吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識（快捷）

薛慶生（執(zhí)筆） 羅艷（執(zhí)筆） 張富軍（執(zhí)筆）

于布為 王國林 田玉科 田鳴 劉進 吳新民 蘇帆 連慶泉 岳云 鄭宏 俞衛(wèi)鋒 郭曲練郭向陽 黃宇光 黃文起 熊利澤 薛張綱

1 吸入麻醉藥和儀器的準(zhǔn)備

1.1 藥物

1.1.1 氧化亞氮（笑氣）有鋼瓶裝和管道供氣兩種形式

（1）鋼瓶裝氧化亞氮的壓力為745 psi（52 kg/cm2），到麻醉機壓力降低至45 psi（約3 kg/cm2）

（2）管道氧化亞氮的壓力為50 psig（約3.5 kg/cm2）

（3）使用氧化亞氮時，吸入氧氣濃度不能低于30%

1.1.2 鹵化烷類吸入麻醉藥使用前儲存在蒸發(fā)器內(nèi)，容量不能超過蒸發(fā)器最大量（最高液面處），也不能過少（低于最大量的25%）。

1.2 氧氣

（1）麻醉機的氧氣氣源可以是鋼瓶氣或管道氣。鋼瓶氣通過減壓表連接到麻醉機，壓力在3～5 kg/cm2。

（2）氣體接頭須是符合口徑安全系統(tǒng)（DISS，管道氣），和軸針安全系統(tǒng)（PISS，鋼瓶氣），避免接錯氣源。

（3）麻醉前應(yīng)檢查是否已正確連接。

1.3 二氧化碳吸收劑

1.3.1 建議使用鈉石灰作為常用的CO2吸收配方。

1.3.2 如果CO2吸收劑有積水，要放出積水。

1.3.3 CO2吸收劑已完全變色必須予以更換。更換后要重新檢查回路系統(tǒng)密封性。

1.3.4 七氟醚經(jīng)鈉石灰降解能夠產(chǎn)生被動物實驗證實具有腎毒性的復(fù)合物A（Compound A）。長時間使用低流量麻醉、干燥的鈉石灰和高濃度七氟醚更容易產(chǎn)生復(fù)合物A。

1.3.5 CO2吸收劑能夠?qū)⑽肼樽硭幗到鉃橛信R床意義濃度的CO，并導(dǎo)致碳氧血紅蛋白蓄積，致使患者缺氧。在相同MAC濃度下CO產(chǎn)生量的從大到小的順序為：地氟醚、安氟醚、異氟醚、氟烷、七氟醚。

1.3.6 避免產(chǎn)生更多復(fù)合物A和CO的措施有：

（1）使用鈣石灰；

（2）手術(shù)結(jié)束后，麻醉機要關(guān)閉，切斷新鮮氣流以防止吸收劑干燥；

（3）更換CO2吸收劑后可加入少量清水；

（4）避免CO2吸收劑溫度過高。

1.4 檢測麻醉機

1.4.1 開啟麻醉機前應(yīng)檢查氧氣、氧化亞氮和空氣的連接是否正確。

1.4.2 檢查并更換CO2吸收劑。

1.4.3 檢查蒸發(fā)器內(nèi)吸入麻醉藥容量。

1.4.4 安裝螺紋管、人工鼻和面罩。

1.4.5 檢查麻醉機，進行回路系統(tǒng)泄漏試驗：

關(guān)閉全部氣流和APL閥，堵住Y接頭，快速充氧至回路內(nèi)壓力達 30 cmH2O左右，打開新鮮氣體并調(diào)節(jié)其流量< 500 ml/min，壓力維持30 cmH2O至少10 s。如新鮮氣體流量>1 000 ml/min壓力仍不能維持，表示麻醉機回路系統(tǒng)有較嚴(yán)重的泄漏，應(yīng)再次檢查各活瓣、蒸發(fā)器、回路及CO2吸收劑罐等，查找泄漏來源。

1.4.6 檢查快速充氣閥和單向活瓣的工作狀態(tài)。

1.5 檢測呼吸機

1.5.1 檢查是否存在呼吸機回路的脫落、泄漏或堵塞，連接模擬肺，檢查呼吸機的工作狀態(tài)。

1.5.2 根據(jù)患者病情和臨床實際選擇合適的呼吸模式。

1.5.3 采用下降型（掛式）風(fēng)箱的麻醉機在呼吸管路脫開、泄漏時不能及時反映，需要重視。

1.6 檢測廢氣清除系統(tǒng)

1.6.1 推薦的手術(shù)室內(nèi)吸入麻醉氣體濃度不應(yīng)超過以下標(biāo)準(zhǔn)：氧化亞氮<25 ppm，氟類吸入麻醉藥<2 ppm。

1.6.2 必須建立麻醉機廢氣收集排放系統(tǒng)。麻醉期間如出現(xiàn)回路內(nèi)壓力增高，要排除廢氣清除管道阻塞的可能。

2 吸入麻醉實施

2.1 吸入麻醉誘導(dǎo)

2.1.1 準(zhǔn)備

（1）開啟麻醉機，檢查通過并處于備用狀態(tài)，檢查廢氣吸收排除系統(tǒng)無異常。

（2）備好吸引設(shè)備。

（3）建立基本生命體征監(jiān)測（血壓、心率、指脈氧飽和度）。

（4）開放外周靜脈（小兒、不合作者或外周靜脈開放困難者可以先行吸入麻醉，患者意識消失后再開放靜脈）。

（5）準(zhǔn)備好面罩、氣管導(dǎo)管、喉罩或其他控制氣道的設(shè)備及插管器械。

2.1.2 誘導(dǎo)方法（以七氟醚為例）

（1）濃度遞增誘導(dǎo)法

① 麻醉機為手動模式，置APL閥于開放位，調(diào)節(jié)吸入氧濃度，氧流量6～8 L/min，選擇合適的面罩給患者吸氧（患者意識存在時不能用力提下頦，避免刺激），囑其平靜呼吸。

② 打開蒸發(fā)器，起始刻度為0.5%，患者每呼吸3次后增加吸入濃度0.5%，直至達到需要的鎮(zhèn)靜或麻醉深度（如外周靜脈穿刺或氣管插管）。在患者意識消失后注意保持呼吸道通暢，適度輔助呼吸（吸氣壓力<20 cmH2O，避免過度通氣）。

③ 吸入誘導(dǎo)期間可以聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜藥、靜脈麻醉藥、阿片類藥或肌松藥（需注意這些藥物與吸入麻醉藥的藥效協(xié)同作用）。

④ 此法適合于效能強的吸入麻醉藥（如氟烷），以及外周靜脈開放困難，靜脈麻醉誘導(dǎo)可能造成循環(huán)劇烈波動和預(yù)測為氣管插管困難的成年患者。

⑤ 此法誘導(dǎo)時間長，在麻醉深度不足時刺激患者會導(dǎo)致嗆咳、掙扎、喉痙攣和氣道梗阻等不良反應(yīng)。目前此法已較少用于七氟醚的誘導(dǎo)。

（2）潮氣量法

① 方法基本同濃度遞增誘導(dǎo)法，但七氟醚蒸發(fā)器起始刻度為8%?；颊呒瓤善届o呼吸，也可深呼吸，意識消失后改為輔助呼吸。

② 當(dāng)達到足夠的麻醉深度時可調(diào)節(jié)吸入濃度，避免體內(nèi)吸入麻醉藥物濃度過高導(dǎo)致的循環(huán)抑制。

③ 麻醉誘導(dǎo)開始前如果做回路預(yù)充，則可加快吸入誘導(dǎo)的速度。

④ 潮氣量法誘導(dǎo)速度快，誘導(dǎo)過程平穩(wěn)，較少發(fā)生嗆咳、屏氣和喉痙攣等不良反應(yīng)。是吸入誘導(dǎo)最常用的方法。

（3）肺活量法（高濃度快誘導(dǎo)法）：

① 預(yù)先作呼吸回路的填充，使回路內(nèi)氣體達到設(shè)定的吸入麻醉藥物濃度。

② 患者（通常大于6歲）在呼出肺內(nèi)殘余氣體后，做一次肺活量吸入8%的七氟醚（氧流量6 L/min），并且屏氣，患者在20～40秒內(nèi)意識消失。

③ 隨后降低七氟醚濃度至3.5%～4.5%，輔助呼吸，在使用阿片類藥和肌松藥后可行氣管插管術(shù)。

④ 肺活量法誘導(dǎo)速度最快，也很平穩(wěn)。缺點是需要患者的合作，不適合效能強的吸入麻醉藥（如氟烷）。

（4）小兒吸入誘導(dǎo)方法

① 小兒誘導(dǎo)期間較成人更容易缺氧，也常出現(xiàn)躁動、喉痙攣和喉水腫等并發(fā)癥。誘導(dǎo)期要求平穩(wěn)、快速，無疼痛等不良刺激。

② 小兒吸入誘導(dǎo)多采用肺活量法和潮氣量法，不能配合的小兒使用后者。

③ 可在小兒吸入誘導(dǎo)意識消失后再開放靜脈。④ 七氟醚很適合用于小兒吸入誘導(dǎo)。

⑤ 預(yù)先呼吸回路填充麻醉氣體能夠加快誘導(dǎo)速度。

⑥ 對于不使用肌松藥的小兒吸入誘導(dǎo)，可以在8%七氟醚吸入4分鐘后直接氣管插管。2.1.3 吸入麻醉誘導(dǎo)注意事項

（1）七氟醚和氟烷可直接吸入，異氟醚和地氟醚需在患者意識消失后再吸入。

（2）由于地氟醚和異氟醚的氣道刺激性高于氟烷以及七氟醚，在淺麻醉時可能誘發(fā)咳嗽、喉痙攣或支氣管痙攣，尤其是吸煙和哮喘患者。

（3）吸入誘導(dǎo)聯(lián)合阿片類藥物可以加快誘導(dǎo)速度，但極易發(fā)生呼吸抑制，應(yīng)及時進行輔助呼吸。

（4）影響誘導(dǎo)時間的因素

① 縮短誘導(dǎo)時間的因素

1）使用血氣分配系數(shù)小，組織溶解度低的藥物

2）提高吸入濃度

3）提高新鮮氣體流量

4） 增加分鐘通氣量

5）復(fù)合使用氧化亞氮（30%～50%）

6）聯(lián)合使用靜脈麻醉藥、阿片類藥或麻醉輔助藥（如右旋美托咪啶等）

7) 心輸出量降低

② 延長誘導(dǎo)時間的因素

1）使用血氣分配系數(shù)高，組織溶解度大的藥物

2）心輸出量增加

3） 每分通氣量降低

4）降低新鮮氣體流量

（5）對于心臟儲備功能差、嚴(yán)重的低血容量、心肌抑制、右向左分流、心輸出量固定的患者，吸入誘導(dǎo)期間需嚴(yán)密監(jiān)測。

（6）誘導(dǎo)期間，應(yīng)該盡量避免氣體逸出，減少環(huán)境污染。

（7）患者意識消失后，需要盡快建立靜脈通道，補充液體。

（8）顱內(nèi)高壓、“飽胃”存在胃食管返流和吸入性肺炎的高?；颊?，以及肌病，惡性高熱或惡性高熱高?；颊呓梦胝T導(dǎo)技術(shù)。

（9）存在右向左分流的心臟疾病患者，吸入誘導(dǎo)時間會相應(yīng)延長。

（10）吸入麻醉誘導(dǎo)期間需要觀察和評價患者的麻醉深度。

2.2 吸入麻醉維持

2.2.1 吸入麻醉維持策略

2.2.1.1 術(shù)中麻醉深度維持在適當(dāng)?shù)乃?，保證手術(shù)刺激時不發(fā)生體動反應(yīng)、無意識存在和血流動力學(xué)穩(wěn)定。有腦電監(jiān)測者，應(yīng)維持適宜的麻醉深度（BIS在40～60之間，Narcotrend指數(shù)在D1～E2范圍內(nèi)）。

2.2.1.2 單純吸入維持麻醉時，呼氣末吸入氣體濃度一般維持在1.3 MAC以上。

2.2.1.3 吸入麻醉藥復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥時，一般采用中流量麻醉（2 L/min），麻醉藥物吸入濃度設(shè)定為1.0～1.5 MAC。

2.2.1.4 聯(lián)合靜脈麻醉藥物或神經(jīng)阻滯麻醉，呼氣末吸入麻醉藥物濃度不能低于0.6 MAC。

2.2.1.5 對于血容量和臟器灌注正常的患者，當(dāng)吸入麻醉開啟后，一般至少需要15 min腦內(nèi)麻醉藥分壓才能夠與肺泡麻醉藥分壓達到平衡，滿足抑制手術(shù)應(yīng)激要求。

2.2.1.6 需要快速加深麻醉深度時，可以通過提高吸入麻醉藥物濃度和（或）提高新鮮氣流量。減淺麻醉時可以降低蒸發(fā)器開啟濃度和增加新鮮氣流量。

2.2.1.7 手術(shù)中聯(lián)合使用肌松藥和阿片類藥物，能夠保證吸入麻醉平穩(wěn)，避免單一藥物使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

（1）低濃度吸入麻醉藥聯(lián)合小劑量阿片類藥物滴定能夠保留患者自主呼吸，保證患者循環(huán)穩(wěn)定，無體動。

（2）氧化亞氮-阿片-肌松技術(shù)：吸入65%～70%的氧化亞氮，同時靜注阿片類藥能夠控制手術(shù)刺激導(dǎo)致的血壓心率變化。如合并使用肌松藥控制呼吸，則應(yīng)至少吸入0.6 MAC的麻醉藥，以保證無術(shù)中知曉。

2.2.1.8 靜脈吸入聯(lián)合技術(shù)：同時使用靜脈吸入麻醉藥物，需要相應(yīng)降低各自劑量，避免麻醉過深。在手術(shù)結(jié)束前停吸入麻醉藥，改為全靜脈麻醉維持。

2.2.1.9 半緊閉（semi-closed）回路麻醉時，通常將：

（1） >5 L/min的新鮮氣流量稱為大流量麻醉；

（2） 3～5 L/min者稱為高流量麻醉；

（3） 1～3 L/min稱為中流量麻醉；

（4）低于1 L/min者為低流量麻醉；

（5）新鮮氣流量為0.5 L/min者為最低流量麻醉；緊閉回路麻醉時，新鮮氣體流量和麻醉藥量與機體的攝取量和回路的損耗量之和相等，通常流量介于0.2～0.35 L/min。

① 低流量吸入麻醉

1) 低流量麻醉：新鮮氣體流量為1 L/min（50%O2和50%氧化亞氮）

2) 吸入麻醉的起始階段先予以高流量的新鮮氣體5 L/min，其中O2∶氧化亞氮為2:3（L/min）。10～15 min后將新鮮氣流量降低至1 L/min（其中O2∶氧化亞氮為1:1）。

3) 術(shù)中可以根據(jù)肺泡氣麻醉藥濃度及手術(shù)需要調(diào)節(jié)蒸發(fā)器的刻度。

② 緊閉回路吸入麻醉

1) 緊閉回路麻醉是指新鮮氣體流量和麻醉藥量與機體的攝取量和需要量相等，通常流量介于0.2～0.35 L/min

2) 根據(jù)體重kg3/4法則可以計算每分鐘氧耗量（Brody公式），根據(jù)Severinghaus法則計算氧化亞氮的消耗量，根據(jù)Lowe 法則計算揮發(fā)性麻醉藥的消耗量。

3) 在緊閉回路前，必須對患者實施給氧去氮。術(shù)中每隔1~3小時要采用高流量方式通氣5分鐘，以排除氮氣及其它代謝廢氣，保持氧化亞氮和O2濃度的穩(wěn)定。

2.2.2 吸入麻醉維持注意事項

（1）臨床影響吸入麻醉藥MAC的因素如下

① 降低MAC的因素：老年人、低體溫、中樞低滲、妊娠、合并使用靜脈麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥物、α2激動劑及其他降低中樞兒茶酚胺的藥物等。

②增加MAC的因素：年齡降低、體溫升高、使中樞兒茶酚胺增加的藥物（如右旋苯丙胺、可卡因等）、腦脊液Na+濃度增加和長期飲酒等。

（2）老年患者、肥胖病員和長時間的手術(shù)，建議使用地氟醚或七氟醚維持麻醉，術(shù)后蘇醒較快。

（3）地氟醚麻醉期間，吸入濃度不宜快速增減，以避免交感興奮。

（4）對于顱腦順應(yīng)性降低的患者使用吸入麻醉時需要嚴(yán)密觀察。

（5）氧化亞氮不能用于以下情況：

①氣胸、空氣栓塞，腸梗阻、顱腔積氣患者，以及中耳、玻璃體或眼科手術(shù)。

②維生素B12缺陷患兒和胎兒等。

（6）吸入麻醉藥能夠降低氣道阻力。高濃度吸入麻醉藥可抑制低氧性肺血管收縮反應(yīng)（HPV），臨床上需要保留HPV的患者應(yīng)避免吸入氧化亞氮，也應(yīng)避免呼氣末揮發(fā)性麻醉藥的濃度超過1 MAC。

（7）氟烷會增加心肌對于腎上腺素的敏感性，產(chǎn)生室性期前收縮，該效應(yīng)在兒童中有所減弱。

（8）新生兒和嬰幼兒需要較高濃度的吸入麻醉藥，但是早產(chǎn)兒需要的吸入濃度相對較低。

（9）吸入麻醉藥能夠濃度依賴性的降低軀體誘發(fā)電位的幅度和延長潛伏期。

（10）在胎兒剖出前，推薦產(chǎn)婦吸入麻醉維持宜采用2/3 MAC揮發(fā)性麻醉藥和50%氧化亞氮，以及氧氣。

（11）低于1MAC的揮發(fā)性麻醉藥不會增加子宮出血，高濃度的揮發(fā)性麻醉藥可增加子宮出血。

（12）產(chǎn)婦的胎兒宮內(nèi)手術(shù)使用七氟醚麻醉維持，可以松弛子宮，減輕子宮收縮導(dǎo)致的胎兒缺氧。

（13）開展低流量吸入麻醉和緊閉回路吸入麻醉時，麻醉機的密閉性和安全性要求高。避免缺氧和有毒氣體聚積。

2.3 吸入麻醉的恢復(fù)

2.3.1 吸入麻醉的蘇醒速度的快慢取決于組織/血分配系數(shù)、血/氣分配系數(shù)、心排血量、腦血流量、新鮮氣體流量、肺泡通氣量及吸入麻醉維持時間。

2.3.2 濃度遞減洗出法：手術(shù)結(jié)束前30分鐘，靜脈給予芬太尼50～100 μg（或者舒芬太尼5～10 μg），降低吸入麻醉藥濃度（維持在0.5 MAC左右）。手術(shù)結(jié)束時，停止吸入麻醉藥，同時增加新鮮氣流量（5～10 L/min，需要避免過度通氣產(chǎn)生的呼吸性堿中毒），能夠促進吸入麻醉藥的洗出。此法適合于各種揮發(fā)性麻醉藥的恢復(fù)。

2.3.3 低流量洗出法：手術(shù)結(jié)束前約30分鐘，靜脈給與阿片類藥物后關(guān)閉蒸發(fā)器，同時降低新鮮氣體流量至0.3 ～ 0.5 L/min，直至外科縫皮時方增加新鮮氣體流量至4 L/min加快揮發(fā)性麻醉藥的洗出。此法特別適合高溶解度的藥物。

2.3.4 較長時間吸入高溶解度揮發(fā)性麻醉藥（如氟烷、安氟醚和異氟醚）時，應(yīng)避免手術(shù)結(jié)束時突然停藥，加大新鮮氣體流量沖洗回路，這樣有可能造成患者蘇醒延遲或蘇醒期躁動。

2.3.5 對于使用氧化亞氮的患者，可以在手術(shù)結(jié)束時停止吸入，改吸高濃度氧（60% ～80%）數(shù)分鐘直至拔管，避免麻醉恢復(fù)期彌散性缺氧的發(fā)生。

3 吸入麻醉監(jiān)測

（1）使用吸入麻醉者，需監(jiān)測呼吸回路中呼氣端和吸氣端的麻醉氣體濃度及呼氣末CO2濃度監(jiān)測。

（2） 吸入全身麻醉，推薦常規(guī)監(jiān)測麻醉深度（如：BIS、Narcotrend或Entropy）。

（3）必須建立吸入氧氣濃度監(jiān)測，重視低氧報警。

（4）對于長時間低流量麻醉和緊閉回路吸入麻醉者，建議設(shè)立有毒氣體監(jiān)測（如CO等）。

4 吸入麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防和處理

4.1 吸入麻醉后躁動（Emergence agitation，EA）

4.1.1 兒童和青少年患者發(fā)生率為高，氟烷、異氟醚、七氟醚和地氟醚都能夠引起，疼痛可能是促進躁動的一個因素。

4.1.2 吸入麻醉后蘇醒期的躁動與麻醉藥沒有完全從體內(nèi)清除，較低濃度的吸入麻醉藥增強傷害性感受有關(guān)。

4.1.3 學(xué)齡前兒童七氟醚麻醉后80%出現(xiàn)蘇醒期躁動，其具有自限性，一般為10～20 min。

4.1.4 藥物干預(yù)包括阿片類、丙泊酚等，也有用右旋美托咪啶，但可能會導(dǎo)致蘇醒延遲。

4.2 吸入麻醉相關(guān)的術(shù)后惡心嘔吐（Post-operative nausea and vomiting，PONV）

4.2.1 術(shù)后早期（2 h）內(nèi)的PONV與吸入麻醉藥劑量，以及麻醉性鎮(zhèn)痛藥、手術(shù)種類等相關(guān)。

4.2.2 抗惡心嘔吐藥（氟哌利多、昂丹司瓊或托烷司瓊）可以有效防治PONV。

4.2.3 聯(lián)合使用丙泊酚能夠降低吸入麻醉藥物相關(guān)的PONV的發(fā)生率。

4.3 惡性高熱（Malignant Hyperthermia, MH）

使用揮發(fā)性吸入麻醉藥（尤其是氟烷）可能會誘發(fā)惡性高熱。

4.3.1 早期表現(xiàn)

肌肉強直，體溫快速升高（>40℃，每15 min上升1度），呼吸深快，堿石灰迅速變熱，呼氣末CO2顯著升高。晚期：角弓反張，持續(xù)高熱，凝血異常，少尿、血紅蛋白尿等。

4.3.2 生化改變

（1）動脈血氣分析：低氧血癥，PaCO2升高可達100 mmHg，pH下降（<7.00），并迅速轉(zhuǎn)成混合型酸中毒。

（2）血電解質(zhì)檢查呈高血鉀、高磷血癥，血鈣先升高后下降，甚至低于正常水平。

（3）肌酸激酶（CK）異常升高（＞2 000 iu/L），在發(fā)病后12～24小時血內(nèi)達到峰值，主要是CK-BB同功酶增高，而不是CK-MM的增加。同時，乳酸脫氫酶（LDH）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶也升高。

（4）血小板減少，可出現(xiàn)DIC。

（5）患者的肌肉活檢可以確診。

4.3.3 處理方法

（1）立即停用吸入麻醉藥和終止手術(shù)，用純氧進行過度通氣，排出CO2。

（2）應(yīng)用拮抗骨骼肌攣縮的藥物——丹曲林（硝苯呋海因）。劑量為2～2.5 mg/kg，每5～10分鐘重復(fù)一次，總劑量可以達到10 mg/kg。如果臨床需要，仍可以繼續(xù)增大劑量。

（3）積極降溫，若是開腹或開胸手術(shù)，可用冷卻的生理鹽水反復(fù)進行胸腹腔沖洗；更有效的方法是行體外循環(huán)，利用變溫器進行血液降溫。

（4）糾正代謝性酸中毒，可先給以5%碳酸氫鈉溶液2～4 ml/kg，待進一步動脈血氣分析的結(jié)果后做進一步用藥。

（5）補充液體和利尿，尿量保持在2 ml kg-1h-1以上。

（6）應(yīng)用較大劑量的地塞米松或氫化可的松。

（7）加強觀察和監(jiān)測。注意尿量和肌紅蛋白尿的出現(xiàn)可能。

（8）在沒有丹曲林的條件下，有個案報道鈣離子拮抗劑——維拉帕米具有一定的治療價值。但是在其與丹曲林聯(lián)合使用的時候會產(chǎn)生嚴(yán)重的高鉀血癥。

（9）其他支持療法和預(yù)防感染。

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