腹痛6小時(shí) 加重4小時(shí)

鄭德友，馬小蓮

1 病例簡介

患者，男，36歲，因“腹痛6 h，加重4 h”于2008－06－21來我院急診就診?；颊呷朐呵? h無明顯誘因出現(xiàn)上腹部及臍周疼痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，肛門停止排氣、排便，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心悸、呼吸困難，無腰酸、腰痛，無尿頻、尿急、尿痛、血尿。立臥位腹平片提示低位腸梗阻。門診擬“腹痛待查:腸梗阻”收住院。

患者自發(fā)病以來，精神、睡眠、食欲差，小便正常，未排大便，體質(zhì)量無明顯變化。8年前在廣州某軍醫(yī)院行胃大部切除術(shù)，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、肝炎、結(jié)核等病史。個(gè)人史、家族史無特殊。體格檢查:體溫36.5℃，脈搏86次/min，呼吸20次/min，血壓125/81 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，急性痛苦面容，強(qiáng)迫體位，查體合作。皮膚、黏膜無黃染，心肺正常，腹部稍膨隆，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹肌緊張，全腹有壓痛，反跳痛不明顯，肝、脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音 (±)，腸鳴音亢進(jìn)，雙下肢無水腫，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞 (WBC)17.57×109/L，血紅蛋白 (Hb)151 g/L，中性粒細(xì)胞 (N)88.0%，淋巴細(xì)胞 (L)11.7%，C反應(yīng)蛋白 (CRP)15 mg/L，尿常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、腎功能、血糖、電解質(zhì)無明顯異常，血脂、肝功能、抗－HIV、梅毒、乙型及丙型肝炎病毒標(biāo)志物結(jié)果未出。立臥位腹平片可見氣液平面，提示低位腸梗阻;B超提示腹腔積液，肝膽胰脾腎未見異常;心電圖正常。腹腔穿刺抽出淡血性液，常規(guī)涂片檢查提示紅細(xì)胞(RBC)++，WBC++，殘?jiān)?+，淀粉酶533 U/L，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果未出。

2 討論

2.1 診斷及鑒別診斷

徐有才 (住院醫(yī)師) 該病例特點(diǎn)如下:(1)患者男性，上腹部及臍周疼痛6 h，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，肛門停止排氣、排便。(2)8年前在廣州某軍醫(yī)院行胃大部切除術(shù)。 (3)體格檢查:體溫36.5℃，脈搏86次/min，血壓125/81 mm Hg，急性痛苦面容，強(qiáng)迫體位，心肺正常，腹部稍膨隆，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹肌緊張，全腹有壓痛，反跳痛不明顯，肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音 (±)，腸鳴音亢進(jìn)。 (4)實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC 17.57×109/L，Hb 151 g/L，N 88.0%，L 11.7%，CRP 15 mg/L，血淀粉酶、尿淀粉酶、腎功能、血糖、電解質(zhì)、尿常規(guī)均無明顯異常。(5)立臥位腹平片可見氣液平面，提示低位腸梗阻;B超提示腹腔積液，肝膽胰脾腎未見異常;心電圖正常。腹腔穿刺抽出淡血性液。

毛偉東 (主任醫(yī)師) 該患者主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排氣排便，可以作為臨床切入點(diǎn)，下面請鄭德友主治醫(yī)師談?wù)勗摬±脑\斷及鑒別診斷。

鄭德友 (主治醫(yī)師) 總結(jié)以上病史，該病例首先考慮腸梗阻。腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排氣排便是腸梗阻的典型癥狀，但是各類腸梗阻的病情輕重并不一致。早期單純性腸梗阻患者全身情況無明顯變化;絞窄性腸梗阻可出現(xiàn)腸道壞死，穿孔后出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、脫水及休克癥狀。腹部體征:機(jī)械性腸梗阻?？梢娔c型和蠕動(dòng)波，腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對稱，而麻痹性腸梗阻腹脹均勻。單純性腸梗阻腸管膨脹，觸診時(shí)可有輕度壓痛，絞窄性腸梗阻可有固定壓痛和腹膜刺激征，少數(shù)患者可觸及包塊。當(dāng)腹腔有滲液時(shí)，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。機(jī)械性腸梗阻患者的腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音;而麻痹性腸梗阻時(shí)，腸鳴音減弱或消失。立臥位腹平片可見氣液平面，提示存在腸梗阻。本例患者為中年男性，既往有胃大部分切除術(shù)史;有腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排氣排便的典型腸梗阻癥狀;查體:體溫 36.5 ℃，脈搏 86次/min，血壓125/81 mm Hg，急性痛苦面容，強(qiáng)迫體位，腹部稍膨隆，未見明顯腸型及蠕動(dòng)波，腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音 (±)，腸鳴音亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查:立臥位腹平片可見氣液平面，提示低位腸梗阻。腹腔穿刺抽出淡血性液，B超提示腹腔積液。結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查可明確診斷腸梗阻。但仍需與以下疾病相鑒別。

急性胰腺炎:常見病因?yàn)槟懼笆改c液反流，酗酒，暴飲暴食等，診斷要點(diǎn)如下:(1)主要表現(xiàn)為急性發(fā)作的劇烈疼痛，部位以中上腹偏左為主，并向左肩、左腰背部放射，嚴(yán)重時(shí)可向兩側(cè)腰背放射。腹痛常在3～5 d內(nèi)消失，有時(shí)亦可反復(fù)或拖延較長，多數(shù)患者可伴惡心、嘔吐、中度發(fā)熱，嚴(yán)重者可高熱。少數(shù)患者出現(xiàn)黃疸、休克;(2)早期上腹部壓痛和肌緊張，胰腺周圍廣泛壞死，則出現(xiàn)高度腹脹、腹腔積液，腸蠕動(dòng)音消失，全腹廣泛壓痛，腹肌緊張等急性腹膜炎征象; (3)實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿淀粉酶及腹腔積液淀粉酶升高，超聲及CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫大或回聲改變等異常有助于診斷。本例患者目前主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排氣排便，胰腺超聲基本正常，血尿淀粉酶正常，暫可排除本病。

急性出血性腸炎:主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血，嚴(yán)重者可有休克、腸麻痹等中毒癥狀和腸穿孔等并發(fā)癥，查體可有不同程度的腹脹、腹肌緊張及壓痛，嚴(yán)重者有腹膜炎征象，X線腹平片可見小腸積氣及少數(shù)液平面。本例患者肛門停止排氣、排便，無發(fā)熱，腹部稍膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛，移動(dòng)性濁音 (±)，腸鳴音亢進(jìn)。立臥位腹平片可見氣液平面，提示低位腸梗阻，B超提示腹腔積液，目前不支持本病。

梅明榮 (副主任醫(yī)師) 同意鄭德友主治醫(yī)師的分析意見，目前腸梗阻的診斷基本明確，但判斷是單純性腸梗阻還是絞窄性腸梗阻關(guān)系到治療方法的選擇和患者的預(yù)后。如果是機(jī)械性腸梗阻，多需手術(shù)解除;動(dòng)力性腸梗阻則可用保守療法治愈。絞窄性腸梗阻應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，而單純性機(jī)械性腸梗阻可先試行保守治療。有下列典型表現(xiàn)之一者，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻可能:(1)腹痛發(fā)作急驟，呈持續(xù)性劇烈疼痛，陣發(fā)性加重;(2)病情發(fā)展迅速，休克出現(xiàn)早，抗休克治療后改善不明顯;(3)有明顯腹膜刺激征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高; (4)腹脹不對稱，可觸及孤立脹大的腸袢，(5)嘔吐頻繁，出現(xiàn)早，胃腸減壓抽出液，肛門排出物及腹腔穿刺出液呈血性;(6)腹部X線檢查可見孤立擴(kuò)大的腸袢，不隨時(shí)間的推移而改變位置，或腸間隙增寬提示腹腔積液，或“假腫瘤狀”陰影;(7)經(jīng)積極的非手術(shù)治療，癥狀體征無明顯好轉(zhuǎn)。但是多數(shù)單純性腸梗阻變化成絞窄性缺乏上述典型表現(xiàn)，仔細(xì)分析該病例，有以下特點(diǎn):(1)持續(xù)性腹痛劇烈，伴陣發(fā)性加重;(2)腹肌緊張，全腹壓痛，移動(dòng)性濁音 (±)，腹腔穿刺抽出淡血性液;(3)腹部立臥位片可見到氣液平面，提示低位腸梗阻，B超提示腹腔積液。考慮絞窄性腸梗阻，應(yīng)盡早手術(shù)探查。

2.2 第一次手術(shù)治療

毛偉東 (主任醫(yī)師) 同意梅明榮副主任醫(yī)師考慮絞窄性腸梗阻，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查術(shù)。

朱立勇 (進(jìn)修醫(yī)師) 患者入院后約1.5 h在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見原胃大部切除手術(shù)為畢Ⅱ式，橫結(jié)腸后位胃空腸吻合，距回盲部約10 cm處以上回腸，長約80 cm，穿過橫結(jié)腸系膜腔隙，順時(shí)針扭轉(zhuǎn)。扭轉(zhuǎn)的空回腸擴(kuò)張，張力高，呈暗紅色，腹腔內(nèi)見約500 ml淡血性液。腸管減壓抽出約1 000 ml淡血性液，復(fù)位后反復(fù)予以熱0.9%氯化鈉溶液紗布熱敷空回腸，后見回腸顏色逐漸轉(zhuǎn)紅，血管搏動(dòng)，觸之可見腸蠕動(dòng)。術(shù)畢用0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，醫(yī)用幾丁糖防粘連。術(shù)中診斷:腹內(nèi)疝，絞窄性腸梗阻。術(shù)式:腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位+橫結(jié)腸系膜腔隙關(guān)閉術(shù)。術(shù)后予禁食，持續(xù)胃腸減壓;維持水電解質(zhì)、酸堿平衡;全胃腸外營養(yǎng)支持治療;抗感染治療:使用甲硝唑針0.5 g靜脈滴注2次/d，頭孢噻肟 (治菌必妥針)2.0 g靜脈滴注2次/d。

毛偉東 (主任醫(yī)師) 該病例腹內(nèi)疝、絞窄性腸梗阻診斷明確，手術(shù)及時(shí)，避免了腸管壞死。下面請周景慧副主任醫(yī)師談?wù)劯箖?nèi)疝的定義、分類及特點(diǎn)等。

周景慧 (副主任醫(yī)師) 腹內(nèi)疝是指臟器通過正?；虍惓５目椎肋M(jìn)入腹腔另外一腔隙。術(shù)前診斷較困難，幾乎都是在剖腹探查時(shí)才明確診斷。腹內(nèi)疝分先天性和后天性，先天性腹內(nèi)疝是指胚胎發(fā)育過程中腸管或腹膜附著異常等先天性因素導(dǎo)致腹膜、腹膜網(wǎng)膜或腸系膜存在缺損，腸管疝入而形成。后天性腹內(nèi)疝是指由于手術(shù)、外傷、炎癥等導(dǎo)致腹膜或腸系膜的異?？紫?，腸管經(jīng)此孔疝入。腹內(nèi)疝所引起的腸梗阻均為閉袢性腸梗阻，易發(fā)生腸管絞窄性壞死，一旦診斷明確，應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查，解除梗阻，松解粘連，如發(fā)生腸壞死，應(yīng)行腸切除。術(shù)中可根據(jù)以下5個(gè)方面判斷腸管的生機(jī):(1)腸漿膜層的色澤是否正常;(2)腸蠕動(dòng)是否存在;(3)腸管及系膜有無嚴(yán)重淤血及出血點(diǎn);(4)系膜動(dòng)脈及腸緣動(dòng)脈有無搏動(dòng)，系膜靜脈有無血栓;(5)腹腔內(nèi)有無臭味。其中動(dòng)脈搏動(dòng)是重要標(biāo)志。如有可疑，用0.9%氯化鈉溶液紗布熱敷，或用0.5%普魯卡因溶液做腸系膜根部封閉，觀察10～30 min，若無好轉(zhuǎn)，則說明腸管已壞死。若腸管生機(jī)一時(shí)難以確定，特別是腸管過長切除后會(huì)導(dǎo)致短腸綜合征的危險(xiǎn)，可將其回納入腹腔，縫合腹壁，于18～24 h后再次行剖腹探查。本例患者的腸管經(jīng)0.9%氯化鈉溶液紗布熱敷15 min后，顏色逐漸轉(zhuǎn)紅，可見血管搏動(dòng)，可保留腸管，術(shù)后嚴(yán)密觀察。

2.3 第一次術(shù)后效果及保守治療

朱立勇 (進(jìn)修醫(yī)師) 術(shù)后5 d，患者仍腹脹，肛門未排氣，術(shù)后灌腸多次排出咖啡色樣液，胃腸減壓抽出較多黃綠色液。查體:低熱，精神較差，腹稍膨隆，創(chuàng)口愈合佳，腹柔韌感，無明顯壓痛，腸鳴音弱。血常規(guī):WBC 3.68×109/L，Hb 129 g/L，N 68.2%，L 31.5%，CRP 20 mg/L，總蛋白51.2 g/L，清蛋白31.9 g/L，肝腎功能、電解質(zhì)及血?dú)夥治鰺o明顯異常。術(shù)后經(jīng)禁食，持續(xù)有效的胃腸減壓;糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂;全胃腸外營養(yǎng)支持;甲硝唑、治菌必妥抗感染等處理。

毛偉東 (主任醫(yī)師) 患者術(shù)后5 d肛門未排氣，腹脹，胃腸減壓抽出黃綠色液體較多，灌腸排出咖啡色樣液，腹稍膨隆，腹柔韌感，無明顯壓痛，腸鳴音弱。下面請周景慧副主任醫(yī)師對該病例現(xiàn)階段的病情進(jìn)行分析并給予治療意見。

周景慧 (副主任醫(yī)師) 該患者腹內(nèi)疝、絞窄性腸梗阻術(shù)后5 d，腹脹伴肛門無排氣、排便，低熱，血常規(guī)及電解質(zhì)無明顯異常，腹痛不明顯，無壓痛，可排除絞窄性腸梗阻和麻痹性腸梗阻。目前診斷考慮術(shù)后早期炎癥性腸梗阻 (EPII)，EPII是指在腹部術(shù)后早期，由于手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻［1］。多見于手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷嚴(yán)重或已有腹膜炎的病例，與其他腸梗阻有共同之處，即腹痛、腹脹，嘔吐，停止排氣、排便。也有其明顯特殊性，需注意動(dòng)態(tài)觀察，其特點(diǎn)為:(1)發(fā)生在腹部術(shù)后早期，多于術(shù)后1～2周內(nèi)起病［2］，尤其是術(shù)后5～7 d;(2)典型EPII術(shù)后可能有少量排氣甚至排少許干便，但進(jìn)食后很快再次發(fā)生梗阻;(3)一般都有腹脹，肛門停止排氣、排便，而腹痛相對較輕，多無高熱;(4)腹部查體:多數(shù)無腸型或蠕動(dòng)波，觸診時(shí)可有腹壁柔韌感，腸鳴音減弱或消失，無氣過水聲或金屬音;(5)腹部體征雖較重，但生命體征平穩(wěn)，很少發(fā)生絞窄性腸梗阻;(6)全腹CT檢查顯示:腸壁水腫增厚、粘連以及腸腔積液積氣，腸管均勻擴(kuò)張和腹腔內(nèi)滲液。注意復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、生化、腹部CT。

治療意見:(1)禁食，禁水，持續(xù)有效的胃腸減壓，減輕腸管負(fù)擔(dān);(2)完全胃腸外營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低蛋白，改善患者的營養(yǎng)狀況，減輕腹腔內(nèi)滲出及腸壁水腫。(3)給予奧美拉唑以減少膽汁和胃液分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。(4)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素:地塞米松10～15 mg，腸鳴音活躍時(shí)減量。(5)應(yīng)用生長抑素;如奧曲肽0.3～0.5 mg，靜脈維持24 h，待腸功能恢復(fù)后停藥。

朱立勇 (進(jìn)修醫(yī)師) 經(jīng)禁食，胃腸減壓;全胃腸外營養(yǎng)支持，奧美拉唑、奧曲肽、地塞米松等保守治療后 (術(shù)后2周)，患者仍低熱，肛門少量排氣，感腹脹、腹痛，灌腸多次解出暗紅色血性液，胃腸減壓每日抽出1 000～1 500 ml黃綠色液，無惡心、嘔吐。查體:精神差，腹創(chuàng)口愈合佳，腹稍膨隆，堅(jiān)韌，輕壓痛，腸鳴音弱。復(fù)查血常規(guī):WBC 7.6×109/L，Hb 110 g/L，N 72.2%，CRP 15 mg/L，肝腎功能、電解質(zhì)及血?dú)夥治鰺o明顯異常，立位腹平片可見小腸積氣，積液較前加重。全腹CT檢查顯示:腸壁水腫、粘連以及腸腔積液積氣，腸管擴(kuò)張較前加重。患者腹脹無好轉(zhuǎn)，胃腸減壓抽出液體較多，灌腸排出咖啡樣液，腸鳴音弱。

2.4 第2次手術(shù)

梅明榮 (副主任醫(yī)師) 腸梗阻手術(shù)治療指征:(1)腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)非手術(shù)治療無好轉(zhuǎn);(2)有明顯腹膜刺激征，多提示有腸穿孔壞死，經(jīng)積極非手術(shù)治療，全身中毒癥狀不見好轉(zhuǎn)并有休克征兆;(3)多數(shù)大量腸道出血非手術(shù)無法控制者，均應(yīng)積極開腹手術(shù)治療; (4)已發(fā)生絞窄，或有絞窄趨勢，非手術(shù)治療無效。該患者術(shù)后經(jīng)過2周的正規(guī)保守治療，患者仍然腹痛、腹脹，肛門少許排氣，低熱，輕壓痛，輕度膨隆，未見腸型或蠕動(dòng)波，腸鳴音弱，通便灌腸后見暗紅色液體排出;腹平片及腹部增強(qiáng)CT提示腸管積液積氣，部分腸管擴(kuò)張無好轉(zhuǎn)。結(jié)合癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療無好轉(zhuǎn)。具備手術(shù)探查指征，做好術(shù)前準(zhǔn)備，擬行粘連松解術(shù)。

朱立勇 (進(jìn)修醫(yī)師) 再次手術(shù)所見:腹腔淡黃色滲出液約300 ml，腸管輕度水腫，腸管顏色紅潤，與大網(wǎng)膜、腹壁之間以及腸管之間粘連明顯，尤其是回腸段明顯。予以松解腸粘連。在分離一處銳角粘連時(shí)，漿肌層破裂，發(fā)現(xiàn)黏膜層發(fā)黑，長約80 cm，后予以行腸切除端端吻合、腹腔沖洗引流手術(shù)。病理診斷:小腸黏膜缺血壞死。該患者診斷絞窄性腸梗阻;腸黏膜壞死，經(jīng)過再次手術(shù)行腸切除端端吻合、腹腔沖洗引流手術(shù)，術(shù)后第5天進(jìn)食流質(zhì)，無明顯腹痛腹脹，術(shù)后第7天進(jìn)食半流質(zhì)，肛門排氣排便，無黏液血便，未發(fā)生腹瀉等短腸綜合征表現(xiàn)，術(shù)后2周患者痊愈出院。隨訪1年，情況良好。

梅明榮 (副主任醫(yī)師) 該病例第2次手術(shù)的手術(shù)指征主要考慮粘連性腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管顏色紅潤，腸系膜血管搏動(dòng)正常，腸壁水腫粘連明顯，行粘連松解。在粘連松解過程中腸管破裂，發(fā)現(xiàn)腸黏膜壞死，長約80 cm，行腸切除端端吻合。修正診斷:絞窄性腸梗阻;腸黏膜壞死。絞窄性腸梗阻術(shù)后導(dǎo)致單純性腸黏膜壞死非常罕見，以腸梗阻、腸黏膜壞死為關(guān)鍵詞和主題詞分別查找中國期刊全文數(shù)據(jù)庫近10年來的論文，未見有關(guān)報(bào)道。該病例腸黏膜壞死具體病因難以確定，可能與以下有關(guān):(1)第1次手術(shù)中扭轉(zhuǎn)的空回腸擴(kuò)張呈暗紅色，復(fù)位后經(jīng)0.9%氯化鈉溶液紗布熱敷空回腸，后見顏色轉(zhuǎn)紅，血管搏動(dòng)，而腸黏膜有可能已出現(xiàn)壞死，只是術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后多次灌腸排出暗紅色血性液，未引起足夠重視。(2)絞窄性腸梗阻導(dǎo)致腸黏膜缺血，梗阻解除后，腸黏膜血供恢復(fù)導(dǎo)致再灌注損傷。嚴(yán)重腸缺血－再灌注損傷的特征為黏膜損傷，據(jù)資料報(bào)道腸黏膜損傷不僅發(fā)生在腸缺血階段，更主要發(fā)生在恢復(fù)灌注之后，缺血后再灌注損傷因素非常復(fù)雜，如氧自由基、內(nèi)毒素、溶酶體酶等都在灌注時(shí)損傷胃腸組織［3］。造成胃腸道黏膜缺血的特征發(fā)生早，恢復(fù)慢，即使是短暫的缺血，也會(huì)引起表淺黏膜的損傷，但需要數(shù)天或數(shù)周的時(shí)間恢復(fù)。本病絞窄性腸梗阻術(shù)后腸黏膜壞死導(dǎo)致的低熱，肛門少量排氣，腹脹，腹痛，灌腸多次排出暗紅色血性液，胃腸減壓每日抽出1 000～1 500 ml黃綠色液，誤認(rèn)為EPII。

2.5 小結(jié)

毛偉東 (主任醫(yī)師) 絞窄性腸梗阻導(dǎo)致腸黏膜壞死是一種嚴(yán)重且罕見的并發(fā)癥，處理不當(dāng)極易引起醫(yī)療糾紛，嚴(yán)重者會(huì)危及生命。本例患者第1次手術(shù)見空回腸腸管擴(kuò)張呈暗紅色，經(jīng)熱0.9%氯化鈉溶液紗布熱敷后，腸管顏色逐漸轉(zhuǎn)紅，可見系膜血管搏動(dòng)。腸管雖然恢復(fù)了血液循環(huán)，但未考慮到腸黏膜不能耐受缺血，時(shí)間稍長即可發(fā)生壞死脫落的可能，故術(shù)中未行小腸外置造口術(shù)，錯(cuò)過了了解腸黏膜是否異常甚至腸切除的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致患者2次手術(shù)。

教訓(xùn):對發(fā)病時(shí)間較長的患者，懷疑腸黏膜可能壞死者應(yīng)考慮做小腸外置造口，既處置了病變最重的部分，又可直接觀察腸黏膜改變［4］。術(shù)后灌腸多次排出咖啡色樣液，仍忽略腸黏膜缺血可能，誤認(rèn)為術(shù)前腸絞窄時(shí)殘留腸腔的滲出液，故仍按EPII思路處理。該病例的腸黏膜壞死，腹部或全身癥狀不明顯，雖灌腸排出咖啡色樣液，但血紅蛋白下降不明顯，與EPII癥狀體征相似，無明顯特殊性。術(shù)后仍未考慮到腸黏膜缺血壞死可能，腸缺血導(dǎo)致腸黏膜壞死、出血，有時(shí)出血量較多，嚴(yán)重可造成休克，且多在術(shù)后2周左右發(fā)生。2次手術(shù)時(shí)，若不是粘連松解腸管破裂，臨床醫(yī)師仍未發(fā)現(xiàn)腸黏膜壞死。

本病漏診、誤診的主要原因?yàn)?發(fā)病率低，罕見，且臨床表現(xiàn)無特異性;臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，思維不寬闊。通過今天的討論，我們對該病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療都有了全新的認(rèn)識，拓寬了診斷思路，對以后的臨床工作大有幫助。

1 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.6版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:475－479.

2 黎介壽.認(rèn)識術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的特性［J］.中國實(shí)用外科雜志，1998，18(7):387－388.

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