全胸腔鏡肺葉切除治療肺部疾病體會

楊明磊 趙國芳 董彩軍 鐘 海 杜學(xué)奎

(寧波市第二醫(yī)院,浙江 寧波 315010)

應(yīng)用電視胸腔鏡技術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)進行肺葉切除術(shù)是近年來微創(chuàng)胸外科的熱點[1-4],作者自2009年3月～2011年7月對71例患者完成了全電視胸腔鏡下肺葉切除手術(shù),效果良好,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共71例,男 54例,女17例,年齡15～81歲,平均(45.6±16.7)歲,肺癌49例,支氣管擴張癥5例,肺結(jié)核球6例,炎性假瘤8例,肺隔離癥2例,肺曲菌球病1例。入選標準∶(1)病理證實(包括術(shù)中冰凍)、術(shù)前臨床分期為Ⅱb期以內(nèi)的非小細胞肺癌,及部分腫瘤較大的T3N1MO(Ⅲa期)；(2)位置鄰近肺門無法楔形切除、也無法排除惡性可能的肺部孤立結(jié)節(jié)或磨砂玻璃樣陰影；(3)內(nèi)科治療無效、局限于肺葉的良性疾病或先天性疾病。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用雙腔氣管插管,靜脈吸入復(fù)合全身麻醉,健側(cè)臥位,單肺通氣。采用30°胸腔鏡頭,取4個切口,第一切口為觀察孔,上葉切除中選擇在腋中線第7肋間,下葉選擇在腋中線第7或第8肋間,長度1.5cm；主操作孔為第二切口,選擇在鎖骨中線第4肋間(男性)或第5肋間(女性),長度約2cm；第三、四切口為輔操作孔,其中一個在肩胛下角線第8或第9肋間長度約2cm,另一個在腋中線第3肋間,長度均約3～4cm,切除的肺葉多經(jīng)此切口取出,肺葉較大者尚需適當延長此切口以便取出。肺葉切除時主要遵循劉倫旭等[5]提出的單向式全胸腔鏡肺葉切除流程。右上肺∶上肺靜脈—上肺動脈尖前支—上葉支氣管—其余各支動脈—肺裂；左上肺∶左上肺靜脈—上葉支氣管—各動脈分支—肺裂；切除下肺時,先切開左下肺韌帶至下肺靜脈,將肺牽向胸頂方向,之后按肺門部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)順序逐個處理,下肺靜脈—下葉支氣管—下葉肺動脈—肺裂；右肺中葉∶中葉靜脈—中葉支氣管—中葉動脈—肺裂。但根據(jù)患者具體情況,對于那些肺裂發(fā)育較好的患者,不一味套用單向式的手術(shù)程序,而是將“單向式”與常規(guī)肺葉切除術(shù)式相結(jié)合,靈活的處理肺動脈及支氣管。操作過程中主要使用腔鏡專用卵圓鉗牽拉肺,暴露解剖部位,以超聲刀、電凝鉤、無損傷金屬圓頭吸引器、腔鏡專用血管鉗進行解剖、分離,以鈦夾、Hem-locker、腔鏡線型切割縫合器處理血管、支氣管及肺裂。肺癌者常規(guī)清掃淋巴結(jié),對部分患者常規(guī)作支氣管切緣快速病理檢查。

2 結(jié) 果

71例均在全胸腔鏡下順利完成手術(shù),其中右上肺葉切除18例,右中葉切除4例,右下肺葉切除16例,右中上肺葉切除2例,左上肺葉切除20例,左下肺葉切除10例,左全肺葉切除1例,包括10例為胸腔粘連,其中 4例為胸腔廣泛粘連(范圍超過80%),均在胸腔鏡下完成粘連分離及肺葉切除。

手術(shù)時間為 65～360分鐘,平均(168±85)分鐘,包括術(shù)前無病理診斷者的術(shù)中楔形切除及等待冰凍病理切片檢查的時間；出血量50～800mL,平均(223±265)mL；淋巴結(jié)清掃的組數(shù) 5～8組,平均(6.5±1.8)組,淋巴結(jié)數(shù)量5～45枚,平均(13.5±7.2)枚；術(shù)后總胸腔引流量為200～1500mL,平均(561±286)mL；保留胸腔閉式引流管4～14天,平均(6.8±2.9)天；除1例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的患者外,余患者術(shù)后住院時間6～15天,平均(9.4±4.0)天。

全組患者術(shù)后切口疼痛輕微,一般在術(shù)后第1～2天均可下床活動并有效咳痰；除1例胸腔廣泛粘連者出現(xiàn)持續(xù)漏氣、至術(shù)后14天方拔胸管,1例81歲患者術(shù)后4天并發(fā)肺部感染、呼吸衰竭,予呼吸機輔助呼吸外,無其它圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。

全組無術(shù)后早期(30天內(nèi))死亡；遠期死亡1例(上述81歲患者),死于肺部感染、呼吸衰竭。術(shù)后遠期隨訪1～28個月,多數(shù)患者于術(shù)后3個月后手術(shù)切口部位即無明顯的疼痛。

3 討 論

術(shù)后疼痛被認為是導(dǎo)致術(shù)后肺不張、肺炎、膿胸甚至心律失常的主要誘因。全胸腔鏡下肺葉切除完全摒棄了開胸器的使用、肋骨的撐開和大范圍的胸部肌肉切開,手術(shù)器械通過肋間隙軟組織的自然寬度進入胸腔,術(shù)者自始至終在監(jiān)視器顯示下進行非直視操作,最大限度地減少了術(shù)后疼痛,并由此降低了相關(guān)并發(fā)癥[6-7]。

單向式全胸腔鏡肺葉切除的手術(shù)方法、手術(shù)層次遞進、思路清晰,便于初學(xué)者的學(xué)習(xí)和掌握,在開始的40例中也按照此手術(shù)方法進行學(xué)習(xí)。但是隨著操作的熟練,發(fā)現(xiàn)對肺裂發(fā)育不全的患者及右上肺葉切除、右中葉切除,單向式的方法存在很大的優(yōu)勢。而單一方向操作時其前方存在一定盲區(qū),對于肺裂發(fā)育良好的病例,不應(yīng)一味盲目的追求“單向”。對于肺裂良好的病例,行下肺葉切除、左上肺葉時稍做改進∶即行左上肺葉切除時,處理好靜脈后,盡量先解剖匯總區(qū)處理后段、舌段動脈,后再斷支氣管,最后再處理其余左上肺動脈各分支；行下肺切除,處理完靜脈后,盡量先解剖匯總區(qū)解剖背段及基底段動脈各分支,最后再斷支氣管。作上述改進后,發(fā)現(xiàn)手術(shù)層次更加清楚,操作更加便捷,有1例右下肺隔離肺患者,按照上述方法,僅65分鐘即完成手術(shù)。

胸腔粘連以往被認為是胸腔鏡手術(shù)的相對禁忌證。粘連可分兩種,一種是致密的,一種是非致密的,對非致密粘連,只要耐心、仔細的操作,無需中轉(zhuǎn)開胸。本組中4例患者胸腔內(nèi)大面積的粘連,其中2例胸腔內(nèi)幾乎完全粘連,另2例粘連面積達80%,不過粘連均不十分致密,以上4例患者,在做好各切口后,伸入手指鈍性游離出各切口間的一小片區(qū)域,然后再在胸腔鏡下完成其它部位粘連的松解,分離中均未出現(xiàn)明顯的出血。由于胸腔鏡的放大作用、且可多角度觀察,在分離粘連時可以更細致地顯示手術(shù)部位的解剖細節(jié),可能優(yōu)于常規(guī)開胸。

肺血管的處理是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。對于肺靜脈及直徑≥5mm的肺動脈都使用腔鏡線形切割縫合器切斷縫閉,直徑在5mm以下的動脈,常以Hem-locker夾閉。除本組71例在全腔鏡下完成肺葉切除外,同期也有4例因術(shù)中出血而中轉(zhuǎn)常規(guī)開胸,多發(fā)生在開展胸腔鏡的早期。其中2例其實是小的分支血管出血,現(xiàn)在回顧此2例手術(shù)錄像,覺得大可不必中轉(zhuǎn)開胸；另2例中轉(zhuǎn)開胸者均與使用Hem-locker不慎有關(guān),其中1例出血原因是Hemlocker松動、滑脫致出血,1例是因Hem-locker的“倒鉤”勾破肺動脈致出血。目前常規(guī)的處理方法是,盡量Hem-locker一次“到位”夾閉血管,避免多次“進出”尋找最佳夾閉部位,以防止其“撕破”血管；處理動脈時,在近心端上1個Hem-locker,遠心端直接用超聲刀切斷,這樣處理動脈殘端是安全可靠的。近期,對4例術(shù)中肺動脈出血采取鏡下縫合止血,或Hem-locker夾閉止血,均獲成功,避免開胸止血。但不管怎樣,若有腔鏡下難以控制的出血,應(yīng)當毫不猶豫開胸止血。

文獻報道認為,胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃并不困難,能夠達到根治性切除,而且與常規(guī)開胸組相比淋巴結(jié)清除率及清掃范圍無明顯差異[8-10]。作者體會在腔鏡下清掃左肺第4組淋巴結(jié),右肺第5、第6組淋巴結(jié)需一定技巧。本組患者淋巴結(jié)清掃的組數(shù)平均6.5組,清掃的數(shù)量 5～45枚,平均13.5枚,結(jié)果尚滿意。

完全電視胸腔鏡下肺葉切除、或加淋巴結(jié)清除術(shù)對于肺的良性病變及肺癌是一種安全可行的手術(shù)方法,其手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,患者近期和遠期疼痛輕、生活質(zhì)量高,值得臨床廣泛應(yīng)用。

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