門(mén)診統(tǒng)籌需方控費(fèi)方式評(píng)析

文/姜日進(jìn)

門(mén)診統(tǒng)籌需方控費(fèi)方式評(píng)析

文/姜日進(jìn)

醫(yī)療保險(xiǎn)管理的核心是對(duì)費(fèi)用支出的控制，以確保有限的基金發(fā)揮最好的效益?？刭M(fèi)分為對(duì)供方（醫(yī)療服務(wù)提供方）的控費(fèi)和對(duì)需方（被保險(xiǎn)方）的控費(fèi)。按國(guó)際慣例，需方控費(fèi)一般包括起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）、分擔(dān)比例和最高支付限額三種基本方式。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初，國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》就明確規(guī)定，要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。這些規(guī)定是在統(tǒng)賬結(jié)合的模式下提出的，主要是針對(duì)住院和大病的控費(fèi)，普通門(mén)診靠個(gè)人賬戶(hù)制度自我控費(fèi)。當(dāng)前正在推進(jìn)的門(mén)診統(tǒng)籌是否需要設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，如何設(shè)置，統(tǒng)籌支付的比例如何確定？這是需要回答的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。本文結(jié)合部分地區(qū)開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌的情況做一些探討。

一、三種需方控費(fèi)方式的基本情況

目前，在已經(jīng)實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌的部分地區(qū)，其起付標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例和最高支付限額三種控費(fèi)方式的設(shè)置情況差異較大。

（一）職工醫(yī)保

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)從總體看仍是板塊式基金管理模式，即統(tǒng)籌基金主要承擔(dān)住院和大病的支出，普通門(mén)診的費(fèi)用主要由個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金負(fù)擔(dān)。但也有一些地區(qū)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度啟動(dòng)伊始就將普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌金支付范圍，近兩年一些地區(qū)在居民醫(yī)保和新農(nóng)合開(kāi)展了門(mén)診統(tǒng)籌，也有一些地區(qū)在職工醫(yī)保中開(kāi)始通過(guò)改造個(gè)人賬戶(hù)建立門(mén)診統(tǒng)籌的探索。這些已開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌地區(qū)的需方控費(fèi)政策主要有以下幾種類(lèi)型：

1.高起付標(biāo)準(zhǔn)。按不同人群（如退休、在職）和醫(yī)院級(jí)別設(shè)置分擔(dān)比例，一般不單獨(dú)設(shè)置門(mén)診最高支付限額。這種形式的典型代表是醫(yī)保制度改革初期原實(shí)行個(gè)人賬戶(hù)“通道式”管理的深圳、廈門(mén)、鎮(zhèn)江等城市。他們通過(guò)提高門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)（個(gè)人賬戶(hù)用完后個(gè)人再負(fù)擔(dān)職平工資的一定比例，一般在5%左右）、降低報(bào)銷(xiāo)比例（一二三級(jí)醫(yī)院的統(tǒng)籌支付比例分別為75%、70%、65%）等辦法保留了統(tǒng)籌金支付門(mén)診費(fèi)用的通道。由于這種辦法門(mén)檻太高，近年都作了調(diào)整，有的市已不再規(guī)定必須用完個(gè)人賬戶(hù)額，也有的降低了起付標(biāo)準(zhǔn)。另外，北京、上海等城市雖規(guī)定基本醫(yī)療統(tǒng)籌金不能支付普通門(mén)診的費(fèi)用，但建立了強(qiáng)制性的補(bǔ)充保險(xiǎn)用來(lái)支付普通門(mén)診，也同樣設(shè)置了較高的起付標(biāo)準(zhǔn)，如上海規(guī)定必須用完個(gè)人賬戶(hù)再負(fù)擔(dān)不低于職平工資2%的門(mén)檻才能進(jìn)入統(tǒng)籌支付；北京對(duì)個(gè)人賬戶(hù)是否使用沒(méi)有限制，門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)退休人員1300元，在職人員1800元，且規(guī)定了門(mén)診的最高限額20000元，但統(tǒng)籌支付比例較高，退休人員為90%，在職人員為80%。還有杭州等城市，起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例比北京略低，但門(mén)診沒(méi)有單獨(dú)的最高支付限額。上述城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，醫(yī)?；鸨容^充裕，其門(mén)診統(tǒng)籌有兩個(gè)共同特點(diǎn)，一是對(duì)參保人門(mén)診不實(shí)行特定定點(diǎn)管理（在所有醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用均可報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例可能不同）；二是除尿毒癥透析治療、惡性腫瘤放化療等重大疾?。ɑ蛑委煼绞剑┍日兆≡杭{入統(tǒng)籌支付外，一般慢性病均納入普通門(mén)診統(tǒng)籌，不再按病種管理，其門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)際上相當(dāng)于按門(mén)診消費(fèi)額確定的大病統(tǒng)籌。

2.起付標(biāo)準(zhǔn)較高。按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別確定支付比例，最高支付限額一般在1200—2000元之間。如南京市起付標(biāo)準(zhǔn)在職人員為1500元、退休人員為1200元，統(tǒng)籌支付比例社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、醫(yī)院50%，最高支付限額在職人員為1500元、退休人員2000元。連云港市設(shè)置辦法與南京市差不多，只是標(biāo)準(zhǔn)和支付比例略低一些。這些城市一般都有門(mén)診大病制度，其普通門(mén)診統(tǒng)籌制度相當(dāng)于對(duì)門(mén)診大病制度的補(bǔ)充，門(mén)診消費(fèi)到一定額度不再受病種限制。

3.起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌支付比例都比較低。最高支付限額在1200—1500元。如呼和浩特市起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，統(tǒng)籌支付比例50%，最高限額1500元；秦皇島市起付標(biāo)準(zhǔn)300—400元，統(tǒng)籌支付比例30%，最高支付限額1200元。這實(shí)際上也是門(mén)診大病制度的一種補(bǔ)充。

4、不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌支付比例稍低，最高支付限額差別較大，門(mén)診實(shí)行定點(diǎn)管理。如廣州市規(guī)定參保職工須自選一家醫(yī)院、一家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門(mén)診定點(diǎn)，在醫(yī)院發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)50%，在社區(qū)報(bào)銷(xiāo)65%，最高支付限額按月設(shè)置，每月統(tǒng)籌支付不超過(guò)300元。青島市正在推行職工門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)，職工只能選擇一家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)，在本人定點(diǎn)社區(qū)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)50%（基本藥物可報(bào)銷(xiāo)60%），最高限額（含個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）1500元。

（二）居民醫(yī)保

目前已有不少城市的居民醫(yī)保建立了門(mén)診統(tǒng)籌制度，需方控費(fèi)辦法五花八門(mén)。概括起來(lái)主要有三種方式：

1.設(shè)置較低的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高限額。如荊州市起付標(biāo)準(zhǔn)50元、支付比例40%、年度限額200元。沈陽(yáng)市起付標(biāo)準(zhǔn)300元、支付比例50%、年度限額300元。葫蘆島市的規(guī)定比較復(fù)雜：支付比例是40%，每次門(mén)診都有起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額，首次起付標(biāo)準(zhǔn)40元，年度內(nèi)二次起每次20元，年度累計(jì)超200元不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)；每次支付限額為200元，年度累計(jì)限額900元。南京市成年居民起付標(biāo)準(zhǔn)300元，最高限額（含個(gè)人負(fù)擔(dān)）800元。

2.起付標(biāo)準(zhǔn)較低，支付比例和最高限額較高。寧波市起付標(biāo)準(zhǔn)100元，三級(jí)醫(yī)院、一二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)的支付比例分別為30%、45%、60%，最高限額為3000元。杭州市起付標(biāo)準(zhǔn)300元，支付比例一二三級(jí)醫(yī)院分別為60%、50%、40%，門(mén)診不單設(shè)最高支付限額。

3.不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，一般來(lái)說(shuō)支付比例和最高限額都比較低。如昆明市支付比例20%、年度限額200元。河南省南陽(yáng)和焦作兩市，支付比例40%左右，年度限額分別為300元、200元。合肥市支付比例40%，單次門(mén)診限額30元，年度限額120元（老年居民為200元）。青島市老年成年居民支付比例40%（基本藥物支付50%），最高限額（含個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）1200元，大學(xué)生支付比例60%，不設(shè)最高支付限額。

（三）城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)保

隨著城市化進(jìn)程的加快，部分城市將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，也有的城市將職工和城鄉(xiāng)居民納入了統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，職工和城鄉(xiāng)居民享受相同的門(mén)診統(tǒng)籌待遇。如珠海市，實(shí)行全民門(mén)診統(tǒng)籌，籌資渠道不同，但標(biāo)準(zhǔn)均為年100元；無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例70%，無(wú)最高限額，但居民須自選一家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)，門(mén)診費(fèi)用按社區(qū)簽約人數(shù)實(shí)行包干管理。成都市也建立了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌制度，無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例30%，年最高限額200元；參保人自選一家社區(qū)定點(diǎn)，門(mén)診費(fèi)用由社區(qū)實(shí)行按人頭包干管理。

二、不同控費(fèi)方式的利弊分析

起付標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例和最高支付限額是醫(yī)療保險(xiǎn)需方控費(fèi)的三種基本形式，同樣適用于門(mén)診統(tǒng)籌。三種形式可以單獨(dú)使用也可聯(lián)合使用，由此可組合成千差萬(wàn)別的若干種方式。本文擬選擇幾種常用的方式進(jìn)行分析。

（一）高起付標(biāo)準(zhǔn)、高支付比例、高支付限額（或無(wú)最高支付限額限制），對(duì)患者放開(kāi)定點(diǎn)，只是不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定了不同的統(tǒng)籌支付比例。該模式的特點(diǎn)是：通過(guò)設(shè)置較高的起付標(biāo)準(zhǔn)將花費(fèi)較少的普通門(mén)診擋在統(tǒng)籌支付之外，可以較好的保障花費(fèi)較多的慢性病患者的治療；以門(mén)診醫(yī)療費(fèi)多少確定是否納入統(tǒng)籌支付，省卻了按病種審批和管理慢性病的麻煩和矛盾，管理簡(jiǎn)便；不限制定點(diǎn)，患者就醫(yī)比較方便。這種方式由于門(mén)檻高，只能算是沒(méi)有病種限制的大病門(mén)診統(tǒng)籌；由于進(jìn)入門(mén)檻后的保障水平較高，又沒(méi)有定點(diǎn)管理和結(jié)算的約束，會(huì)造成基金管理的漏洞和風(fēng)險(xiǎn)。有的城市收購(gòu)藥品的小廣告鋪天蓋地，門(mén)診基金支出以20%以上的幅度遞增，恐與此有關(guān)系。有的城市患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛開(kāi)或倒賣(mài)藥品成風(fēng)，某患者一年門(mén)診開(kāi)了20多萬(wàn)元的藥品，按該患者的治療醫(yī)囑，可使用11年。

（二）高起付標(biāo)準(zhǔn)、低（或中）支付比例、低最高限額，放開(kāi)定點(diǎn)。

此種模式與上一種相比，支付比例和最高限額都較低，保障水平低，但控費(fèi)力度較大，雖放開(kāi)參保人定點(diǎn)，基金管理的風(fēng)險(xiǎn)卻較小。實(shí)行此種方式的城市一般都建立了門(mén)診大病制度，新辦法不過(guò)是門(mén)診大病制度的補(bǔ)充，將未列入門(mén)診大病的疾病，通過(guò)一個(gè)較高的門(mén)檻后納入統(tǒng)籌支付，以減少一些矛盾。

（三）低起付標(biāo)準(zhǔn)（或不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)）、低支付比例、低最高支付限額，放開(kāi)定點(diǎn)或限制在社區(qū)（基層）醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)。其特點(diǎn)是門(mén)檻低，風(fēng)險(xiǎn)也較低。因此種模式保障水平較低，對(duì)醫(yī)保管理的要求也相對(duì)較低，便于啟動(dòng)，各地居民醫(yī)保、新農(nóng)合的門(mén)診統(tǒng)籌一般都采用這種模式。但因其支付比例和限額太低，統(tǒng)籌互濟(jì)力度較弱，對(duì)參保人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引力都不是很大，因此在管理上放開(kāi)定點(diǎn)或限制定點(diǎn)意義也不是很大。

（四）對(duì)參保人不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，支付比例較高，限制選擇一家社區(qū)（基層）醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行按簽約人頭包干或限額管理。此種方式保障水平較高，且對(duì)需方只保留了分擔(dān)比例這一種控費(fèi)方式，對(duì)供方采取了按定點(diǎn)人頭包干，是最有效的控費(fèi)方式。但此種方式需有較充足的醫(yī)?；鹱骰A(chǔ)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需有較強(qiáng)的管理手段和能力（如比較完善的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和較高素質(zhì)的管理隊(duì)伍），還要有比較完善的能夠覆蓋所有社區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。上述三者缺一不可，在條件不具備的情況下強(qiáng)制實(shí)施，結(jié)果只能是南轅北轍。

三、控費(fèi)模式的確定

確定門(mén)診統(tǒng)籌需方控費(fèi)模式首先要弄清不同控費(fèi)方式的作用和特點(diǎn)，需綜合考慮多方面的因素，根據(jù)掌握的相關(guān)數(shù)據(jù)作必要的測(cè)算。確定以后也需在實(shí)踐中不斷進(jìn)行完善。

（一）弄清不同控費(fèi)方式的作用及特點(diǎn)

1.起付標(biāo)準(zhǔn)。即通過(guò)設(shè)置一個(gè)門(mén)檻將部分醫(yī)療費(fèi)擋在統(tǒng)籌支付之外。門(mén)檻越高，控費(fèi)力度越大，高到一定程度，門(mén)診統(tǒng)籌就成為實(shí)際上的大病統(tǒng)籌。筆者認(rèn)為，住院設(shè)置統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)是非常必要的，可以引導(dǎo)患者盡量門(mén)診治療，減少住院，同時(shí)可有效約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院。普通門(mén)診統(tǒng)籌，也應(yīng)設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，但鑒于統(tǒng)籌基金籌資普遍較少，起付標(biāo)準(zhǔn)不宜過(guò)高。

2.分擔(dān)比例。即由被保險(xiǎn)人分擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)，這是最主要的需方控費(fèi)方式。分擔(dān)比例越大，控費(fèi)力度越強(qiáng)，保障水平越低。具體的分擔(dān)比例可以根據(jù)基金保障能力測(cè)算確定。為減少風(fēng)險(xiǎn)，門(mén)診統(tǒng)籌起步時(shí)個(gè)人分擔(dān)比例可略高一些，以后根據(jù)運(yùn)行情況逐步調(diào)整。

3.最高支付限額。即在一定期限內(nèi)門(mén)診統(tǒng)籌能夠支付給參保人的最高額度。其控費(fèi)作用與起付標(biāo)準(zhǔn)互補(bǔ)。最高限額越低控費(fèi)力度越大，反之越小。但最高限額不能太低，太低就會(huì)失去保險(xiǎn)最基本的統(tǒng)籌互濟(jì)功能。如有的地區(qū)居民醫(yī)保和新農(nóng)合規(guī)定每年最高支付限額不超過(guò)30元，這只是一種門(mén)診費(fèi)用的個(gè)人限額包干，稱(chēng)不上門(mén)診統(tǒng)籌。

（二）確定需方控費(fèi)方式需考慮的主要因素

1.經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)?；鸪袚?dān)能力。一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)醫(yī)療消費(fèi)水平也相對(duì)較高，而測(cè)算門(mén)診統(tǒng)籌基金的收支和預(yù)測(cè)參保人對(duì)需方控費(fèi)的心理承受能力，都必須考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平。一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)，醫(yī)?；鸬谋Ｕ夏芰σ蚕鄬?duì)較強(qiáng)，選擇需方控費(fèi)方式可以寬松一些。

2.與現(xiàn)行制度的銜接。如果現(xiàn)在已有按病種管理的門(mén)診大病制度，在確定門(mén)診統(tǒng)籌的需方控費(fèi)方式時(shí)就要考慮與門(mén)診大病制度的銜接或過(guò)渡，以免出現(xiàn)矛盾。如果現(xiàn)行制度對(duì)門(mén)診采取的是設(shè)置了較高門(mén)檻的通道式管理模式，想通過(guò)降低門(mén)檻將大部分普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌支付，必須充分考慮基金的風(fēng)險(xiǎn)；如果想調(diào)整需方控費(fèi)模式，則應(yīng)該考慮福利的“剛性”作用，考慮如何盡量使已有較高保障水平的門(mén)診大病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)不增加、或不過(guò)多增加。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力、實(shí)施管理的信息化水平等，都是確定門(mén)診統(tǒng)籌需方控費(fèi)模式需考慮的因素。特別是不同的門(mén)診統(tǒng)籌控費(fèi)模式將決定參保人門(mén)診醫(yī)療定點(diǎn)的模式，是放開(kāi)定點(diǎn)還是定向定點(diǎn)，還是只允許選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)，這對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的要求差別是很大的。

4.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的現(xiàn)狀。前面說(shuō)過(guò)，依托社區(qū)（基層）醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行門(mén)診統(tǒng)籌是一種比較理想的辦法。但前提是要有比較完善的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需具備一定的服務(wù)能力和管理水平。目前大部分地區(qū)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)比較薄弱，因此在確定門(mén)診統(tǒng)籌政策和需方控費(fèi)模式時(shí)應(yīng)考慮這一因素，把握好推進(jìn)節(jié)奏。

5.醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的結(jié)算辦法和控費(fèi)模式。如果擬采取按項(xiàng)目審核的后付制結(jié)算方式，那么對(duì)供方基本沒(méi)有什么約束，就必須加大對(duì)需方的控費(fèi)力度，否則就會(huì)出現(xiàn)基金風(fēng)險(xiǎn)；如果有條件對(duì)供方實(shí)行總額預(yù)付或總量控制，或按人頭包干的結(jié)算辦法，則可以適當(dāng)放寬對(duì)需方的控費(fèi)，以提高保障水平。

（作者單位：青島市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心）