)率最高已達(dá)80%［5］，可見，降低剖宮產(chǎn)率是預(yù)防CSP的主要措施。臨床醫(yī)師有責(zé)任為降低剖宮產(chǎn)率而作出努力。雖然CSP臨床不常見，但因其預(yù)后不良，故臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，對(duì)于有剖宮產(chǎn)手術(shù)史、刮宮史、前置胎盤等病史患者再次妊娠時(shí)，需行超聲檢查除外CSP，不能盲目行人工流產(chǎn)手術(shù)或保胎治療。

［1］Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in caesarean section 8 cars:the 8-year experience of the one medical centre.Hum Reprod，2004，19:278-284.

［2］Godin PA，Bassil s，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar.Fertil Steril，1997，67:398-400.

［3］水旭娟.彩色多譜勒超聲在診斷子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用.中華超聲影像學(xué)雜志，2005，14(8):636-637.

［4］Nawroth F，F(xiàn)oth D，Wilhelm L，et al.Conservative Treatment of Ectopie Pregnancy in a Cesarean Section Scar with Methotrexate:a Case Report.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2001，99(1):135-137.

［5］蔣小亞，陳曉云.10年剖宮產(chǎn)率及指征分析.中國(guó)婦幼保健雜志，2004，19(2):54-55.