老工傷醫(yī)療管理的現(xiàn)狀與對策

文/劉一兵

老工傷醫(yī)療管理的現(xiàn)狀與對策

文/劉一兵

老工傷人員納入工傷保險統(tǒng)籌管理后，醫(yī)療費用支出明顯增大，老工傷人員舊傷復發(fā)醫(yī)療服務管理日漸成為工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)的一項重要工作。

一、常德市老工傷醫(yī)療管理現(xiàn)狀

常德市的老工傷由兩部分人員組成：破產(chǎn)改制企業(yè)遺留下來的老工傷和企業(yè)參保前發(fā)生工傷的人員。

1.破產(chǎn)改制企業(yè)老工傷的醫(yī)療管理。這類老工傷人員的門診就醫(yī)采取“三定”（定限額、就醫(yī)次數(shù)；定醫(yī)院；定目錄）的辦法，即：門診用藥實行限額標準管理，一般情況下每月看病不超過兩次，每次開藥不超過4種且藥量不超過半個月；與工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，規(guī)范“老工傷”醫(yī)療服務行為；按工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設(shè)施標準三大目錄進行管理，目錄外藥品及特殊診治項目未經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)批準使用的不予結(jié)算。

此外，為減輕老工傷人員的負擔，門診費用實行掛賬管理。對老工傷人員居住較為集中的社區(qū)，以自愿申請的方式與多家醫(yī)療機構(gòu)簽訂老工傷門診掛賬協(xié)議。門診費用由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)先行掛賬墊付，月底由工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。

至于老工傷的住院管理，則與新工傷住院管理模式相同，按照舊傷復發(fā)住院標準，實行住院審批制度。

2.企業(yè)參保前老工傷的醫(yī)療管理。此類老工傷人員舊傷復發(fā)的門診、住院醫(yī)療服務管理采取與新工傷相同的模式。按服務項目和服務量與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。

二、老工傷醫(yī)療管理的難點分析

常德市老工傷舊傷復發(fā)門診醫(yī)療費用從2007年的146.3萬元增加到2009年的443.7萬元，2010年前11個月增加到660.6萬元，年均增長76.2%。老工傷人員門診就醫(yī)已經(jīng)成為老工傷舊傷復發(fā)醫(yī)療管理的最大難點。而形成這一難點的原因，除了老工傷人員逐年納入后的人數(shù)增加因素外，還包括以下幾個方面：

1.門診“限額”成為老工傷人員的最低“福利”。由于沒有實行門診審批程序，有的老工傷人員無論是否舊傷復發(fā)，每月都到醫(yī)療機構(gòu)按限額標準開藥，出現(xiàn)了“一人工傷，全家吃藥”的不正?，F(xiàn)象。

2.部分老工傷人員對工傷保險基金的非理性期望。企業(yè)參保前的老工傷人員舊傷復發(fā)醫(yī)療費用多實行實報實銷的方式。參保后，部分老工傷人員對工傷保險制度產(chǎn)生更高的期望，甚至有一些人認為“基金的錢，不花白不花”。小傷病大診治、輕病住院、串換藥品、無病取藥、搭車檢治、重復診斷、重復檢查、濫用藥品等違規(guī)現(xiàn)象時有發(fā)生。

3.醫(yī)療機構(gòu)片面追求經(jīng)濟效益。

醫(yī)院在經(jīng)濟效益驅(qū)動下，過度服務、浪費資源甚至亂收費等違規(guī)行為時有發(fā)生。個別診療醫(yī)師更是不對癥下藥，重復高新技術(shù)檢查，開貴重藥方、大處方、人情方，濫用營養(yǎng)滋補藥品，超標準收費，延長住院時間等。而這些違規(guī)行為既為醫(yī)院提高了經(jīng)濟效益，又迎合了部分老工傷人員的“需求”。在2009年工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)檢查中，就曾發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)院在老工傷舊傷復發(fā)醫(yī)療服務過程中采取虛開取藥憑證、將非工傷藥品列入工傷藥品報銷等違規(guī)行為。

4.兩類老工傷人員舊傷復發(fā)醫(yī)療管理模式不一，容易形成攀比。

破產(chǎn)改制企業(yè)老工傷人員認為門診就醫(yī)定額、定次不合理，希望實行其他人員的實報實銷制度。

5.醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管難以到位。工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)專業(yè)人員稀缺，監(jiān)督審核難度大。經(jīng)辦機構(gòu)多缺乏稱職的醫(yī)療專業(yè)人員，缺乏醫(yī)技資料，醫(yī)藥費用的審核工作顯得蒼白無力。

三、對策建議

老工傷舊傷復發(fā)醫(yī)療服務管理必須統(tǒng)一兩類老工傷人員的管理模式，堅持“有傷治傷，有?。殬I(yè)病）治病”的原則。具體來說，包括以下幾個方面：

1.明確協(xié)議規(guī)則，規(guī)范醫(yī)療行為。在工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務協(xié)議中加入老工傷醫(yī)療服務管理的相關(guān)內(nèi)容。明確雙方的責、權(quán)、利，建立處方、病歷等醫(yī)療檔案，財務憑證和醫(yī)藥物價審核的相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為，促使工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提高自身醫(yī)療服務質(zhì)量，加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。

2.建立門診和住院評審制度，嚴格納入管理。老工傷人員舊傷復發(fā)是否符合門診或住院標準，應由工傷保險醫(yī)療鑒定委員會進行評審。經(jīng)評審符合標準的，才能納入醫(yī)療管理。此外，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)應完善舊傷復發(fā)門診、住院治療審批程序。對普通傷情的老工傷人員可以每季度審批一次，由老工傷人員提供醫(yī)院出具的需繼續(xù)治療的診斷證明、治療方案、用藥明細、費用情況等，經(jīng)辦機構(gòu)審批后，方可繼續(xù)治療。而對治療依賴性較強的傷、病情（矽肺、慢性砷中毒、截癱等），則可適當延長審批期限。

3.實行定額結(jié)算，分類管理。

根據(jù)工傷疾病譜結(jié)構(gòu)，工傷醫(yī)療費用結(jié)算可以實行定額和非定額兩種并行的方式。經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院按照協(xié)議約定對常見職業(yè)病、外傷，可按疾病、傷情診斷分類，實行定額管理。將部分病種納入住院定額管理范圍，如矽肺、截癱、四肢長骨骨折、脊柱骨折、椎間盤突出、指趾外傷、燒傷等。協(xié)議約定以外的醫(yī)療費用按非定額方式進行結(jié)算。

此外，還應制定老工傷舊傷復發(fā)出、入院標準，當老工傷人員達到出院條件時，由接診醫(yī)院及時為其辦理出院手續(xù)，因接診醫(yī)院故意拖延出院時間所增加的醫(yī)療費用由醫(yī)院承擔，因老工傷人員拒絕出院所增加的醫(yī)療費用由其個人承擔。

對不需住院或住院后仍有醫(yī)療依賴的門診就醫(yī)者，制定老工傷舊傷復發(fā)門診費用標準。部分傷病種（如肺、砷中毒、腦外傷后遺癥、骨折）采取與醫(yī)院和老工傷人員協(xié)議預估醫(yī)療費包干的方式進行管理。

4.確定診療范圍，嚴格審批程序。老工傷人員的診治，應以明確診斷和獲得最佳的治療效果為原則，對需要作特殊檢查和使用特殊藥品的，須由醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)主治醫(yī)生提出意見，由醫(yī)院工傷保險辦公室審批，報工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。

5.完善轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院程序。（1）建立逐級轉(zhuǎn)診制度。當醫(yī)療機構(gòu)的檢查設(shè)備、技術(shù)水平不能滿足傷情需求時，方可轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)，原則上不允許越級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。（2）嚴格轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。當老工傷人員需要轉(zhuǎn)院或外地就醫(yī)時，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)生提出意見，醫(yī)院工傷保險辦公室審批，報工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。（3）異地安置的老工傷人員舊傷復發(fā)需住院治療的，入院前應向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請，并在安置地選擇一家當?shù)毓ｋU協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)審批同意后方可入院。

6.加強監(jiān)督管理，嚴把審核關(guān)口。醫(yī)院門診應使用工傷專用雙聯(lián)處方，并出具藥物和診療明細，該明細作為老工傷人員報銷醫(yī)療費的材料之一。對住院的老工傷人員實行用藥和診療項目日清單制度，并經(jīng)工傷人員（或陪護人員）簽字認可才予結(jié)算。此外，還應實行嚴格的考評制度。經(jīng)辦機構(gòu)應定期、不定期地對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行抽查考評，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。每年組織相關(guān)單位和專家對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、服務管理等情況進行考核評議，并給予獎懲。

7.加強社會監(jiān)督，嚴格獎懲制度。（1）建立社會監(jiān)督員制度。社會監(jiān)督員可以從人大代表、政協(xié)委員、企業(yè)、工傷人員及工會、新聞媒體等社會各界人士中聘請。同時明確社會監(jiān)督員的主要職責。此外，定期召開社會監(jiān)督員會議，對其提出的問題和建議提出處理意見。（2）設(shè)立投訴電話和舉報箱，接受內(nèi)部和外部人員對醫(yī)療機構(gòu)、工傷人員、經(jīng)辦機構(gòu)三方違反工傷醫(yī)療規(guī)定的檢舉揭發(fā)。經(jīng)查實后，對違規(guī)者除追回已發(fā)生的費用外，視情節(jié)輕重，除給予通報批評外，提請行政主管部門予以處罰，對舉報人予以一定數(shù)額的獎勵。

（作者單位：湖南省常德市工傷保險處）