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    《金匱要略》發(fā)汗祛濕法淺析

    2011-08-15 00:51:20鄧雯雯浙江中醫(yī)藥大學(xué)杭州310053
    關(guān)鍵詞:湯證雜病金匱要略

    鄧雯雯 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

    發(fā)汗法,《內(nèi)經(jīng)》謂之“開(kāi)鬼門(mén)”,乃令邪隨汗解的一種治法?!端貑?wèn)》云:“其在皮者,汗而發(fā)之”,“今風(fēng)寒客于人……可汗而發(fā)也”,為汗法理論的雛形,皆從外感表證而論。仲景喜用汗法,而不拘于單純解表之用,縱觀其《金匱要略》之風(fēng)濕、瘧病、中風(fēng)歷節(jié)、黃疸、痰飲、水氣病等諸多雜病的治療,“發(fā)汗法”的運(yùn)用可謂靈活多變。今取其發(fā)汗祛濕之用略作剖析,以窺仲景發(fā)汗大法之妙。

    “濕家身煩痛,可予麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜,慎不可以火攻之……取微似汗”,此乃《金匱要略》論風(fēng)濕病當(dāng)取微汗法祛濕之代表。余初讀《傷寒論》,見(jiàn)桂枝湯證等諸病藥后多囑取微汗,因知其表虛之證,不可過(guò)耗津液以致?lián)p正,故認(rèn)為“取微汗”者必欲存其津。而此處風(fēng)濕病證并無(wú)表虛之由,實(shí)乃風(fēng)寒濕邪郁閉衛(wèi)陽(yáng)、里濕之邪阻滯營(yíng)陰之故,其取微汗,非欲存其津,是欲并祛其濕。正是當(dāng)其人濕氣尤甚之時(shí),遇風(fēng)濕邪氣外困肌膚,風(fēng)為陽(yáng)邪,其性清揚(yáng)易散;濕為陰邪,其性重濁黏滯難驟除,是故“汗大出者,但風(fēng)氣去,濕氣在”,法當(dāng)令陽(yáng)氣緩緩升躍,取其“但微微似欲出汗者”,在逐邪外出的同時(shí),使衛(wèi)陽(yáng)周行全身,與陰血和,以達(dá)營(yíng)衛(wèi)流行、氣血通調(diào),而表里之濕漸化微汗而解。施予麻黃加術(shù)湯一方,麻黃與白術(shù)相伍,既可行表里之濕,又發(fā)汗而不致太過(guò),加之桂枝外散風(fēng)寒、內(nèi)通筋脈、調(diào)營(yíng)和衛(wèi)之功,正合其法,藥后微汗,氣血條暢,經(jīng)脈通行,通則不痛,所苦可解。倘誤以火攻之,易致關(guān)門(mén)留濕,甚或濕與火結(jié)而變生它證。與此法相類(lèi),同取微汗者,尚有風(fēng)濕盛于陽(yáng)明的麻杏苡甘湯證,重感風(fēng)寒濕發(fā)為剛痙的葛根湯證,風(fēng)濕歷節(jié)兼陰傷氣耗的桂枝芍藥知母湯證,寒濕積于下、濕熱壅于上而成黃汗的桂枝加黃芪湯證等,臨床可視癥候綜合辨證取用。

    另有《水氣病篇》曰“水,發(fā)其汗即已”,“諸有水者……腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”,是仲景發(fā)汗祛濕法在雜病中的又一應(yīng)用。蓋因水腫者,乃水濕不循常道,外溢肌膚之間,停滯不行之故,當(dāng)使水有去路,腫方能消。而腫在腰以上,說(shuō)明邪雖已入,尚未至深,或是身之陽(yáng)氣雖減未衰,仍有可透發(fā)之機(jī),且病位在上者屬陽(yáng),陽(yáng)易于升發(fā)外泄,故《金匱要略淺注》云:“當(dāng)開(kāi)其腠理取汗,通陽(yáng)則愈”,使滯于肌膚間水濕隨汗宣泄而出。其后的麻黃附子湯證當(dāng)屬此類(lèi)代表,發(fā)汗并兼補(bǔ)陽(yáng),宣通溫化以泄陽(yáng)位之水。同篇25條“里水,越婢加術(shù)湯主之,甘草麻黃湯亦主之……重復(fù)汗出,不汗再服”,其意相仿。此“里水”,陳修園認(rèn)為“乃風(fēng)水深入肌肉,非臟腑之表里也”,余以為其內(nèi)尚有脾肺失司、陽(yáng)虛氣損之患,致使水濕既失脾陽(yáng)運(yùn)化,又失肺氣通調(diào),乃停滯于非常之道。其中,濕郁化熱者方用越婢加術(shù)湯健脾宣肺清熱,迅發(fā)其汗;無(wú)熱水腫者,以甘草、麻黃相配,溫脾益氣、宣散水濕,因其水偏寒,恐難驟去,又須加大發(fā)汗力度,多次取汗。此外,《痙濕暍病篇》風(fēng)濕兼陽(yáng)虛之桂枝附子湯、甘草附子湯證等,證有類(lèi)似之處,亦可運(yùn)用發(fā)汗合溫陽(yáng)法祛濕的原則予治。

    由此可見(jiàn),仲景發(fā)汗祛濕法運(yùn)用之廣,尚有如《肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》“上氣,喘而躁者,屬肺脹,欲作風(fēng)水,發(fā)汗則愈”;《痰飲咳嗽病篇》“病溢飲者,當(dāng)發(fā)其汗,大青龍湯主之,小青龍湯亦主之”;《消渴小便不利淋病篇》“脈浮小便不利,微熱消渴者,宜利小便,發(fā)汗,五苓散主之”等等,均是《金匱要略》發(fā)汗祛水濕法臨證應(yīng)用的典范。時(shí)至今日,該法仍為臨床多種雜病的治療提供了思路,當(dāng)然,要運(yùn)用得當(dāng)還得在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn),方能切實(shí)領(lǐng)會(huì)仲景心法的要義。

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