實施手術(shù)安全核對表，捍衛(wèi)安全手術(shù)的最后一道防線

朱斌 黃宇光

北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科

1 面臨的挑戰(zhàn)

無論是從簡單的闌尾炎，還是到復雜的難治性心力衰竭，外科干預都是人類在與疾病斗爭過程中不可或缺的手段。而隨著疾病譜變化，流行病和感染作為傳統(tǒng)的死亡原因正讓位于缺血性心臟病、癌癥和創(chuàng)傷，這使得外科手術(shù)的重要性越發(fā)突出。但是，外科手術(shù)在給人類健康帶來收益的同時，其如影隨形的圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率也在挑戰(zhàn)著人類的智慧。

全球手術(shù)總量目前每年約有2.34億例。在工業(yè)化國家，住院病人手術(shù)后嚴重并發(fā)癥高達3%~16%，而大手術(shù)后的死亡率約在0.4%～10%。在某些發(fā)展中地區(qū)，相關(guān)問題可能會更加突出[1]。數(shù)據(jù)顯示，很多圍術(shù)期并發(fā)癥是可以避免的。一份來自美國的資料表明，手術(shù)部位錯誤事件每年發(fā)生約1 500-2 500例[2]。毫無疑問，這些“低級”錯誤將會給患者和醫(yī)者帶來影響終生的遺憾。如同外科手術(shù)，盡管麻醉技術(shù)在過去30年中也已經(jīng)有了長足進步，但仍存在較大的國家間和地區(qū)間差異。在某些地區(qū)（如非洲部分地區(qū)），與麻醉有關(guān)的死亡率仍高居不下，每150名接受全身麻醉的患者中就有1人死亡。

因此，如何降低手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率不僅是外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護理人員三方面的工作核心，也是醫(yī)院管理者和社會所關(guān)注的焦點。對于如何改善一些危重病人重大手術(shù)的手術(shù)后轉(zhuǎn)歸，專業(yè)的訓練、規(guī)范的醫(yī)療行為和學科之間的溝通恐怕是最為重要的手段。而對于多數(shù)常規(guī)手術(shù)，簡單有效的圍術(shù)期安全管理手段應該起著更為高效的作用。

2 世界衛(wèi)生組織發(fā)起“安全手術(shù)確保病人安全”活動

正是基于上述挑戰(zhàn)，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）在2008年6月25日發(fā)起了主題為“安全手術(shù)確保病人安全”的第二屆全球病人安全挑戰(zhàn)活動?；顒犹岢隽送饪剖中g(shù)安全的10個基本目標[3]。

（1）確保正確的病人、正確的部位、正確的手術(shù)。

（2）使用已知的合適方法，既要讓病人處于無痛狀態(tài)，又要防止麻醉所引起的傷害。

（3）知曉并有效地準備，應對可能出現(xiàn)的威脅生命的氣道問題或呼吸功能的喪失。

（4）知曉并有效地準備，應對手術(shù)期間可能出現(xiàn)的大量失血。

（5）事先了解病人用藥史，避免術(shù)中誘發(fā)藥物過敏或藥物不良反應。

（6）采用已知可行的方法，減少手術(shù)部位感染的風險。

（7）避免在手術(shù)切口內(nèi)遺留任何器械或紗布。

（8）妥善保存并準確識別所有取之于病人的手術(shù)標本。

（9）有效溝通和交流與手術(shù)安全相關(guān)的所有重要信息。

（10）建立例行制度和程序，監(jiān)測手術(shù)的質(zhì)量、數(shù)量和結(jié)果。

由上可知，這些目標非?；?，而且與外科手術(shù)麻醉直接相關(guān)，多為在手術(shù)室里需要規(guī)范的醫(yī)療行為。正如安全挑戰(zhàn)活動的主任，Atul Gawande醫(yī)生所說，推廣“安全手術(shù)確保病人安全”活動，其目的是要通過提高公眾期待標準，構(gòu)筑起確保手術(shù)安全的最后一道防線。

WHO根據(jù)已有的安全條例和循證醫(yī)學的證據(jù)制定了本次活動的基本安全規(guī)范：預防手術(shù)部位感染、麻醉安全、安全的外科團隊和如何度量外科治療和質(zhì)量控制。為了便于實施，這4部分長達170頁的安全規(guī)范文件被濃縮成簡單的一頁清單：手術(shù)安全核對表，用作提高外科手術(shù)安全和改善外科治療的服務質(zhì)量，這也是本次活動最重要的成績。盡管該項活動最初是著眼于世界上那些不發(fā)達、醫(yī)療資源有限的地區(qū)，但是無論地區(qū)差異，只要進行外科手術(shù)，這些核對原則都適用。

在活動啟動的初期階段，“手術(shù)安全核對表”已經(jīng)在8個WHO成員地區(qū)的手術(shù)室進行了實地測試。測試的區(qū)域包括了因經(jīng)濟和醫(yī)療資源不同而境況各異的手術(shù)環(huán)境，測試的群體包括了8家醫(yī)院的7 000多名手術(shù)病人，測試的結(jié)果已經(jīng)發(fā)表在2009年1月14日的新英格蘭醫(yī)學雜志上[4]。結(jié)果顯示，在實施“手術(shù)安全核對表”以后，病人并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)部位感染發(fā)生率、因手術(shù)不成功所致的二次手術(shù)幾率和死亡率顯著降低。此外，數(shù)據(jù)還顯示，如果在低收入地區(qū)實施“手術(shù)安全核對表”，病人安全將有更顯著的收益。

3 手術(shù)安全核對表

3.1 主要內(nèi)容

WHO“手術(shù)安全核對表”設(shè)計簡潔、適用范圍廣，主要包括三部分內(nèi)容，分別是在麻醉誘導前、外科切皮前和患者離開手術(shù)室前針對手術(shù)病人的安全核對。

第一部分內(nèi)容至少需要手術(shù)室護士和麻醉醫(yī)生一起完成，主要是確認手術(shù)病人身份、手術(shù)部位和名稱。其它需要核對的項目還包括：麻醉機、麻醉藥品，麻醉監(jiān)護儀特別是血氧飽和度監(jiān)測，是否存在過敏史，是否存在困難氣道/誤吸風險，是否存在可能較大量的出血？毫無疑問，這部分核對內(nèi)容的根本目的是確保對正確的病人、在正確的部位、實施正確的手術(shù)，并且在實施麻醉前對病人進行最后一遍安全檢查。

第二部分核對內(nèi)容需要手術(shù)室護士、麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生一起完成，除了確保給患者預防性使用抗生素以外，其主要目的是確保參與手術(shù)的三方面醫(yī)務人員在重大的專業(yè)問題上有良好的溝通。對于大手術(shù)，特別是當外科病人患有復雜的內(nèi)科疾病時，在盡可能地給外科醫(yī)生創(chuàng)造良好手術(shù)條件的同時，如何確保病人的圍術(shù)期安全，不僅取決于主管醫(yī)生的臨床能力，更取決于不同專業(yè)之間良好暢通的溝通，以及如何根據(jù)病人的具體情況來平衡內(nèi)科疾病風險和外科手術(shù)要求之間可能的沖突。因此，本部分核對的根本目的是確保在手術(shù)開始之前對病人手術(shù)相關(guān)的專業(yè)問題進行最后一遍正式的交流。

第三部分核對內(nèi)容也需要手術(shù)室護士、麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生三方面一起完成，主要是確保完成了手術(shù)器械、敷料等的清點并確保手術(shù)標本得到合適的處置，以及患者術(shù)后的注意事項。

由于該手術(shù)安全核對表主要是以打鉤的形式完成，即核對一項、打鉤一項，除去專業(yè)問題的交流可能需要一定的時間，其余問題的核對都非常簡潔。

3.2 公眾關(guān)注

WHO “安全手術(shù)確保病人安全”活動在誕生之初便得到了極高的關(guān)注。

2008年6月份的啟動會不僅匯集了衛(wèi)生部門的各級官員，也匯集了來自外科學、麻醉學及護理學的全球領(lǐng)導。美國國會的Kennedy議員曾經(jīng)接受了為該活動全球啟動會致開幕歡迎詞的邀請，盡管最后他因為自身的健康問題沒能親自參加，他仍然重申了對該活動的鼎力支持。

該活動啟動不久，就得到了全球眾多專業(yè)團體的明確支持，表示支持本屆活動并使用手術(shù)安全核對表，而發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學雜志上的該核對表的測試結(jié)果更是吸引了許多非專業(yè)媒體的注意。在2009年1月，美國紐約時報和華盛頓郵報分別以“核對表降低手術(shù)死亡率”和“手術(shù)核對表降低死亡率”為題，報道了本次全球病人安全挑戰(zhàn)活動和手術(shù)安全核對表使用情況。世界各地的主流媒體也紛紛做出了類似的報道。而國內(nèi)的主流媒體包括：新華網(wǎng)、搜狐網(wǎng)和人民網(wǎng)英文版都對本次活動進行了詳盡的報道。我們官方的專業(yè)機構(gòu)：中國疾病預防控制中心和中華人民共和國衛(wèi)生部也都分別在它們的官方網(wǎng)站上對此作出了報道。此外，國內(nèi)一些專業(yè)的學術(shù)期刊，如“醫(yī)院領(lǐng)導決策參考”和“中國循證醫(yī)學雜志”等也就此問題進行過探討和學術(shù)交流。

作為本次活動的領(lǐng)導之一，Atul Gawande醫(yī)生不僅是Brigham and Women’s醫(yī)院普通外科和內(nèi)分泌外科醫(yī)生，他還是該院外科手術(shù)和公共衛(wèi)生中心的副主任。此外，他還擔任了哈佛大學公共衛(wèi)生學院的副教授。作為曾經(jīng)在克林頓政府時期擔任過國家衛(wèi)生和公共事業(yè)部的高級顧問，Atul Gawande醫(yī)生關(guān)注著公共醫(yī)療和手術(shù)安全；作為紐約時報的特約撰稿人，他還一直致力于專業(yè)問題的科普，以提高民眾對手術(shù)安全的關(guān)注。在“安全手術(shù)確保病人安全”活動啟動不久，在“手術(shù)安全核對表”在全球陸續(xù)應用同時，Atul Gawande醫(yī)生出版了他的科普專著：核對表宣言：如何捍衛(wèi)安全（The Checklist Manifesto: How to Get Things Right）。這本以“手術(shù)安全核對表”為基礎(chǔ)的科普專著激起了民眾極大的閱讀熱情，并在2010年成功入選“紐約時報非虛構(gòu)類小說暢銷榜”之最暢銷書籍。也正是因為Atul Gawande醫(yī)生在提高手術(shù)安全領(lǐng)域的突出貢獻，以及在他領(lǐng)導下產(chǎn)生的“手術(shù)安全核對表”對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重大影響，2010年度《時代》周刊評選出100名影響世界人物，Atul Gawande醫(yī)生在思想家的類別中名列第五。

3.3 國內(nèi)外應用

在該核對表公布以前，醫(yī)療機構(gòu)大都有各自的措施來確保手術(shù)安全，盡管名稱不盡相同，但其目的一致。例如，在美國杜克大學醫(yī)院，手術(shù)室實行的安全檢查表被稱為“Timeout”，其內(nèi)容包括：在手術(shù)開始前核對病人身份、手術(shù)術(shù)式、部位、是否及時給與抗生素和病人皮膚準備情況等，這與WHO所頒布“手術(shù)安全核對表”的多數(shù)內(nèi)容是一致的。而目前，這種由WHO推薦的“手術(shù)安全核對表”幾乎貼在杜克大學醫(yī)院每一個手術(shù)室的墻上。不光在美國，在亞洲、在非洲，越來越多的醫(yī)院開始應用該核對表來構(gòu)建手術(shù)安全的最后一道防線。在眾多使用該核對表的醫(yī)院中，在盡管各家醫(yī)院都根據(jù)自己的實際情況作了一定的調(diào)整，但是核對的三個步驟都在，主要的細節(jié)也都在。

根據(jù)哈佛大學的地理科學信息分析網(wǎng)站資料，截至2012年2月1日，全球總共有5 910家醫(yī)院已經(jīng)注冊或/和積極使用該“手術(shù)安全核對表”[5]。事實上，該核對表的實際使用醫(yī)院數(shù)目應該遠遠超過該數(shù)據(jù)。因為根據(jù)該網(wǎng)站資料，目前北京僅有兩家醫(yī)院登記使用該核對表，這顯然與事實不符。數(shù)據(jù)的出入可能源于國內(nèi)很多醫(yī)院盡管已經(jīng)實施了該手術(shù)安全核對表，但是并沒有被收錄。

在WHO“手術(shù)安全核對表”發(fā)布之初，北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科以其敏銳的視角和對圍術(shù)期安全高度關(guān)注的專業(yè)態(tài)度，率先將其翻譯成中文并全文刊登在中國麻醉醫(yī)師協(xié)會的官方出版物“新聞通訊”（2008-12期）上。而與此同時，在麻醉科黃宇光主任倡導下，在醫(yī)院醫(yī)務處支持下，該核對表得以在北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室試運行，這揭開了外科病人圍術(shù)期安全管理在中國的新紀元。剛開始實施時，部分工作人員帶有抵觸情緒，覺得多此一舉。麻醉科手術(shù)室成員不抱怨，不放棄，仍然認真堅持執(zhí)行，并耐心地用WHO數(shù)據(jù)做解釋工作。經(jīng)過不懈努力，醫(yī)護人員逐漸認識到“手術(shù)安全核對表”的三方核對就像術(shù)畢清點器械和紗布一樣重要。隨著核對制度在北京協(xié)和醫(yī)院進入良性軌道，這種手術(shù)安全的最后一道防線逐漸得到國內(nèi)公眾的關(guān)注。早在2009年初，健康報就以“構(gòu)筑醫(yī)療風險的“協(xié)和防線””為題目報道了核對制度在北京協(xié)和醫(yī)院的實施情況。隨著眾多媒體的跟進，在協(xié)和實施的這種“手術(shù)安全核對表”也引起了我國衛(wèi)生部的重視。經(jīng)過調(diào)研，衛(wèi)生部在2010年3月17日正式發(fā)布文件，要求在全國推廣實施“手術(shù)安全核查制度”。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司在2010年完成的實施手術(shù)安全核查制度的調(diào)查，從抽樣調(diào)查的全國27個省市自治區(qū)的516家三級醫(yī)院中，除去個別醫(yī)院尚未開展外，其余所調(diào)查醫(yī)院均已開始實施該手術(shù)安全核對制度，實施率為99.4%[6]。

4 麻醉醫(yī)生在手術(shù)病人安全管理中所承擔的責任

確保手術(shù)安全不僅是外科醫(yī)生，也是麻醉醫(yī)生所面臨的任務。如何制定規(guī)范化的標準程序，用最低的費用減少死亡，降低成本，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，一直是關(guān)于手術(shù)安全的一個重要課題，而WHO的“手術(shù)安全核對表”無疑是為此提供了一種重要的選擇。無論是從WHO“安全手術(shù)確保病人安全”的第二屆全球病人安全挑戰(zhàn)活動的10個基本目標，還是從“手術(shù)安全核對表”都可以看出，近一半的項目是與麻醉直接相關(guān)。因此，麻醉醫(yī)生要樹立起在手術(shù)病人安全管理中所承擔的重要責任。

麻醉醫(yī)生已經(jīng)從傳統(tǒng)的僅給病人實施麻醉的醫(yī)生發(fā)展到現(xiàn)今的“圍術(shù)期醫(yī)生”，在積極地向外科病人提供麻醉服務和圍術(shù)期安全管理。由于傳統(tǒng)的職業(yè)定位和專業(yè)特點，手術(shù)醫(yī)生更加側(cè)重于如何實施手術(shù)，而容易忽略病人外科情況以外的其他問題。而圍術(shù)期風險不僅與手術(shù)本身有關(guān)，更多的是與病人是否合并復雜危重的內(nèi)科疾病有關(guān)。這就要求麻醉醫(yī)生不僅要了解病人的外科情況，還要重視病人的內(nèi)科問題。對于復雜危重病人和重大手術(shù)要加強學科之間的溝通，來共同決定是在“正確的時機”為病人實施了“正確的手術(shù)”。這些使得麻醉醫(yī)生不僅僅是病人圍術(shù)期安全管理的參與者，更應該是統(tǒng)觀全局的主導者。

因此，麻醉醫(yī)生應該清醒地認識到，“安全手術(shù)確保病人安全”不僅是挑戰(zhàn)，也是機會。實施“手術(shù)安全核對表”是麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生和手術(shù)室護士三方面人員為手術(shù)病人共同建立的最后一道手術(shù)安全防線。應該認真全面地執(zhí)行這種簡潔高效的手術(shù)病人核對制度，因為只有制度化才能預防或減少錯誤的發(fā)生，只有簡潔有效的制度才有可能得到有效的執(zhí)行。

[1] Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al.An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data[J].The Lancet, 2008, 372: 139-144.

[2] Seiden SC, Barach P.Wrong-Side/Wrong-Site, Wrong-Procedure, and Wrong-Patient Adverse Events: Are They Preventable? [J] Arch Surg,2006, 141: 931-939.

[3] http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/

[4] Haynes AB, Weiser TG, Berry WB, et al.A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population[J].N Engl J Med,2009, 360:491-499.

[5] http://maps.cga.harvard.edu:8080/Hospital/(2012-2-13檢索)

[6] 衛(wèi)生部醫(yī)政司護理處專項調(diào)查小組.全國三級醫(yī)院手術(shù)安全管理調(diào)查結(jié)果匯報[R].北京：醫(yī)院手術(shù)安全管理工作研討議, 2010-12-21.