子宮動脈栓塞術(shù)在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用

曹曉彬，吳琳娜

（1.銅川市婦幼保健院，陜西 銅川 727007；2.涇陽縣醫(yī)院，陜西 咸陽 713700）

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是指胎兒娩出后，24 h內(nèi)陰道出血量大于500mL。[1]以前出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血經(jīng)過常規(guī)按摩子宮、促子宮收縮、對癥等治療后效果差，只能剖腹手術(shù)，為搶救生命，甚至切除子宮。2008年以來應(yīng)用雙側(cè)子宮動脈選擇性造影及栓塞術(shù)（后簡稱雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)），對難治性產(chǎn)后出血的治療取得較滿意效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2008年3月—2011年1月銅川市婦幼保健院及涇陽縣醫(yī)院共10例產(chǎn)后出血病例應(yīng)用雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。

1.2 一般情況

10例患者年齡21～42歲，孕次1～8次，8例為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，2例為陰道分娩；4例宮縮乏力，2例合并前置胎盤，2例子癇前期（重度），1例胎盤早剝，1例其他（宮頸管內(nèi)血管出血）。

1.3 臨床癥狀及診治經(jīng)過

10例患者于剖宮產(chǎn)術(shù)后或分娩后2 h內(nèi)出血大于500mL，經(jīng)常規(guī)治療后陰道出血未減少或減少后再次出血增多，即行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。

1.4 方法

常規(guī)消毒手術(shù)，局部麻醉。行單側(cè)股動脈穿刺，在腹股溝韌帶中點下0.5cm處股動脈搏動最強(qiáng)點，以穿刺針向上刺入股動脈前壁，動脈血噴出后沿著穿刺針導(dǎo)入子宮動脈導(dǎo)管，引入右側(cè)髂總動脈，完成置管。同步行盆腔動脈數(shù)字減影血管造影（DSA）明確出血部位，注入明膠海綿顆粒栓塞右側(cè)子宮動脈，左側(cè)同法。DSA造影證實栓塞成功后，退出導(dǎo)管。拔出導(dǎo)管，加壓包扎。術(shù)后制動18 h給予預(yù)防感染及對癥治療。

1.5 隨訪

所有患者預(yù)后良好，3—6月無晚期產(chǎn)后出血及其他并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

隨著圍生醫(yī)學(xué)及衛(wèi)生保健的進(jìn)步及發(fā)展，孕產(chǎn)婦死亡率明顯下降。但孕產(chǎn)婦死亡原因仍以產(chǎn)后出血為第一位。

積極搶救產(chǎn)后出血是降低產(chǎn)婦死亡率的重要保證，正確測量產(chǎn)后出血，加強(qiáng)產(chǎn)后監(jiān)護(hù)，能夠早診斷，是搶救成功的關(guān)鍵，就要求接產(chǎn)者強(qiáng)責(zé)任心、嚴(yán)謹(jǐn)工作態(tài)度，目前大多工作人員使用目測法，出血量往往較實際出血量少很多，最多達(dá)一半之多。[2]而本院實行容積測量法，較準(zhǔn)確地反應(yīng)產(chǎn)婦出血情況。陰道分娩接產(chǎn)時，于胎兒娩出、羊水流盡后，將容器接于產(chǎn)婦臀下，收集血液，術(shù)后清潔產(chǎn)道，以量杯測量收集的血液。剖宮產(chǎn)負(fù)壓瓶收集血液，手術(shù)結(jié)束后測負(fù)壓瓶中血量，提高了產(chǎn)后出血準(zhǔn)確性。近年來剖宮產(chǎn)率逐年升高，但剖宮產(chǎn)胎兒娩出后，產(chǎn)后出血量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但經(jīng)臨床觀察，剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h失血量明顯高于陰道分娩者，以上述標(biāo)準(zhǔn)診斷產(chǎn)后出血，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血發(fā)生率高達(dá)53.7%，故剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后出血的高危因素之一。減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，降低剖宮產(chǎn)率，降低胎盤異常風(fēng)險。監(jiān)測產(chǎn)后出血不但在產(chǎn)時、術(shù)中，在產(chǎn)后及術(shù)后亦應(yīng)監(jiān)護(hù)到位，及時發(fā)現(xiàn)問題，避免失去搶救時機(jī)。包括：第三產(chǎn)程積極處理技術(shù)、米索前列醇片劑的使用、子宮按摩技術(shù)、紗條填塞等簡單、有效的急診處理。因地制推廣簡易產(chǎn)后出血防治方法和技術(shù)。制定防治技術(shù)流程，使所有工作人員熟悉流程，能及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血，發(fā)現(xiàn)后熟練及時處理，什么時候應(yīng)啟動產(chǎn)科綠色通道，處理后效果不佳時，進(jìn)一步治療等步驟。

產(chǎn)后出血還可引起諸多并發(fā)癥，如產(chǎn)后貧血、低血容量休克、產(chǎn)褥感染，甚至席漢氏綜合征等；輸血概率大大增加，而輸血風(fēng)險相應(yīng)增加。[2]

所以孕期早期識別高危妊娠，提高產(chǎn)前檢查水平。對前置胎盤、胎盤植入、產(chǎn)程過長，使用鎮(zhèn)靜藥過多、麻醉過深、羊水過多、巨大兒、多胎妊娠等的產(chǎn)后出血高危人群進(jìn)行超聲、磁共振的早期篩查、診斷，產(chǎn)程中、產(chǎn)時及產(chǎn)后積極處理，嚴(yán)密觀察；建立完善的急救綠色通道，保障血源供應(yīng)；對產(chǎn)后出血搶救至關(guān)重要。

產(chǎn)后出血發(fā)生后一般經(jīng)過積極保守治療后，便可緩解，但有時會遇到難治性產(chǎn)后出血，因雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)設(shè)備及技術(shù)要求高，過去基層不能應(yīng)用此技術(shù)，只能行子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù)來搶救產(chǎn)婦生命，是挽救孕產(chǎn)婦生命的重要手段，但同時也是一種嚴(yán)重不良的產(chǎn)科結(jié)局，對產(chǎn)婦來說身心受創(chuàng)、生活質(zhì)量下降。

近年來使用雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，其有微創(chuàng)、可反復(fù)性的優(yōu)點，兩家醫(yī)院一般使用高選擇性子宮動脈造影，DSA影像學(xué)表現(xiàn)：若為子宮收縮乏力，宮腔彌漫性造影劑外溢，占主要原因[3]；胎盤部分性植入，宮腔局灶性造影劑外溢；子宮動脈上行支和子宮動脈破裂，顯示血管破裂征。此法可明確診斷出出血部位、出血原因，應(yīng)用此術(shù)后止血快、效果好，[4]使不良結(jié)局發(fā)生率大大降低，則降低手術(shù)率和器官切除率，使患者最大限度地保留子宮。術(shù)后2～3周栓塞部位可復(fù)通，對機(jī)體影響降低至最小。

[1]樂杰，婦產(chǎn)科學(xué).7版.北京：人民出版社，2008:145-149.

[2]鄧姍，主編，最新婦產(chǎn)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與產(chǎn)后出血防治手冊.人民衛(wèi)生科技出版社.

[3]Jackson KW Jr，Allbert JR，Schemmer GK，et al.A randomized controlled trial comparing oxytocin administration before and after placental delivery in the prevention of postpartum hemorrhage[J].Am J Obstet Gynecol，2011，185(4):873-877.

[4]曹澤毅主編，副主編，翁梨駒等.中華婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社.