門診處方不合理用藥的分析

何麗君 劉小政 劉小鄖

藥物為人類戰(zhàn)勝疾病、保障身體健康發(fā)揮了積極作用，同時也帶來了藥物拮抗、毒副作用等一系列難解的問題，治病與致病并存。為推進(jìn)臨床合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，加強(qiáng)藥物臨床應(yīng)用的管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范使用藥物。本文就十堰地區(qū)小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方中不合理用藥情況進(jìn)行了分析。

1.不合理用藥的現(xiàn)狀

在對門診處方進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，不合理用藥現(xiàn)象主要有以下幾點(diǎn)。

1.1 重復(fù)用藥 主要表現(xiàn)為作用機(jī)制相同和抗菌譜重疊的用藥。

1.2 制劑、給藥途徑、時間間隔、劑量的選擇與患者的生理病理狀況不符［1］如兒童的肝腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，某些經(jīng)肝、腎代謝的藥物易引起中毒。老年人不同程度存在臟器功能退化、新陳代謝慢、血漿蛋白含量降低等情況。婦女在月經(jīng)、妊娠期間，生殖系統(tǒng)對某些藥物比較敏感。

1.3 誤用、濫用抗生素、抗感染類藥物 此類現(xiàn)象常見，許多抗生素、抗感染藥物能引起肝腎功能或神經(jīng)系統(tǒng)的損害，應(yīng)充分了解患者的病理、生理狀況，避免使用時經(jīng)常會出現(xiàn)肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)的損害等不良反應(yīng)［2］。

1.4 聯(lián)合用藥引起的藥物配伍禁忌 可引起藥物的物理與化學(xué)性質(zhì)的改變，產(chǎn)生毒副作用。

2.不合理用藥分析

2.1 重復(fù)用藥的不合理使用

2.1.1 作用機(jī)制相同的重復(fù)用藥:感冒同時服用維C銀翹片、酚麻美敏片，由于都含有乙酰氨基酚的成分，所以即使按照說明書上的劑量吃，乙酰氨基酚的劑量也會超標(biāo)，易引起不良反應(yīng)。維C銀翹片中含有撲熱息痛，而撲熱息痛合用琥乙紅霉素會對藥物代謝酶有影響，可能使藥物的體內(nèi)代謝特征發(fā)生改變，產(chǎn)生藥物代謝性相互作用，從而影響藥物療效，增加肝臟損傷。麻黃、顛茄、洋金花等興奮心肌的中藥，與洋地黃、地高辛、毒毛K等強(qiáng)心藥配伍，可導(dǎo)致心率加快，增加強(qiáng)心藥對心臟的毒性。麻黃、枳實(shí)有類似腎上腺素樣作用，與腎上腺素同用，可增加后者的毒副作用。異煙肼有興奮中樞的副作用，麻黃、堿也能興奮中樞，兩藥同用可使不良反應(yīng)相加。

2.1.2 抗菌譜重疊的重復(fù)用藥 上呼吸道感染用青霉素聯(lián)合阿莫西林克拉維鉀使用，還有利巴韋林注射液聯(lián)合更昔洛韋注射液等。

2.2 用藥的選擇與生理病理因素

2.2.1 制劑、給藥途徑的選擇不合理 不合理用藥處方點(diǎn)評:硝酸甘油片舌下給藥吸收迅速完全，生物利用度為80%，而口服因肝臟首過效應(yīng)，在肝內(nèi)被有機(jī)硝酸酯還原酶降解，生物利用度僅為8%，血漿蛋白結(jié)合率為60%。舌下給藥(2～3)分鐘起效，5分鐘達(dá)最大效應(yīng)。卡孕栓該藥正確用法為陰道置入，不同腔道，pH環(huán)境不同，卡孕栓專門針對陰道黏膜pH環(huán)境設(shè)計(jì)，從而有效釋放藥物。改變給藥途徑，影響藥物的生物利用度。

2.2.2 生理病理因素影響 喹諾酮類藥物不宜用于18歲以下人群;妊高壓患者禁用硝苯地平控釋片;肝功不良者禁用維生素K1注射液;腎功能不全者禁用10%氯化鉀注射液;高脂血癥者禁用脂肪乳注射液;腎功能不全者禁用精氨酸注射液;低鉀血癥者禁用10%氯化鈉注射液;轉(zhuǎn)氨酶超正常上限3倍者禁用阿托伐他汀鈣片;高氯血癥者禁用氯化鈉注射液;胃腸道出血者禁用多潘立酮片;腎功能不全者禁用注射用七葉皂苷鈉、酚妥拉明注射液、非諾貝特膠囊、注射用N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺等;急性心肌梗死禁用注射用多索茶堿等。

2.3 誤用、濫用抗生素、抗感染類藥物引起的不良反應(yīng)

2.3.1 不良反應(yīng) 抗生素的種類比較多，引起的不良反應(yīng)或者是嚴(yán)重的不良反應(yīng)涉及身體的每一個系統(tǒng)，如慶大霉素長期使用會造成腎臟損害，四環(huán)素大量使用會造成肝臟損害，兒童長期使用還會影響牙齒和骨骼的發(fā)育等等。

2.3.2 耐藥性 環(huán)境中存在的致病菌如果為耐藥菌株，人體感染的都是耐藥菌。細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于我們新藥開發(fā)的速度，結(jié)果是人類將重新面臨很多感染性疾病的威脅。比如結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的傳染病，很多年前結(jié)核桿菌對抗生素很敏感，結(jié)核病控制得非常好，但是，現(xiàn)在耐藥的結(jié)核菌多了，治療起來非常棘手，這不但引起人體死亡率的增加，同時也增加了治療成本，造成嚴(yán)重的社會負(fù)擔(dān)。

2.3.3 二重感染 在我們?nèi)梭w的開放部位，比如皮膚上、腸道、鼻咽部等，存在著許多不同種類的細(xì)菌，在正常情況下，相互制約，處于一個平衡狀態(tài)。人體對這種狀態(tài)是適應(yīng)的，不會發(fā)生疾病，但當(dāng)長期使用某種抗生素后，其中的某類細(xì)菌被殺死，而另外的細(xì)菌在沒有制約的情況下，就會大量繁殖、生長，引起人體的感染，這種感染也叫二重感染［3］。

2.4 聯(lián)合用藥引起的藥物配伍禁忌

2.4.1 VitC與VitB2配伍禁忌 VitC具有還原性，最適pH值為5～6，偏酸性、堿性環(huán)境時易被氧化。VitB2為兩性物質(zhì)，其氧化性大于還原性，還具有生物堿樣作用。當(dāng)VitC與VitB2配伍發(fā)生氧化還原反應(yīng)，改變其理化性質(zhì)。堿性物質(zhì)、微量鐵、銅等離子對VitC的氧化還原反應(yīng)均有催化作用，忌配伍應(yīng)用。

2.4.2 西沙比利與抗抑郁藥配伍禁忌 抗抑郁藥丙米嗪、阿米替林、多慮平等多為三環(huán)結(jié)構(gòu)化合物，該類藥物主要通過阻斷去甲腎上腺素和5-羥色氨的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用。西沙比利與抗抑郁藥同屬于單胺氧化酶抑制劑，均能抑制肝臟細(xì)胞色素氧化酶P450同工酶。西沙比利為全胃腸動力藥，能選擇性作用于胃腸壁5-HT4受體而刺激腸肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿進(jìn)而促進(jìn)胃腸運(yùn)動。因此，兩種藥物合用會增強(qiáng)藥物對肝臟的毒性。

2.4.3 碳酸氫鈉與慶大霉素配伍禁忌 慶大霉素的抗菌作用受pH值的影響，在堿性環(huán)境中抗菌作用增強(qiáng)慶大霉素在pH為8.5時的抗菌效力比pH為5.0時約強(qiáng)100倍。碳酸氫鈉呈堿性，能提高慶大霉素抗菌作用，產(chǎn)生聽覺及腎毒性。慶大霉素的副作用主要為對第八對顱神經(jīng)有毒性，特別對前庭功能毒性大于聽覺毒性。

2.4.4 地高辛與雙克配伍禁忌 地高辛為強(qiáng)心藥，能刺激細(xì)胞膜內(nèi)ATP酶，使鈉離子通過細(xì)胞膜進(jìn)入微粒體釋出鈣離子而產(chǎn)生心肌強(qiáng)力收縮。但劑量較大對心臟能抑制鈉-鉀-ATP酶，使酶的構(gòu)象變化而抑制鈉鉀交換，使細(xì)胞膜內(nèi)鈉離子小量增加而鉀離子減少。心肌細(xì)胞內(nèi)鈉離子增多，鉀或鎂離子降低能增加心肌對地高辛的敏感，雙克的使用可引起血中電解質(zhì)紊亂，如低鎂、高鈣及低鉀。鎂是心肌細(xì)胞鈉鉀ATP酶的激活劑。缺鎂離子時鉀離子不能充分汞回細(xì)胞，引起洋地黃中毒。高鈣能加強(qiáng)心肌收縮力，抑制鈉-鉀-ATP酶，引起心臟期外收縮，增強(qiáng)洋地黃對心肌毒性。尤其是低鉀時心肌應(yīng)激性增強(qiáng)，能提高心肌對強(qiáng)心甙的敏感性，可導(dǎo)致心率加快，心率失常，如期前收縮，心動過速，甚至發(fā)生心室顫動。地高辛類強(qiáng)心藥治療的安全范圍較小，治療量與中毒量之間差距較接近，患者的治療劑量由于個體差異相差較大，故洋地黃類藥物與雙克合用應(yīng)注意［4］。

3.合理用藥，任重道遠(yuǎn)

3.1 根據(jù)藥理學(xué)特點(diǎn)選藥 “可用可不用的藥物盡量不用”，根據(jù)初步選定擬用藥物的藥效學(xué)和藥動學(xué)知識，全面考慮可能影響藥物作用的各種因素，揚(yáng)長避短，仔細(xì)制訂包括用藥劑量、給藥途徑、投藥時間、療程長短、是否聯(lián)合用藥等內(nèi)容的用藥方案，爭取用最少的藥物達(dá)到預(yù)期目的。

3.2 明確診斷 認(rèn)清疾病性質(zhì)和病情嚴(yán)重程度，針對適應(yīng)癥選藥，這是合理用藥的前提，選擇有針對性的藥物和合適的劑量［5］。

3.3 強(qiáng)調(diào)個體化 任何藥物的作用都有兩面性，既有治療作用，又有不良反應(yīng);同時還有藥物的相互作用。不同患者對藥物作用的敏感性也不同，使情況更為復(fù)雜。因此，用藥方案要強(qiáng)調(diào)個體化。

3.4 及時完善用藥方案 用藥過程中既要認(rèn)真執(zhí)行已定的用藥方案，又要密切觀察用藥后的反應(yīng)(包括必要的指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù))，判定藥物的療效和不良反應(yīng)，并及時調(diào)整劑量或更換藥物。

3.5 鼓勵醫(yī)師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑等原則選擇藥品，鼓勵藥師在調(diào)配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品。對按西醫(yī)診斷開具中成藥、按中醫(yī)診斷開具西藥等不合理用藥、重復(fù)用藥和藥物濫用等，要明確相應(yīng)的處罰措施。

1 衛(wèi)生部·處方管理辦法［2007］53號.

2 國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典.臨床用藥須知［J］.人民衛(wèi)生出版社，2005:558.

3 陳新謙，金有豫.新編藥物學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2006:339.

4 江兮春.淺談臨床不合理用藥［J］.中華醫(yī)藥雜志，2006，6(11).

5 汝俊芳，劉清華.醫(yī)院不合理用藥對策［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)，2009，6(8):126-127.