圍術期輸血指南

田玉科

圍術期輸血是指在圍術期輸入血液（包括自體血以及異體全血、紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等）。成分輸血是依據(jù)患者病情的實際需要，輸入有關的血液成分；成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點。輔助治療是指為避免或減少失血或輸入異體血所使用的藥物和技術。本指南不具備強制性，亦不作醫(yī)學責任認定和判斷的依據(jù)。

1 術前評估

（1）了解過去有無輸血史，有輸血史者應詢問有無輸血并發(fā)癥；

（2）了解有無先天性或獲得性血液疾病；

（3）了解有無服用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、華法令等；

（4）了解有無活動性出血或急、慢性貧血情況；

（5）一般體格檢查；

（6）了解實驗室檢查結果，包括血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相關檢查、梅毒抗體以及HIV抗體等；

（7）術前重要臟器功能評估；

（8）告知患者及家屬輸血的風險及益處。

2 術前準備

（1）填寫《臨床輸血申請單》，簽定《輸血治療同意書》；

（2）血型鑒定和交叉配血試驗；

（3）停止或調(diào)整抗凝藥物，可預防性給藥改善凝血功能。擇期手術患者可推遲手術直至抗凝藥物的效力消失；

（4）對慢性貧血、腎功能不全或拒絕輸血的患者術前可考慮使用促紅細胞生成素。

（5）血液病患者術前應進行病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸血或成分輸血、補鐵、加強營養(yǎng)等；

（6）如患者選擇自體輸血且條件許可時，可在術前采集自體血；

（7）Rh陰性和其他稀有血型患者術前應備好預估的需要血量。

3 圍術期輸血及輔助治療

3.1 圍術期輸血相關監(jiān)測

（1）失血量監(jiān)測

①定時觀察手術野出血并與手術醫(yī)生保持交流；

②采用標準方法對失血進行量化，如吸引器和紗布計量等。

（2）重要臟器灌注或氧供監(jiān)測

包括血壓、心率、脈搏血氧飽和度、尿量、心電圖、超聲心動圖、連續(xù)無創(chuàng)血紅蛋白監(jiān)測、混合靜脈血氧飽和度、血乳酸和pHi、血紅蛋白、紅細胞壓積（Hct）。

（3）凝血功能監(jiān)測

包括血小板計數(shù)、PT、APTT、INR血小板功能評估、血栓彈力圖（TEG）、纖維蛋白原等。

3.2 輸紅細胞

（1）紅細胞制品：濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、少白紅細胞、冰凍紅細胞。

（2）作用：增強攜氧、運氧能力。

（3）輸入指征：通常血紅蛋白＞100 g/L的患者圍術期不需要輸紅細胞，但在下列情況應考慮輸入：

①血紅蛋白＜70 g/L，尤其在急性失血時；

②術前有癥狀的難治性貧血患者；

③對鐵劑、葉酸和維生素B12治療無效者；

④術前心肺功能不全和代謝率增高的患者；

⑤心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛），心功能Ⅲ～Ⅳ級，應保持血紅蛋白＞100 g/L，以保證足夠的氧輸送；

⑥血紅蛋白在70～100 g/L之間，是否輸入紅細胞取決于：患者心肺功能代償，有無代謝率增高，有無進行性出血

（4）注意事項

①輸血前應先使用晶體或膠體來保持足夠的血管內(nèi)容量和血壓；

②紅細胞制品1U相當于200 ml全血中紅細胞量；

③少白紅細胞用于產(chǎn)生白細胞抗體患者；

④洗滌紅細胞適用于自身免疫性溶血和對血漿蛋白有過敏反應的患者。

3.3 輸血小板

（1）血小板制品：包括手工分離濃縮血小板、機器單采濃縮血小板。

（2）作用：補充血小板，止血。

（3）輸入指征：血小板計數(shù)>100×109/L，不建議輸入血小板。下列情況時可考慮輸入：

1) 術前血小板計數(shù)＜50×109/L。

2) 經(jīng)實驗室檢查證實血小板功能低下且有出血傾向者。

3) 血小板介于50×109/L～100×109/L之間時，是否輸入取決于：

①術中出（滲）血是否不可控制；

②腔隙內(nèi)手術有繼續(xù)出（滲）血可能；

③其他相關因素，如腎功能衰竭、肝功能衰竭等。

（4）使用說明

①手工分離血小板2.4×1010，機器單采血小板含2.5×1011；

②每人份機采濃縮血小板可使成人增加約（7 ~10）×109血小板數(shù)量。

3.4 輸血漿

（1）血漿制品：包括新鮮冰凍血漿、新鮮液體血漿、冰凍血漿。

（2）作用：補充凝血因子。

（3）輸入指征：研究表明北美洲、歐洲的白種人維持30%凝血因子濃度或不穩(wěn)定凝血因子僅需維持5%~20%，就可以達到正常凝血狀況。下列情況可考慮輸入血漿：

①PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血；

②患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）；

③病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；

④緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5~8 ml/kg）。（4）使用說明

①冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子及血漿蛋白；

②每單位血漿可使成人增加約2%~3%的凝血因子；

③應用時需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結果及時調(diào)整劑量；

④不應該將血漿作為容量擴張劑。

3.5 輸冷沉淀

（1）作用：補充纖維蛋白原和（或）Ⅷ因子。

（2）輸入指征：纖維蛋白原濃度>150 mg/dl，一般不輸注冷沉淀，以下情況應考慮輸入：

①存在嚴重傷口滲血且纖維蛋白原濃度<80～100 mg/dl；

②存在嚴重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度；

③兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病患者；

④纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子Ⅷ缺乏癥患者；

⑤纖維蛋白原濃度在100~150 mg/dl之間，應根據(jù)傷口滲血及出血情況決定補充量。

（3）使用說明

①一個單位冷沉淀約含250 mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可恢復到必要的纖維蛋白原濃度；

②嚴重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。

3.6 輸全血

用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。

3.7 大量失血的藥物治療

（1）圍術期排除外科引起的出血后，應考慮使用去氨加壓素或局部止血藥（如纖維蛋白膠或凝血酶凝膠）。

（2）大失血時，若傳統(tǒng)的治療手段均失敗，可考慮使用重組活化Ⅶ因子。

3.8 相關因素的治療

（1）避免圍術期低溫；

（2）及時診斷并有效治療嚴重酸中毒（枸櫞酸中毒，及時補充鈣劑）和嚴重貧血；

（3）維持適當?shù)腍ct。

4 自身輸血

自身輸血可以避免輸注異體血的輸血反應、血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源。

4.1 貯存式自身輸血

術前一定時間采集患者自身的血液進行保存，在手術期間輸用。

（1）適應證

①擇期手術，身體一般情況良好，Hb＞110g/L（Hct＞0.33）；

②術前估計術中出血量超過自身循環(huán)血容量15%且必須輸血；

③稀有血型配血困難的患者；

④對輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的手術患者。

（2）禁忌證

①血紅蛋白＜100 g/L；

②細菌性感染；

③凝血功能異常和造血功能異常；

④冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。

（3）注意事項

①按相應的血液儲存條件，手術前3天完成采集血液（可一次或分多次）；

②每次采血不超過500 ml（或自身血容量的10%），兩次采血間隔不少于3天；

③在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸及重組人紅細胞生成素等輔助治療。

4.2 急性等容性血液稀釋（ANH）

急性等容性血液稀釋一般在麻醉后、手術主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自體血在室溫下保存?zhèn)溆茫瑫r輸入膠體液或一定比例晶體液補充血容量，使手術出血時血液的有形成份丟失減少。待主要出血操作完成后或根據(jù)術中失血及患者情況將自身血回輸給患者。

（1）適應證

①患者身體一般情況良好，血紅蛋白≥110 g/L（紅細胞壓積≥0.33），估計術中失血量大；

②手術中需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。

（2）禁忌證

①血紅蛋白＜100 g/L；

②低蛋白血癥；

③凝血機能障礙；

④不具備監(jiān)護條件；

⑤心肺功能不良患者。

（3）注意事項

①血液稀釋程度，一般使紅細胞壓積不低于25%；

②術中必須密切監(jiān)測患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、紅細胞壓積以及尿量的變化，必要時應監(jiān)測中心靜脈壓。

4.3 回收式自身輸血

血液回收是指用使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術失血及術后引流血液進行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。

（1）回收式自身輸血的適應證

①預計失血量>1 000 ml的各類平診手術（感染、污染、腫瘤手術除外）；

②急診閉合性大出血的患者（血液被污染除外）；

③稀有血型手術患者。

（2）回收式自體輸血的禁忌證

①血液流出血管外超過6小時；

②懷疑流出的血液含有癌細胞；

③懷疑流出的血液被細菌、糞便或羊水等污染；

④鐮刀狀紅細胞病患者；

⑤流出的血液嚴重溶血。

（3）注意事項

①自體血回收率一般可達到40~60%（術野血回收率×機器洗滌回收率）；

②回收時吸引負壓一般不要超過200 mmHg，以減少紅細胞破壞；

③因回收系統(tǒng)中含有抗凝劑，血液回輸過程中應監(jiān)測ACT時間和凝血功能；

④出血量不大時，用血漿代用品維持容量；出血量過大時，可考慮使用血漿或白蛋白；

⑤儲血罐中有凝血塊或懷疑回收血中有瘤細胞時，應加用白細胞濾器。

5 圍術期輸血不良反應

常見的輸血反應和并發(fā)癥包括非溶血性發(fā)熱反應、變態(tài)反應和過敏反應、溶血反應、細菌污染、循環(huán)超負荷、出血傾向、酸堿平衡失調(diào)、輸血相關性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。

5.1 非溶血性發(fā)熱反應

發(fā)熱反應多發(fā)生在輸血后1~2小時內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達39℃~40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1～2小時后緩解。

5.2 變態(tài)反應和過敏反應

（1）變態(tài)反應主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。

（2）過敏反應的特點是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。

5.3 溶血反應

（1）絕大多數(shù)是輸入異型血所致。

（2）典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。

（3）麻醉中的手術患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。

5.4 細菌污染反應

（1）非致病菌污染，可能只引起一些類似發(fā)熱反應的癥狀。

（2）毒性大的致病菌污染，輸入10~20 ml，即可發(fā)生休克。

（3）庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。

5.5 循環(huán)超負荷

（1）原因為心臟代償功能減退的患者，輸血過量或速度太快。

（2）可因循環(huán)超負荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。

（3）臨床表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴重者可致死。

5.6 出血傾向

大量快速輸入庫血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導致創(chuàng)面滲血不止或術后持續(xù)出血等凝血異常。

5.7 電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

（1）庫血保存時間越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過性代謝性酸中毒，若機體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。

（2）血清鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應提高警惕。

（3）輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會使血清鉀降低。

5.8 輸血相關性急性肺損傷

是一種輸血后數(shù)小時出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細胞抗體導致的免疫反應。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)滲液。

5.9 傳染性疾病

輸異體血主要是傳播肝炎和HIV，核酸技術的應用減少了血液傳播疾病的發(fā)生率，但迄今為止，瘧疾、SARS、Chagas病和變異型Creutzfeldt-Jakob癥仍無法監(jiān)測。

5.1 0 免疫功能抑制

輸入異體血可明顯抑制接受者的免疫功能，會影響疾病的轉(zhuǎn)歸。應嚴格遵循輸血適應證，避免不必要的輸血。

6 圍術期輸血不良反應的防治

在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反應的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早期發(fā)現(xiàn)，并且還可能會被漏診，應引起麻醉科醫(yī)生的警惕。輸血前應由兩名醫(yī)護人員嚴格核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型、交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。此外，在輸血過程中應仔細、定時查看是否存在輸血反應的癥狀和體征，包括蕁麻疹、發(fā)熱、心動過速、低血壓、脈搏血氧飽和度下降、氣道峰壓升高、尿量減少、血紅蛋白尿和傷口滲血等。

如發(fā)生輸血不良反應，治療措施包括：

（1）首先應立即停止輸血。核對受血者與供血者姓名和血型。采取供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本，重新化驗血型和交叉配血試驗，以及作細菌涂片和培養(yǎng)；

（2）保持靜脈輸液通路暢通和呼吸道通暢；

（3）抗過敏或抗休克治療；

（4）維持血流動力學穩(wěn)定和電解質(zhì)、酸堿平衡；

（5）保護腎功能：堿化尿液、利尿等；

（6）根據(jù)凝血因子缺乏的情況，補充有關凝血成分，如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物及血小板等；

（7）防治彌散性血管內(nèi)凝血；

（8）必要時行血液透析或換血療法。