臨床藥學(xué)思維模式培養(yǎng)淺談

曹永兵，梁蓉梅，閻 瀾，王 彥，曹穎瑛，姜遠(yuǎn)英＊

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院新藥研究中心，上海200433；2.成都軍區(qū)總醫(yī)院臨床藥學(xué)科，成都610083）

臨床藥學(xué)是以病人為對(duì)象，研究藥物與病人的相互作用，以及藥物應(yīng)用規(guī)律的綜合性學(xué)科。臨床藥師融入臨床一線，運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，結(jié)合具體病情，協(xié)助醫(yī)生制訂個(gè)體化給藥方案，并全程監(jiān)測用藥過程，保證藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟(jì)和合理。藥師參與臨床治療是今后醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢。如何培養(yǎng)能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展，具備臨床藥學(xué)思維的高素質(zhì)藥學(xué)專業(yè)人員是目前藥學(xué)教育的重點(diǎn)和難點(diǎn)。由于國內(nèi)藥學(xué)教育的課程設(shè)置和培養(yǎng)模式尚不健全，使藥學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐不能充分結(jié)合，導(dǎo)致藥學(xué)專業(yè)學(xué)生缺乏必需的臨床藥學(xué)思維，畢業(yè)后不能順利地融入臨床，無法與醫(yī)護(hù)人員順暢地交流與溝通，不能很好地分析和解決臨床上出現(xiàn)的用藥問題，從事臨床藥學(xué)工作困難重重。針對(duì)目前藥學(xué)教育的現(xiàn)狀，本文對(duì)藥學(xué)專業(yè)的課程設(shè)置及臨床藥學(xué)思維模式的培養(yǎng)進(jìn)行了探討，提出以下幾方面建議。

1 重視臨床相關(guān)課程的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐

在美國，藥師培養(yǎng)實(shí)行6年制藥學(xué)博士臨床藥學(xué)專業(yè)教育課程，并強(qiáng)調(diào)生物醫(yī)學(xué)的內(nèi)容。藥學(xué)專業(yè)學(xué)生有了藥學(xué)博士的準(zhǔn)入學(xué)位，并且完成住院藥師培訓(xùn)，才能成為真正的執(zhí)業(yè)藥師，參與臨床的各項(xiàng)工作。鑒于我國藥學(xué)專業(yè)課程設(shè)置偏重化學(xué)制劑，為適應(yīng)臨床藥學(xué)工作需要，應(yīng)適當(dāng)增加臨床診斷學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、內(nèi)科學(xué)等相關(guān)課程，以臨床藥物治療學(xué)為重點(diǎn)，促進(jìn)藥學(xué)與醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合，提高學(xué)生的臨床用藥技能。實(shí)習(xí)階段應(yīng)安排學(xué)生參與查房、會(huì)診、疑難病例討論和藥歷書寫等，使學(xué)生既有全面的藥學(xué)知識(shí)，又對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)有一定的了解，能結(jié)合醫(yī)藥學(xué)知識(shí)，分析和理解臨床用藥方案。

學(xué)生在實(shí)習(xí)階段，應(yīng)更多關(guān)注與用藥直接相關(guān)的檢驗(yàn)和輔助檢查的結(jié)果，如肝、腎功能，血、尿常規(guī)，心電圖，胸片，微生物培養(yǎng)等。對(duì)于專科的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，學(xué)生應(yīng)該針對(duì)臨床發(fā)現(xiàn)的問題，查閱相關(guān)書籍進(jìn)行學(xué)習(xí)?？垢腥局委熓撬信R床科室都要面臨的問題，也是臨床藥師順利融入臨床的最佳切入點(diǎn)。學(xué)生應(yīng)了解不同細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)，感染標(biāo)志物的種類，藥敏試驗(yàn)檢測方法，藥敏試驗(yàn)結(jié)果的判讀，細(xì)菌對(duì)藥物的耐藥情況及耐藥機(jī)制，抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特性，以及藥物對(duì)肝、腎功能的影響等。只有充分了解細(xì)菌和抗菌藥物特性，才能參與有關(guān)藥物治療的討論。學(xué)生在強(qiáng)化理論知識(shí)學(xué)習(xí)后，再到相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，為后續(xù)的?？苹嘤?xùn)打下基礎(chǔ)。輪轉(zhuǎn)科室應(yīng)包括呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科和血液科等臨床藥學(xué)工作相對(duì)易開展的科室。學(xué)生在帶教老師指導(dǎo)下，選擇1例典型病人進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，記錄并整理完成一篇有教學(xué)意義的藥歷，這有利于學(xué)生熟悉臨床相關(guān)疾病的診療過程。

2 重視體格評(píng)估技能培養(yǎng)

對(duì)病人進(jìn)行體格評(píng)估是臨床藥師參與臨床治療的一項(xiàng)重要內(nèi)容［1］，這是藥師通過病人自訴或其他渠道收集和評(píng)價(jià)信息的過程，目的是為了確定病人的健康狀況、所需的藥物治療和存在的問題，為解決已知的用藥問題和預(yù)防可能出現(xiàn)的問題而采取干預(yù)措施。在美國，為確保藥學(xué)專業(yè)學(xué)生接受體格評(píng)估技能的指導(dǎo)，藥學(xué)教育水準(zhǔn)鑒定委員會(huì)要求藥學(xué)教育課程必須包括了解一個(gè)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)體能評(píng)估技巧的病人評(píng)估實(shí)驗(yàn)室。體格評(píng)估主要包括五方面：一般技能評(píng)估（身高、體重、體重指數(shù)、體溫、呼吸頻率、脈搏）；胃腸系統(tǒng)（對(duì)病人腹痛、惡心、嘔吐、排便習(xí)慣的詢問，以及腸鳴音的聽診）；呼吸系統(tǒng)（是否有肺功能失?；蚍尾坎贿m，肺部聽診和叩診，呼吸音是否改變）；中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)（精神狀態(tài)測試、步態(tài)）；心血管系統(tǒng)（血壓、脈搏，以及對(duì)高血壓病人的口頭咨詢）［2］。體格評(píng)估是一項(xiàng)臨床實(shí)踐技能。學(xué)生通過體格評(píng)估，不僅可以實(shí)踐前期學(xué)習(xí)的臨床專業(yè)理論知識(shí)，也能有機(jī)會(huì)與病人直接交流，從而增強(qiáng)學(xué)生為病人提供藥學(xué)服務(wù)的信心。因此，在實(shí)習(xí)階段應(yīng)安排學(xué)生為不同的病人進(jìn)行體格評(píng)估，以增加其參與臨床、接觸病人的機(jī)會(huì)，逐漸提高其臨床參與意識(shí)，樹立以病人為中心的藥學(xué)服務(wù)思想。

3 重視循證藥學(xué)知識(shí)培養(yǎng)

循證藥學(xué)是指將追求證據(jù)、遵循證據(jù)的理念與臨床藥學(xué)相結(jié)合，并全面應(yīng)用于現(xiàn)代藥物治療實(shí)踐過程中，以達(dá)到合理用藥目的的綜合應(yīng)用學(xué)科。它強(qiáng)調(diào)以最新的、最可靠的客觀證據(jù)指導(dǎo)藥物治療，根據(jù)現(xiàn)有的最好的研究結(jié)果評(píng)價(jià)治療方案，制定治療指南，以及修訂與藥品有關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生決策等［3］。應(yīng)用循證藥學(xué)的方法進(jìn)行藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)研究，可以為臨床提供準(zhǔn)確的藥學(xué)信息并提高合理用藥的水平［4］。

隨著醫(yī)院藥學(xué)逐漸從傳統(tǒng)的保證藥品供應(yīng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行牡乃帉W(xué)服務(wù)模式，藥物信息技能和循證藥學(xué)已經(jīng)成為藥學(xué)教育的重要內(nèi)容［5］。在美國，由美國藥科大學(xué)協(xié)會(huì)、高級(jí)藥學(xué)教育中心和藥學(xué)教育水準(zhǔn)鑒定委員會(huì)提供的課程指南，鼓勵(lì)藥學(xué)教育過程中教授基于藥學(xué)證據(jù)的實(shí)踐技能［6］。然而，隨著信息來源渠道和信息量的不斷增多，辨識(shí)信息的準(zhǔn)確性和有效性越來越困難。藥物信息技能是一種使用循證藥學(xué)的方法，即在臨床治療決策過程中辨識(shí)和使用“最有用”的信息，主要的步驟包括：提出問題，尋找證據(jù)，評(píng)價(jià)證據(jù)，應(yīng)用證據(jù)，后效評(píng)價(jià)。

在藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床實(shí)踐過程中，應(yīng)該有針對(duì)性地開設(shè)藥物信息技能選修課，從而讓學(xué)生掌握藥物信息的系統(tǒng)化處理方法。該課程主要內(nèi)容包括：（1）臨床問題的獲取 從提問者處獲得信息，或者直接通過臨床觀察總結(jié)相關(guān)的臨床問題；（2）臨床問題的分類 鑒定臨床問題相關(guān)信息的可靠性和有效性，評(píng)估臨床信息，進(jìn)一步澄清疾病為主證據(jù)或病人為主證據(jù)的結(jié)果或終點(diǎn)；（3）證據(jù)的查詢 應(yīng)用高質(zhì)量、基于證據(jù)的搜索工具查詢，辨識(shí)與要求主題相關(guān)的、有效的信息；（4）文獻(xiàn)評(píng)估 對(duì)不同來源信息進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，包括研究方法和報(bào)道結(jié)果的適當(dāng)性、可靠性和臨床實(shí)踐的可應(yīng)用性評(píng)估。比較各種資源所推薦的治療方法，包括指南、共同推薦和專有數(shù)據(jù)，評(píng)估所獲資源在臨床實(shí)踐中的實(shí)用性和可操作性。

4 重視溝通技巧培養(yǎng)

藥師融入臨床一線，所處環(huán)境復(fù)雜，想要得到醫(yī)護(hù)人員和病人的信任，除了應(yīng)具備豐富的醫(yī)藥學(xué)知識(shí)外，基本的人際溝通技巧至關(guān)重要。藥學(xué)專業(yè)人員與醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧主要表現(xiàn)在以下方面。（1）具備團(tuán)隊(duì)精神和合作精神 藥學(xué)專業(yè)人員要把自己當(dāng)作整個(gè)治療小組的一員，積極參與治療方案的討論，不懂的問題虛心請(qǐng)教并積極查閱相關(guān)文獻(xiàn)；當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作存在錯(cuò)誤或不足時(shí)，應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間和場合，用恰當(dāng)?shù)恼Z氣和語調(diào)善意提醒。（2）學(xué)會(huì)利用自身藥學(xué)特長獲得醫(yī)生認(rèn)可 藥物的藥動(dòng)學(xué)特性和相互作用在臨床藥物治療時(shí)容易被醫(yī)生忽略，藥學(xué)專業(yè)學(xué)生在臨床實(shí)踐中要注重這方面知識(shí)的積累和應(yīng)用，適時(shí)提出自己的見解，做好醫(yī)生的助手。（3）掌握交談技巧 藥學(xué)專業(yè)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間要克服畏難情緒，勤奮學(xué)習(xí)，先學(xué)會(huì)做人，再談做事。與病人溝通時(shí)，必須注意傾聽，體會(huì)病人感受；善用問句，引導(dǎo)話題，多用開放式提問；交流時(shí)避免使用專業(yè)性太強(qiáng)的術(shù)語，盡量用一些簡單的例子說明問題；對(duì)病人的提問要及時(shí)答復(fù)。

總之，臨床藥學(xué)思維是面向醫(yī)院的臨床藥師應(yīng)該具備的技能，是適應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢，也是藥學(xué)教育的重點(diǎn)和難點(diǎn)。藥學(xué)教育必須要跟上臨床藥學(xué)發(fā)展的步伐，為醫(yī)院輸送大批優(yōu)秀合格的藥學(xué)專業(yè)人才，才能保證我國合理用藥水平和整體醫(yī)療水平不斷提高。

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［6］ Center for the Advancement of Pharmaceutical Education，American Association of Colleges of Pharmacy.Educational outcomes 2004［EB／OL］.（2004－05－07）［2011－05－20］.http：／／www.aacp.org／resources／education／documents／CAPE2004.pdf.