產(chǎn)科麻醉快速指南

姚尚龍

1 妊娠期生理改變

1.1 心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)

（1）孕婦總循環(huán)血容量增多，妊娠33周時(shí)達(dá)最高峰。血容量增多加重了循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷，對有心臟疾病的產(chǎn)婦，易誘發(fā)心力衰竭、肺充血、急性肺水腫等并發(fā)癥。

（2）血漿容量的增加大于血細(xì)胞的增加，血液呈稀釋性貧血狀態(tài)。

（3）妊娠期大多數(shù)凝血因子、纖維蛋白原明顯增多，表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)。

（4）第一產(chǎn)程時(shí)子宮收縮可使回心血量明顯增加，心排血量可增加20%左右，第二產(chǎn)程時(shí)孕婦屛氣動(dòng)作可使腹內(nèi)壓顯著升高，增加回心血量，加重心臟負(fù)擔(dān)。心排血量在產(chǎn)后最初階段達(dá)峰值，可超出產(chǎn)前值80%～100%。

（5）剖宮產(chǎn)時(shí)，胎兒取出使腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，使回心血量驟減，導(dǎo)致血壓明顯降低；子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟，使心臟負(fù)荷加重。

1.2 呼吸系統(tǒng)

（1）在妊娠期間，孕婦功能余氣量減少15%～20%，使孕婦氧的儲存能力明顯減少。同時(shí)由于孕婦本身代謝增加以及胎兒的緣故，孕婦氧耗比非妊娠婦女增高約20%。儲氧能力的減少和氧耗的增加使孕婦更容易發(fā)生缺氧，因此麻醉時(shí)應(yīng)保障孕婦充足的氧供。

（2）妊娠期間，孕婦呼吸道粘膜的毛細(xì)血管處于充血狀態(tài)，容易出血和水腫。因此，氣道可能比評估的更加困難，全麻氣管插管時(shí)操作容易引起粘膜出血，氣管導(dǎo)管的口徑比非妊娠婦女要小（6.0～7.0 mm），盡量避免經(jīng)鼻吸痰。

1.3 消化系統(tǒng)

孕婦胃排空延遲、胃內(nèi)壓增加以及下段食道括約肌壓力降低增加了返流、誤吸的危險(xiǎn)性。因此，對于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉管理都應(yīng)按飽胃處理。

1.4 神經(jīng)系統(tǒng)

（1）妊娠期間孕婦對吸入麻醉藥的需要量減少，七氟烷和異氟烷的最低肺泡有效濃度分別比正常降低30%～40%。

（2）由于孕婦硬膜外血管怒張，硬膜外阻滯時(shí)對局麻藥的需要量減少。

1.5 其他系統(tǒng)的改變

（1）孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機(jī)體基礎(chǔ)代謝率增加。

（2）孕婦腎上腺皮質(zhì)激素處于功能亢進(jìn)狀態(tài)，血清皮質(zhì)醇濃度增加。

（3）孕期腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)分泌量增加，高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球?yàn)V過率增高，起防止發(fā)生負(fù)鈉平衡及血容量減少的作用。

2 麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響

幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤。而神經(jīng)肌肉阻滯藥（包括去極化和非去極化肌松藥）因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤，因此對胎兒影響不大。

2.1 麻醉性鎮(zhèn)痛藥

2.1.1 哌替啶

（1）用法：肌注50～100 mg或靜脈25～50 mg，有較好的鎮(zhèn)痛效果。

（2）作用高峰：肌注后40～50分鐘或靜注后5～10分鐘。

（3）作用時(shí)間：一般為3～4小時(shí)。

（4）哌替啶對新生兒有一定的抑制作用，可導(dǎo)致新生兒呼吸抑制、Apgar評分以及神經(jīng)行為能力評分降低。用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，應(yīng)在胎兒娩出前1小時(shí)內(nèi)或4小時(shí)以上給藥。

2.1.2 芬太尼

（1）用法：常用劑量為肌注50～100 ug或靜脈25～50 ug。

（2）作用高峰：靜脈注藥后3～5分鐘。

（3）作用時(shí)間：30～60分鐘。

（4）芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程中使用芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納洛酮的使用率明顯升高。

（5）目前最常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。低濃度局麻藥復(fù)合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響。

2.1.3 嗎啡

因?yàn)樘旱暮粑袠袑岱葮O為敏感，因此常規(guī)劑量的嗎啡就會造成胎兒明顯的呼吸抑制，現(xiàn)在嗎啡基本上已被哌替啶、芬太尼等藥取代。

2.1.4 瑞芬太尼

瑞芬太尼在血漿中代謝迅速，半衰期1.3 min，持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)。對產(chǎn)婦可提供良好的鎮(zhèn)痛，同時(shí)對胎兒無明顯副作用。但是，瑞芬太尼在產(chǎn)科中應(yīng)用時(shí)間還短，需要進(jìn)一步的證明。

2.1.5 布托啡諾和納布啡

2 mg布托啡諾或10 mg納布啡對呼吸的抑制作用和10 mg嗎啡的作用相當(dāng)。臨床劑量可引起胎心的改變，和上述阿片類對比，沒有特別的優(yōu)點(diǎn)。

2.1.6 非麻醉性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多

曲馬多主要作用于 受體，鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的十分之一，對呼吸循環(huán)的影響輕微。

曲馬多起效稍慢，但鎮(zhèn)痛時(shí)間長，可維持4～6小時(shí)，適合于分娩鎮(zhèn)痛。分娩時(shí)，100 mg曲馬多靜脈單次應(yīng)用，對母嬰沒有明顯不良影響。注意：對孕婦安全性尚不明確，應(yīng)權(quán)衡利弊慎用。

2.2 鎮(zhèn)靜安定藥

2.2.1 安定

（1）用于分娩過程中鎮(zhèn)靜和抗焦慮

（2）容易通過胎盤，靜脈注射10 mg在30～60秒內(nèi)或肌肉注射10～20 mg在3～5分鐘內(nèi)即可進(jìn)入胎兒。

（3）在新生兒的半衰期較長，可能導(dǎo)致胎兒出生后鎮(zhèn)靜、張力減退、發(fā)紺以及對應(yīng)激反應(yīng)的損害。

2.2.2 咪噠唑侖

（1）可迅速透過胎盤，但透過量少于安定，對胎兒的影響尚不清楚。

（2）無鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用。

（3）有一定的呼吸抑制，對血流動(dòng)力學(xué)也有影響。只用于不適用硫噴妥鈉全麻誘導(dǎo)的病人。

2.2.3 氯丙嗪和異丙嗪

（1）主要用于先兆子癇和子癇病人，以達(dá)到解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。

（2）臨床上多與哌替啶聯(lián)合使用。異丙嗪是產(chǎn)科最常使用的吩噻嗪類藥物。

2.3 全身麻醉藥

2.3.1 硫噴妥鈉

（1）是產(chǎn)科最常應(yīng)用的全麻誘導(dǎo)藥。

（2）全麻時(shí)靜脈注射4～7 mg/kg硫噴妥鈉誘導(dǎo)，對新生兒沒有明顯的影響。大劑量硫噴妥鈉（＞7 mg/kg）可能抑制新生兒呼吸。

2.3.2 氯胺酮

（1）用法：靜脈1～1.5 mg/kg，不超過2 mg/kg。

（2）對于有哮喘和輕度低血容量的孕婦具有優(yōu)勢，高血壓及嚴(yán)重血容量不足的孕婦禁用。

2.3.3 異丙酚

（1）為新型靜脈催眠藥，催眠效能為硫噴妥鈉1.8倍。起效快，維持時(shí)間短，蘇醒迅速。

（2）可透過胎盤，大劑量使用（＞2.5 mg/kg）可抑制新生兒呼吸。

（3）異丙酚用于剖腹產(chǎn)時(shí)，病人蘇醒迅速，并未引起新生兒長時(shí)間抑制，但應(yīng)注意其對產(chǎn)婦血壓的影響。

2.3.4 依托咪酯

（1）靜脈注射0.2～0.3 mg/kg可用于產(chǎn)婦的麻醉誘導(dǎo)，新生兒評分和硫噴妥鈉相似。

（2）可用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的孕婦。

2.4 肌肉松弛劑

（1）臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可安全應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。

（2）琥珀酰膽堿用于全麻誘導(dǎo)時(shí)的劑量為1.0～1.5 mg/kg。

（3）當(dāng)琥珀酰膽堿有禁忌時(shí)，可用羅庫溴銨作快誘導(dǎo)，劑量為0.6～1.2 mg/kg。

2.5 吸入麻醉藥

2.5.1 氧化亞氮

（1）可用于分娩鎮(zhèn)痛和產(chǎn)科麻醉的維持。

（2）可迅速通過胎盤，對母嬰無明顯的不良影響。

（3）可促進(jìn)子宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對母體有利。

（4）使用高濃度的氧化亞氮時(shí)，應(yīng)警惕缺氧的發(fā)生。

（5）麻醉作用較弱，不能單獨(dú)用于麻醉維持，必須復(fù)合其它吸入麻醉藥。

2.5.2 安氟烷、異氟烷和七氟烷

（1）對宮縮的抑制作用：氟烷＞安氟烷＞異氟烷。

（2）產(chǎn)科全麻時(shí)，用50%的氧化亞氮復(fù)合低濃度強(qiáng)效麻醉藥（0.5 MAC 吸入麻醉劑）維持，對子宮收縮影響小，對新生兒沒有明顯的影響。

2.6 局部麻醉藥

2.6.1 利多卡因

（1）多用于剖宮產(chǎn)的麻醉。1.5%～2%的利多卡因用于硬膜外麻醉，對母嬰安全有效。

（2）利多卡因心臟毒性小，對母嬰影響小，是產(chǎn)科麻醉中最常用的局麻藥。

2.6.2 布比卡因

（1）低濃度時(shí)有明顯的運(yùn)動(dòng)－感覺神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)。

（2）常用于產(chǎn)科蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。

（3）分娩鎮(zhèn)痛：0.062 5%～0.125%布比卡因＋1～2 ug/ml的芬太尼。

（4）布比卡因的心臟毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心跳驟停很難復(fù)蘇。產(chǎn)科麻醉禁用0.75%布比卡因。

2.6.3 羅哌卡因

（1）低濃度時(shí)運(yùn)動(dòng)－感覺神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)更明顯。

（2）常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，其用法為0.075%～0.125%羅哌卡因＋1～2 ug/ml的芬太尼，以0.1%羅哌卡因＋1 ug/ml的芬太尼較為常用，其對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的影響比布比卡因更小，對母嬰安全可靠。

（3）羅哌卡因的心臟毒性大于利多卡因，但明顯小于布比卡因，且清除速度更快。因此，羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因。

2.6.4 左旋布比卡因

（1）為布比卡因的S異構(gòu)體（即左旋），臨床藥效與布比卡因相似，但安全性明顯高于布比卡因。

（2）擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)中使用0.5%左旋布比卡因和布比卡因，兩者在感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間、消退時(shí)間、麻醉效力以及肌松方面效果相當(dāng)。

2.6.5 2-氯普魯卡因

（1）是一種酯類局麻藥，其特點(diǎn)為起效迅速，作用時(shí)間短暫。

（2）水解速度快，在體內(nèi)迅速代謝，且不能通過胎盤，可安全地應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。

（3）主要應(yīng)用于急診剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉的誘導(dǎo)。由于其代謝迅速，因此不太適合用于硬膜外麻醉的麻醉維持。氯普魯卡因會導(dǎo)致在其后硬膜外給予的布比卡因、芬太尼或嗎啡作用減弱。

（4）蛛網(wǎng)膜下腔給予2-氯普魯卡因可能會引起蛛網(wǎng)膜炎，應(yīng)該引起注意。

3 剖宮產(chǎn)的麻醉

3.1 麻醉前的評估

（1）病史采集：手術(shù)麻醉史、孕期保健、相關(guān)的產(chǎn)科病史。

（2）體格檢查：氣道、心肺檢查、基礎(chǔ)血壓，若擬行椎管內(nèi)麻醉則需行背部的體格檢查。

（3）術(shù)前檢查：血、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型交叉檢查。

（4）預(yù)防誤吸性窒息和肺炎措施：

① 擇期剖宮產(chǎn)麻醉前嚴(yán)格禁食禁飲至少6小時(shí)。

② 麻醉前口服0.3 M枸櫞酸鈉30 ml、或30 min前靜注或口服H2受體拮抗劑。

③ 避免術(shù)中深度鎮(zhèn)靜。

（5）實(shí)施麻醉前后應(yīng)由專業(yè)人員監(jiān)測胎兒的心率。

（6）對高危產(chǎn)婦，術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和多學(xué)科綜合治療小組成員之間應(yīng)有溝通和交流。

3.2 剖宮產(chǎn)的麻醉注意事項(xiàng)

（1）妊娠期麻醉風(fēng)險(xiǎn)加大，麻醉前應(yīng)對產(chǎn)婦、胎兒作出全面的評估。

（2）麻醉的物質(zhì)和技術(shù)條件必須齊全。麻醉師應(yīng)熟練掌握應(yīng)對各種困難氣道的插管的策略。應(yīng)準(zhǔn)備好面罩、喉罩、聲門上通氣呼吸裝置以及呼吸機(jī)維持氣道通暢，必要時(shí)行手術(shù)切開建立人工氣道。

（3）麻醉技術(shù)的選擇應(yīng)該做到個(gè)體化。對大多數(shù)剖宮產(chǎn)患者而言，椎管內(nèi)麻醉要比全身麻醉安全。在需要術(shù)中搶救復(fù)蘇時(shí)（如子宮破裂，大出血及嚴(yán)重胎盤早剝等），首選全麻。

（4）腰麻時(shí)，應(yīng)選擇鉛筆尖脊髓麻醉針，以降低頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生。

（5）應(yīng)保持子宮左側(cè)臥位直到胎兒取出為止。

（6）麻醉前或麻醉時(shí)適當(dāng)靜脈補(bǔ)液以降低腰麻引起低血壓的發(fā)生率。

（7）麻黃素和去氧腎上腺素為治療椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓的有效藥物。對于無復(fù)雜情況的妊娠，如孕婦無心動(dòng)過緩優(yōu)先選用去氧腎上腺素。

（8）在頑固性出血的病例中，如果無法及時(shí)獲取庫血或患者拒絕輸庫血時(shí)，可考慮收集術(shù)中出血過濾后回輸患者體內(nèi)。可根據(jù)個(gè)別需要決定是否行侵入性血流動(dòng)力學(xué)檢測。

3.3 麻醉方法

3.3.1 硬膜外麻醉

優(yōu)點(diǎn)：麻醉效果良好，麻醉平面和血壓較容易控制，對母嬰安全可靠。

缺點(diǎn)：可切開皮膚所需時(shí)間較長；可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全。

麻醉實(shí)施與管理：

（1）麻醉前常規(guī)開放靜脈通道，給予預(yù)防性輸液。

（2）復(fù)核病人的血小板以及凝血功能情況。（3）穿刺點(diǎn)選擇L1～L2或L2～L3間隙。

（4）硬膜外穿刺成功后置入導(dǎo)管3～5 cm。

（5）操作完成后，產(chǎn)婦采用向左側(cè)傾斜30度體。位，或墊高產(chǎn)婦右髖部，使之左側(cè)傾斜30度，以預(yù)防仰臥位低血壓的發(fā)生。

（6）硬膜外給予試探劑量（1%利多卡因3～5 ml），觀察5 min。

（7）麻醉藥一般選擇1.5%～2%利多卡因或0.5%布比卡因，在緊急剖宮產(chǎn)時(shí)可用3% 2-氯普魯卡因。硬膜外用藥劑量可比非孕婦減少1/3。在局麻藥中添加一定劑量的芬太尼（50～100 ug）能提供更完善的麻醉效果。

（8）麻醉平面應(yīng)達(dá)到T8以上，T6以下。

（9）硬膜外麻醉局麻藥用量較大，應(yīng)警惕局麻藥中毒等不良反應(yīng)。具體預(yù)防措施包括注藥前回抽，給予試探劑量，并選擇較為安全的局麻藥，如利多卡因、2-氯普魯卡因、羅哌卡因、左旋布比卡因等。

3.3.2 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

優(yōu)點(diǎn)：起效迅速、麻醉成功率高。局麻藥用量小，無麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)，通過胎盤進(jìn)入胎兒的藥量少。缺點(diǎn)：麻醉時(shí)間有限；產(chǎn)婦容易出現(xiàn)低血壓。麻醉實(shí)施與管理：

（1）麻醉前，靜脈預(yù)先給予一定量的液體。

（2）準(zhǔn)備好麻黃素、去氧腎上腺素等。

（3）于L2-3或L3-4間隙穿刺。

（4）常用藥物為高比重的布比卡因，一般用0.75%布比卡因10 mg，有效時(shí)間為1.5-2 h。

（5）操作完成后，產(chǎn)婦采用左側(cè)傾斜30度體位，以預(yù)防低血壓的發(fā)生。

3.3.3 聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔阻滯（CSE）

優(yōu)點(diǎn)：

（1）起效迅速，阻滯完善，且能任意延長麻醉時(shí)間，近些年來在產(chǎn)科中的應(yīng)用越來越廣泛；

（2）管內(nèi)針技術(shù)避免了和皮膚的直接接觸，減少了感染的機(jī)會；

（3）筆尖式針芯對硬脊膜的損傷更小、且更容易愈合，明顯減少了腦脊液的外漏，使CSE的頭痛等并發(fā)癥大大降低。

缺點(diǎn)：

（1）由于首先使用了腰麻，因此無法測試硬膜外導(dǎo)管是否進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。

（2）經(jīng)由硬膜外給藥時(shí)局麻藥可能通過硬脊膜上小孔擴(kuò)散進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或置管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，造成全脊髓麻醉。對以上潛在的問題應(yīng)該引起高度重視，以免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

麻醉實(shí)施與管理：

（1）于L2-3或L3-4間隙穿刺。

（2）硬膜外穿刺成功后，用筆尖式針芯穿破硬膜，觀察有腦脊液流出后緩慢注入10 mg左右布比卡因。

（3）拔出針芯后置入硬膜外導(dǎo)管備用，需要時(shí)從硬膜外給藥。

（4）CSE麻醉時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意孕婦的血壓波動(dòng)。麻醉之前一定要開放靜脈通道，預(yù)防性輸液。

（5）操作完成后，產(chǎn)婦采用左側(cè)傾斜30度體位，以預(yù)防低血壓的發(fā)生。

3.3.4 全身麻醉

適應(yīng)證：有椎管內(nèi)麻醉或區(qū)域阻滯麻醉禁忌證、術(shù)中須搶救和確保氣道安全的產(chǎn)婦手術(shù)。

優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速，可立即開始手術(shù)；保證氣道和通氣的最佳控制；減少了血容量不足時(shí)低血壓的發(fā)生。

缺點(diǎn)：困難插管發(fā)生率高；可能發(fā)生返流誤吸；可能發(fā)生新生兒抑制；淺麻醉時(shí)可能有術(shù)中知曉。

麻醉實(shí)施與管理：

（1）檢查氣道，詢問麻醉史、用藥史、過敏史、是否有出凝血紊亂以及禁食情況等。

（2）檢查靜脈通道是否通暢。

（3）飽胃病人誘導(dǎo)前可口服0.3M枸櫞酸鈉30ml防止誤吸肺炎。

（4）監(jiān)測措施包括心電圖、血壓、氧飽和度，有條件應(yīng)作呼氣末二氧化碳監(jiān)測。做好困難氣道插管的準(zhǔn)備。準(zhǔn)備好吸引器、短柄喉鏡，6.0～7.0號氣管導(dǎo)管以及預(yù)防氣管插管失敗的器械。

（5）插管可選擇清醒慢誘導(dǎo)或快速順序誘導(dǎo)。

（6）誘導(dǎo)前吸純氧3～5 min，或深吸氣5～8次。

（7）手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備措施（如消毒、鋪巾）準(zhǔn)備好之后開始麻醉誘導(dǎo)。

（8）采用快速順序誘導(dǎo)：靜脈注射4mg/kg硫噴妥鈉（異丙酚2～2.5 mg/kg）加1 mg/kg琥珀膽堿。如果血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)，也可靜脈注射0.2～0.3 mg/kg依托咪酯或者1～2 mg/kg氯胺酮加1～1.5 mg/kg琥珀膽堿或羅庫溴銨1.0 mg/kg。

（9）一旦病人意識消失，由麻醉助手以3 kg壓力向頸椎椎體壓迫環(huán)狀軟骨直至插管成功，打好密封的氣囊。

（10）當(dāng)確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)后方可開始手術(shù)。麻醉維持可采用50%的氧化亞氮復(fù)合0.5 MAC吸入麻醉劑，也可采用靜吸復(fù)合麻醉維持。

（11）避免過度通氣。

（12）胎兒取出后，立即加深麻醉，可適當(dāng)提高氧化亞氮的濃度，追加咪達(dá)唑侖及阿片類鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮。

（13）手術(shù)結(jié)束時(shí)，可用新斯的明等對非去極化肌松劑的殘留阻滯作用進(jìn)行拮抗，病人清醒后拔管。

3.4 高危妊娠產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理

3.4.1 前置胎盤和胎盤早剝

3.4.1.1 麻醉前準(zhǔn)備

（1）評估術(shù)前循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度。

（2）術(shù)前檢查：除血、尿常規(guī)、生物化學(xué)檢查外，應(yīng)重視血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時(shí)間和凝血酶原激活時(shí)間檢查，并做DIC過篩試驗(yàn)。

（3）警惕DIC和急性腎功能衰竭的發(fā)生，并予以防治。

3.4.1.2 麻醉選擇和管理

麻醉選擇：

（1）如果母體、胎兒情況尚好，可選用椎管內(nèi)阻滯。

（2）凡母體有活動(dòng)性出血，低血容量休克，有明確的凝血功能異常或DIC，首選全身麻醉。

（3）如果胎兒情況較差要求盡快手術(shù)，應(yīng)選擇全身麻醉。

麻醉管理：

（1）全麻誘導(dǎo)注意事項(xiàng)同上。

（2）大出血產(chǎn)婦應(yīng)開放兩條以上靜脈或行深靜脈穿刺置入單腔或雙腔導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓。記錄尿量，預(yù)防急性腎功能衰竭，并做出對應(yīng)處理。

（3）防治DIC：胎盤早剝易誘發(fā)DIC，圍麻醉期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，積極預(yù)防處理。對懷疑有DIC傾向的產(chǎn)婦，在完善相關(guān)檢查的同時(shí)，可預(yù)防性的給予小劑量肝素，并輸入紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿以及冷沉淀等。

3.4.2 妊娠高血壓綜合征的麻醉

妊娠高血壓綜合征分類：（1）妊娠水腫；（2）妊娠高血壓；（3）妊娠蛋白尿；（4）先兆子癇；（5）子癇

重度妊高征（包括先兆子癇和子癇）易并發(fā)心力衰竭、腦出血、胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥，其處理措施是行剖宮產(chǎn)中止妊娠。

3.4.2.1 麻醉選擇：根據(jù)患者相關(guān)臟器受損的情況而定，綜合考慮妊高征的病理生理改變及母嬰安全。

（1）對無凝血異常、無DIC、無休克和昏迷的產(chǎn)婦應(yīng)首選連續(xù)椎管內(nèi)麻醉。

（2）對休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能異常者，禁忌行椎管內(nèi)麻醉，考慮選擇全身麻醉。

3.4.2.2 麻醉管理

（1）術(shù)前針對疾病的嚴(yán)重性、相關(guān)特征以及系統(tǒng)變化進(jìn)行全面評估，完善相關(guān)檢查。

（2）術(shù)前病人可能已采取限制食鹽攝入和液體輸入，且可能行利尿治療，故麻醉前往往存在不同程度脫水、低鈉血癥和低血容量。

（3）病人術(shù)前已采用鎮(zhèn)靜解痙及降壓治療，應(yīng)注意這些藥物的副作用和對麻醉的影響。如果硫酸鎂血藥濃度過高，會產(chǎn)生呼吸抑制甚至心跳停止；利血平可使兒茶酚胺消耗，低血壓時(shí)對升壓藥不敏感等等。

（4 ）有凝血功能異常的病人，禁忌實(shí)行椎管內(nèi)麻醉。

（5）麻醉力求平穩(wěn)，減輕應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)中維持血壓在合理水平，充分供氧，抽搐發(fā)作時(shí)可用鎂劑治療，但應(yīng)監(jiān)測血鎂濃度。

（6）重度先兆子癇或子癇時(shí)，術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后容易發(fā)生心腎功能不全，肺水腫，腦出血，凝血障礙甚至DIC，麻醉醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注病情，及時(shí)進(jìn)行對癥處理。胎兒娩出后準(zhǔn)備搶救。

（7）圍麻醉期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血?dú)夥治觯皶r(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)處理。

3.4.3 羊水栓塞

3.4.3.1 病理生理特點(diǎn)

過敏性休克、急性呼吸循環(huán)衰竭、急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。

3.4.3.2 臨床表現(xiàn)

突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺，迅速進(jìn)入昏迷，休克、DIC。多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等前驅(qū)癥狀。

3.4.3.3 診斷

主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查（包括X線片、DIC全套等），但不能等待檢查結(jié)果再進(jìn)行處理以失去搶救時(shí)機(jī)。

3.4.3.4 搶救措施

（1）抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該給予大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松等。

（2）控制呼吸、充分給氧。

（3）解除肺動(dòng)脈高壓，可給予氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等。

（4）抗休克，包括擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒、適當(dāng)給予血管活性藥物等。

（5）防治DIC，盡早使用小劑量肝素，并在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮冰凍血漿等。

（6）預(yù)防心力衰竭，可用快速洋地黃制劑如西地蘭，同時(shí)適當(dāng)使用利尿劑。

（7）產(chǎn)科及其他支持對癥處理。

4 分娩鎮(zhèn)痛

目前，椎管內(nèi)阻滯是應(yīng)用最為廣泛、最為安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。在分娩鎮(zhèn)痛開始前，應(yīng)該做好處理并發(fā)癥及搶救的準(zhǔn)備：阿片類藥物的并發(fā)癥主要包括瘙癢、惡心及呼吸抑制等：椎管內(nèi)阻滯的并發(fā)癥包括低血壓、全身中毒反應(yīng)及全脊麻等。

4.1 椎管內(nèi)阻滯的時(shí)機(jī)

椎管內(nèi)阻滯的時(shí)機(jī)并不影響剖宮產(chǎn)率，只要產(chǎn)婦有需求，就可以開始進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯。

4.2 椎管內(nèi)阻滯的藥物及其濃度

目前局麻藥多選擇羅哌卡因或布比卡因，濃度在0.062 5 %～0.125%之間，再復(fù)合一定劑量的阿片類藥（如芬太尼1 μg/ml～2 μg/ml，舒芬太尼0.15 μg/ml～1 μg/ml）。羅哌卡因或布比卡因的濃度超過0.125%將會引起明顯的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，增加器械助產(chǎn)率，不建議使用。

4.3 分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施

4.3.1 病人的準(zhǔn)備

（1）建立有效的靜脈通道，適當(dāng)靜脈補(bǔ)液；

（2）復(fù)核病人的血小板以及凝血功能情況；

（3）整個(gè)產(chǎn)程保證有專門的助產(chǎn)士；

（4）心電監(jiān)護(hù)并記錄下基礎(chǔ)生命體征，有條件狀況下持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)；

（5）保持子宮左旋，即使在平臥位也保持子宮左旋。

（第一產(chǎn)程平面需求在T10～L1，第二產(chǎn)程平面需求為S2～S4）

4.3.2 硬膜外阻滯

（1）L2-3或L3-4穿刺進(jìn)針，穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管3～5 cm；

（2）硬膜外給予試探劑量（1%利多卡因3～5 ml），確定成功后接病人自控鎮(zhèn)痛泵；

（3）首劑8～10 ml，維持量5～6 ml/h，追加量4～6 ml，鎖時(shí)15～30 min，可根據(jù)病人情況增減。病人鎮(zhèn)痛不足時(shí)可自己按PCA按扭，根據(jù)自己的需要給藥；

（4）評估病人的疼痛程度，直至達(dá)到效果滿意，如果20 min之后仍不滿意，則應(yīng)該考慮其他因素，例如：產(chǎn)程進(jìn)展程度、硬膜外導(dǎo)管脫落、膀胱充盈、需要更大的藥物劑量。

4.3.3 聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外阻滯

腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）起效快、鎮(zhèn)痛良好而且鎮(zhèn)痛時(shí)間可任意延長。

（1）硬膜外穿刺成功后，用筆尖式針芯穿破硬膜，觀察有腦脊液流出后推入少量麻醉劑（阿片類復(fù)合少量局麻藥）；

（2）拔出針芯后置入硬膜外導(dǎo)管備用，待蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的時(shí)間已過、病人自感疼痛時(shí)，再從硬膜外持續(xù)輸入低濃度的局麻藥鎮(zhèn)痛；

（3）蛛網(wǎng)膜下腔給藥一般為阿片類結(jié)合小劑量的局麻藥。阿片類一般選擇15ug～25 ug芬太尼或8 ug～10 ug舒芬太尼，局麻藥一般用1.5 mg～2.5 mg左旋布比卡因或羅哌卡因。1.25 mg左右的布比卡因是一個(gè)較好的選擇；

（4）搔癢是CSE的最常見的并發(fā)癥，常用的處理措施是靜脈用5～10 mg的地塞米松。

4.4 分娩鎮(zhèn)痛不全及并發(fā)癥的判斷和處理

4.4.1 分娩鎮(zhèn)痛不全的判斷

（1）檢測雙側(cè)的麻醉阻滯平面（感覺和運(yùn)動(dòng)）；

（2）檢查硬膜外導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵之間的連接，確定硬膜外導(dǎo)管的位置，保證鎮(zhèn)痛泵處于工作狀態(tài)；

（3）詢問病人是否使用過追加劑量。

4.4.2 第一產(chǎn)程時(shí)阻滯平面低于T10

（1）給予6～8 ml藥物，15 min內(nèi)檢查麻醉平面：如果平面上升，但仍然低于T10，可以考慮再次給予6～8 ml藥物；

（2）考慮增大藥物的持續(xù)劑量。

4.4.3 兩次推注劑量以后平面仍然低于T10

（1）給予6 ml濃度為0.25%布比卡因，15 min后檢查平面；

（2）將芬太尼50～100 g用鹽水稀釋為6 ml，以替代0.25%布比卡因。

4.4.4 上述處理之后病人仍然感到持續(xù)不適

（1）硬膜外導(dǎo)管是否移位（可以用1%利多卡因試探）；

（2）增大持續(xù)輸注劑量；

（3）考慮重新進(jìn)行硬膜外置管。

4.4.5 第二產(chǎn)程時(shí)骶部阻滯不全

（1）病人行60～90度斜坡臥位，并給予6 ml濃度為0.25%布比卡因；

（2）如果上述措施仍然不能滿足需求，芬太尼100 g用鹽水稀釋為6 ml，硬膜外給藥，注意不能用于胎兒宮內(nèi)窘迫的孕婦。

4.4.6 低血壓

定義為收縮壓低于100 mmHg，或者下降幅度超過病人基礎(chǔ)血壓的20%。

（1）如果母體已經(jīng)左側(cè)臥位，靜脈給予5～15 mg麻黃素（子癇前期及其他高血壓疾病患者慎用）；靜脈去氧腎上腺素40 g。

（2）如果母體血壓正常，但胎心不穩(wěn)定，靜脈給予5 mg麻黃素（子癇前期及其他高血壓疾病患者慎用）；靜脈去氧腎上腺素40 g，母體面罩給予100%純氧，進(jìn)一步加強(qiáng)子宮左旋，測量母體的感覺平面，加快靜脈補(bǔ)液。

4.5 椎管內(nèi)阻滯對子宮收縮的影響

硬膜外給局麻藥（特別是首劑）后子宮收縮力會出現(xiàn)一定程度的下降，其下降的程度和局麻藥的濃度、劑量以及給藥的快慢都有一定關(guān)系。但是椎管內(nèi)阻滯引起的子宮收縮力減弱可以用催產(chǎn)素來糾正。

4.6 椎管內(nèi)阻滯對分娩方式的影響

椎管內(nèi)阻滯不影響分娩的第一、二產(chǎn)程，不影響自然分娩、器械助產(chǎn)率以及剖宮產(chǎn)率，對母嬰無影響，是一項(xiàng)安全有效的分娩鎮(zhèn)痛措施。

4.7 分娩鎮(zhèn)痛的管理

麻醉醫(yī)師在分娩鎮(zhèn)痛的管理中起著非常重要的作用，不僅保障母嬰的安全，還要參與分娩的過程。（1）積極預(yù)防椎管內(nèi)阻滯可能的并發(fā)癥（如低血壓，全身中毒反應(yīng)，全脊麻等），在心理、物質(zhì)和技術(shù)上作好充分的準(zhǔn)備。（2）在保證產(chǎn)婦滿意鎮(zhèn)痛的前提下，使用最低濃度的局麻藥（如羅哌卡因等），盡量減少對分娩輔助肌肉的影響。（3）加強(qiáng)對椎管內(nèi)阻滯后子宮收縮的監(jiān)測，積極使用催產(chǎn)素。催產(chǎn)素的使用能完全預(yù)防椎管內(nèi)阻滯引起的子宮收縮力一過性的降低。（4）積極的產(chǎn)程管理。