閉合復位髖人字石膏固定與LCP內固定治療學齡兒童股骨粗隆下骨折的療效比較

陳康樂 鄭康偉 葉圣昭 董永強

(1.永嘉縣人民醫(yī)院,浙江 永嘉 325100;2.新昌縣人民醫(yī)院,浙江 新昌 312500)

兒童股骨粗隆下骨折少見,治療棘手。以往多采用保守治療,行牽引或手法復位后髖人字石膏外固定,但發(fā)生下肢短縮、旋轉、內翻畸形等并發(fā)癥較多[1]。本院2006年2月～2010年7月采用MIPPO技術結合LCP(locking compression plate,LCP)內固定治療學齡兒童股骨粗隆下骨折15例并與同期行石膏固定治療的18例患者就臨床療效、并發(fā)癥等進行對比觀察,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 永嘉縣人民醫(yī)院共收治學齡兒童股骨粗隆下骨折 33例,男 23例,女 10例,年齡8～14歲,平均(10.2±1.4)歲。左側18例,右側15例。其中交通傷18例,重物砸傷8例,墜落傷7例。所有患者均為閉合性損傷,不合并神經(jīng)血管損傷。骨折按Seinsheimer[2]分型:ⅡA型5例,ⅡB型8例,ⅡC型8例,ⅢA型7例,ⅢB型3例,Ⅳ型2例。其中MIPPO技術聯(lián)合LCP內固定治療15例,使用手法復位后髖人字石膏固定18例。受傷至手術時間4小時～5天,平均(30±4.5)小時。兩組年齡、性別、骨折類型等一般資料比較均無顯著性差異(P＞0.05),詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 MIPPO技術下LCP內固定 患兒取仰臥,術前X線C臂透視下閉合復位,骨折復位滿意后以大轉子頂端為起點,沿股骨外側縱行向下切開2cm。暴露股骨大轉子,使用骨膜剝離器沿股外側肌與骨膜間隙向遠側潛行分離,并將預先塑行的LCP經(jīng)切口及股外側肌下方潛行插入,使鋼板盡量緊貼股骨骨膜,C臂檢測位置滿意后,通過鋼板近端釘孔植入螺釘2～3枚,術中C臂密切監(jiān)測確認螺釘尖不應超過股骨頸骨骺線,再在LCP遠端螺孔處體表做作小切口,C臂機監(jiān)視下通過該螺孔打入克氏針進行導引,使用自制空心套筒經(jīng)皮置入遠端螺釘,沖洗切口,放置引流管,逐層縫合。術后疼痛減輕后即開始患肢功能鍛煉,術后4周部分負重,8周后根據(jù)X線片復查情況決定是否去拐負重。

1.2.2 手法復位石膏固定 下肢皮膚牽引2周左右,床頭拍片顯示骨折基本復位后,在麻醉下屈髖屈膝90°髖石膏固定,4周后拍片復查并改用單髖人字石膏固定直至骨折愈合。固定期間鼓勵患兒行股四頭肌等長收縮鍛煉。定期復查X片至放射學上出現(xiàn)明顯骨痂連接時開始部分負重,視骨折愈合情況逐漸增加負重量,待骨折完全愈合后過渡到完全負重。

1.3 結果評定

1.3.1 影像學評定 術后1周,1、2、4個月門診復查并拍攝髖關節(jié)正側位X線片,之后每半年復查一次。根據(jù)Beaty[3]影像學標準評定患兒早期(1個月)療效。滿意:＜8歲患兒患肢縮短≤2cm,無延長,冠狀面成角≤15°及矢狀面成角≤20°;≥8歲患兒縮短≤1.5cm,無延長,冠狀面成角≤5°及矢狀面成角≤10°,超過上述標準則為不滿意。骨折愈合標準為骨皮質3個方向上出現(xiàn)橋接骨痂,骨折部位沒有觸痛感。遠期(24個月)療效按Theologis[4]標準評定。滿意:肢體長度差異≤1cm,成角≤10°,超出上述標準為不滿意。

1.3.2 髖關節(jié)功能評價 按Sanders[5]評分標準評定髖關節(jié)功能,總分 60分。疼痛、行走、功能、運動與肌力、日?；顒印線片評估各占10分。優(yōu):55～60分,良:45～54分,中:35～44分,差:＜35分。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有資料采用stata10.0統(tǒng)計軟件分析。兩組影像學評價滿意率、髖關節(jié)功能評價優(yōu)良率比較均采用卡方檢驗。

2 結 果

所有患兒術后隨訪15～33個月,平均25個月。骨折均獲愈合,愈合時間10～15周,平均11周。LCP組未發(fā)現(xiàn)切口感染、內固定物失效、髖內翻、肢體短縮畸形等并發(fā)癥(圖1)。石膏固定組術后復查有出現(xiàn)輕度矢狀面成角畸形3例,髖內翻畸形2例,肢體縮短2例。早期影像學結果LCP組滿意率高于石膏固定組72.2%(P＜0.05);晚期影像學結果兩組滿意率無顯著性差異(P＞0.05),詳見表2。末次隨訪髖關節(jié)功能兩組優(yōu)良率比較無顯著性差異(P＞0.05),詳見表3。

表2 兩組早期及遠期影像學評定結果(%)

圖1 術前X線片

圖2 采用LCP固定術后6個月骨折完全愈合

表3 兩組患兒末次隨訪髖關節(jié)功能比較(%)

3 討 論

股骨粗隆下骨折指發(fā)生在小粗隆至股骨狹窄部之間的骨折,兒童通常指發(fā)生在小粗隆遠端3cm區(qū)域內的骨折,其發(fā)生率較低,僅占股骨干骨折的4%～10%,治療較為棘手[6]。以往對兒童股骨粗隆下骨折多采用保守治療,行下肢曲髖屈膝牽引或手法整復后髖人字石膏固定。但研究表明,保守治療難以達到良好的對線、對位,遠期肢體不等長、成角、旋轉畸形等并發(fā)癥十分常見[1]。本組行保守治療的18例患兒中,術后復查有3例出現(xiàn)輕度矢狀面成角畸形,髖內翻畸形2例,肢體縮短2例。分析其原因可能有以下幾點:(1)復位后維持骨干位置比較困難,股骨粗隆下骨折骨折端由于受臀肌及髂腰肌牽拉使近端骨折塊前屈、外展、外旋移位,很難維持復位狀態(tài);(2)股骨近端的生長塑形潛能比股骨干弱,尤其是本組病例均為大齡兒童,平均年齡達10.2歲,通過生長塑形來矯正遺留畸形比較困難;(3)股骨粗隆下區(qū)域為應力集中區(qū),負重時在粗隆下區(qū)的內側和外側皮質產(chǎn)生較高的壓應力和張應力,常規(guī)石膏外固定容易失敗。另外,由于非手術治療關節(jié)活動較晚,常常會引起傷后髖關節(jié)僵硬,肌肉萎縮等,影響髖關節(jié)功能。因此對于有移位的股骨粗隆下骨折,尤其是對大齡兒童,目前多主張手術治療。James等[1]的研究證明了大齡兒童股骨粗隆下骨折手術治療療效優(yōu)于保守治療。本組行MIPPO技術聯(lián)合LCP固定治療的15例股骨粗隆下骨折患兒,早期影像學評價滿意率明顯高于保守治療組(P＜0.05),但遠期影像學評價滿意率兩組并無顯著性差異(P＞0.05)。

目前臨床上針對股骨粗隆下骨折采取的手術方法較多,有閉合復位彈性髓內釘固定、切開復位鋼板內固定,克氏針內固定,外固定支架固定等,各種手術方法均有其特點。彈性髓內釘固定具有創(chuàng)傷小、出血少,不干擾骨折端的局部環(huán)境等優(yōu)點,而且具有一定程度的矯正成角及橫向移位能力,但它矯正旋轉移位的能力較差,因此術后應防止旋轉畸形再次發(fā)生。Flynn等[7]報道采用彈性釘治療的9例股骨近端1/3骨折患者中術后出現(xiàn)＞5°的成角畸形5例,復位丟失2例。另外也有文獻報道,彈性髓內釘對長斜形和螺旋形骨折不能很好地控制縱向移位[2]。傳統(tǒng)的鋼板內固定雖然固定牢固,但手術創(chuàng)傷較大,采取克氏針交叉固定存在穿針困難及固定不牢固等問題,術后常需加用髖人字石膏外固定,而且也容易引起內固定物失效,導致骨折再移位或畸形愈合。本組采用MIPPO技術聯(lián)合LCP治療粗隆下骨折與其他方法相比它具有以下優(yōu)點:(1)固定牢固,防止復位丟失:LCP系統(tǒng)結合了鎖定和加壓兩個原理,具有成角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性,能防止應力作用下的復位丟失;(2)采用MIPPO技術手術創(chuàng)傷小,同時固定方式采用橋接固定,保護了骨折端的局部微環(huán)境,符合“BO”理念;(3)術后無需加用外固定,術后即可進行下肢功能鍛煉。本組采用LCP治療的15例患兒,手術順利,術后療效滿意,末次隨訪髖關節(jié)功能滿意率達100%。此手術需在股骨近端置入螺釘,故在內固定置入過程須在X線C臂機監(jiān)測下進行,避免近端螺釘超過股骨頸骺線或內固定損傷大粗隆骨骺。本組術后未出現(xiàn)骨骺損傷患兒。

[1] James jarvis,Dafin Davidson,Merv Letts.Management of subtrochanteric fracture in skeletally immature adolescents.J Trauma-Injury Infection&Critical Care,2006,60:613

[2] Seinsheimer F.Sub-trochanteric fractures of the femur.J Bone Joint Surg,1978,60:300

[3] Beaty J I.Femoral shaft fractures in children and adolescents.J Am Acad Oflhop Surg,1995,3(4):207

[4] Theologis T N,Cole W G.Management of subtrochanteric fractures of the femur in children.J Pediatr Orthop,1998,18(1):22

[5] Sanders S,Ego1 K A.Adult periarticular locking plates for the treatment of pediatric and adolescent subtroehanteric hip fractures.Bull NYU Hosp Jt Dis,2009,67(4):370

[6] Ireland DCR,Fisher R l.Subtrochanteric femoral fractures in children.Clin orthop,1975,110:157

[7] Flynn J M,Hresko T,Reynolds RA,et al.Tianium elastic nails for pediatric femur fractures:a muhicenter study of early resultswith analysis of complications.J PediatrOrthop,2001,21(1):4