四家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行《中國結(jié)核感染預(yù)防控制手冊》情況調(diào)查

張煒敏 洪峰 王海東 何廣學(xué) 郭暉 張秀梅

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100730;2.中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 北京 102206;3.北京結(jié)核病控制研究所 北京 100035;4.中國疾病預(yù)防控制中心 北京 102206)

目前結(jié)核病仍然是重要的公共衛(wèi)生問題,我國是全球結(jié)核病(TB)高負(fù)擔(dān)國家,患者數(shù)居全球第二位[1],同時(shí)也是耐多藥(MDR)結(jié)核病患者數(shù)最多的國家之一[2]。由于肺結(jié)核的傳播途徑難以截?cái)?如果傳染性肺結(jié)核患者沒有得到早期發(fā)現(xiàn)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感染預(yù)防控制措施不到位、人群聚集場所通風(fēng)不良等,肺結(jié)核一旦發(fā)生,容易造成在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人群聚集場所的傳播。特別在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),醫(yī)務(wù)人員頻繁的暴露,感染結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯升高[3]。一些地方開展的結(jié)核病感染控制相關(guān)研究也表明,醫(yī)院的結(jié)核病感染控制措施不到位,醫(yī)院將是肺結(jié)核等呼吸道感染疾病暴發(fā)和傳播的危險(xiǎn)場所[4-5],一些地方的機(jī)構(gòu)感染控制措施不到位,醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核病感染率和患病率較高[6]。本研究依據(jù)《中國結(jié)核病感染預(yù)防控制手冊》[3],采用《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染預(yù)防控制監(jiān)控和評(píng)價(jià)表》對(duì)4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病感染預(yù)防控制調(diào)查,了解結(jié)核病感染預(yù)防控制的實(shí)施情況。

1 資料和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本研究選取的調(diào)查對(duì)象是4家分布在不同省份,不同類型,不同規(guī)模和級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

1.2 調(diào)查方法 本研究是現(xiàn)況調(diào)查,采用統(tǒng)一的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染預(yù)防控制監(jiān)控和評(píng)價(jià)表》[3]對(duì)上述4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查方式有調(diào)查者直接觀察法和測量法,查閱被調(diào)查機(jī)構(gòu)相關(guān)資料和調(diào)查該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)感染控制的人員。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 將填好的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染預(yù)防控制監(jiān)控和評(píng)價(jià)表》[3]采用Epidata 3.1進(jìn)行雙錄入,建立數(shù)據(jù)庫,用SPSS 17.0和Excel進(jìn)行整理分析。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)構(gòu)一般信息 被調(diào)查的4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)特征見表1。

4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的結(jié)核病住院床位分別從54到231張不等,平均占總編制床位的33.7%,結(jié)核病觀察床位更是欠缺,只有機(jī)構(gòu)A有占總編制床位數(shù)的34.3%的結(jié)核病觀察床位,其他3個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均沒有結(jié)核病觀察床位,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全院門診住院情況及結(jié)核病門診住院情況詳見表2。

4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核病相關(guān)科室人員配置情況見表3。

表1 4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特征

表2 4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)及2009年門診、住院人數(shù)

表3 4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核病相關(guān)科室人員配置情況(名)

表4 4家機(jī)構(gòu)TB感染控制管理措施的實(shí)施情況(機(jī)構(gòu)個(gè)數(shù))

2.2 組織管理 組織管理主要包括：建立健全的結(jié)核感染預(yù)防控制管理組織,制定政策、計(jì)劃和預(yù)算,評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn),加強(qiáng)人力資源建設(shè),合理設(shè)計(jì)建筑布局,開展健康教育,實(shí)施監(jiān)控和評(píng)價(jià),開展科學(xué)研究等內(nèi)容[3]。在結(jié)核病感染控制的組織建設(shè)、計(jì)劃制定及職工培訓(xùn)方面,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均成立了相應(yīng)的結(jié)核病感染控制組織機(jī)構(gòu)或指派人員專門負(fù)責(zé)感染控制工作,該組織機(jī)構(gòu)由分管副院長領(lǐng)導(dǎo),由感染科的負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)實(shí)施;4家機(jī)構(gòu)都建立了感染控制制度,并有相應(yīng)的書面的感染控制計(jì)劃或檢查記錄,并且結(jié)核病感染控制計(jì)劃都包括結(jié)核病篩查、咳嗽禮儀和呼吸道衛(wèi)生、獨(dú)立就診區(qū)、個(gè)人防護(hù)、檢查結(jié)果反饋時(shí)間、患者的登記和報(bào)告、治療管理、環(huán)境控制措施的使用監(jiān)測和維護(hù)、員工感染控制培訓(xùn)和結(jié)核病感染控制計(jì)劃的監(jiān)控等主要內(nèi)容;4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有職工都接受過感染控制培訓(xùn)。

在感染控制監(jiān)控評(píng)價(jià)方面,只有2個(gè)省級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)其機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)計(jì)進(jìn)行過感染控制評(píng)價(jià),同樣也只有2個(gè)省級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)其機(jī)構(gòu)的患者就診檢查流程進(jìn)行過評(píng)價(jià)。而在結(jié)核病感染預(yù)防控制監(jiān)控和評(píng)價(jià)方面,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中只有1個(gè)省級(jí)機(jī)構(gòu)(機(jī)構(gòu)A)定期開展結(jié)核感染預(yù)防控制監(jiān)控和評(píng)價(jià),其他3個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均未開展該項(xiàng)工作。這些感染控制監(jiān)控評(píng)價(jià)周期一般是3～6個(gè)月。

在患者的轉(zhuǎn)診、查痰、登記等方面都能對(duì)結(jié)核病患者按照國家指南實(shí)施直接觀察下短程化療(DOTS)管理,但在宣傳結(jié)核病感染控制過程中,有1個(gè)機(jī)構(gòu)(機(jī)構(gòu)B)沒有給所有患者或探視者提供結(jié)核病感染預(yù)防控制宣傳材料。

2.3 管理措施 管理措施是指在診斷治療傳染性肺結(jié)核患者過程中,通過采取一系列控制措施防止產(chǎn)生飛沫核,從而降低感染結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險(xiǎn)[3]。在管理措施方面,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均能做到將門診確診的傳染性患者、住院確診的傳染性患者、門診確診的耐多藥患者和住院確診的耐多藥患者與其他人分開。而在咳嗽篩查、咳嗽者單獨(dú)候診區(qū)候診、優(yōu)先候診、咳嗽禮儀宣傳和健康教育、留痰采樣等方面參差不齊,其中采取措施將咳嗽患者與其他人分開的和張貼咳嗽禮儀宣傳材料的,在4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中都僅有 2個(gè)機(jī)構(gòu)(機(jī)構(gòu) A和機(jī)構(gòu) D)實(shí)行(表4)。4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最近10例涂陽肺結(jié)核患者從送痰到治療的平均時(shí)間約為2 d,都采取了縮短患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)停留時(shí)間,各個(gè)機(jī)構(gòu)采取的措施不盡相同,具體措施包含優(yōu)先掛號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、就診卡一卡通、增加服務(wù)窗口、優(yōu)先檢查、患者留痰樣后回家等電話通知這些措施。

表5 4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)通風(fēng)情況(醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)個(gè)數(shù))

關(guān)于本機(jī)構(gòu)職工的健康管理措施問題,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中有3個(gè)機(jī)構(gòu)對(duì)職工進(jìn)行體檢,其中2個(gè)(機(jī)構(gòu)A和 B)是每24個(gè)月體檢 1次,另外 1個(gè)(機(jī)構(gòu)D)是12個(gè)月體檢1次,體檢記錄保存在本機(jī)構(gòu)預(yù)防保健科或自己保存。關(guān)于本機(jī)構(gòu)職工患結(jié)核病的記錄,除了1個(gè)無職工患結(jié)核病記錄的市級(jí)機(jī)構(gòu)(機(jī)構(gòu)C)之外,其他3個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均保存了本機(jī)構(gòu)職工患結(jié)核病的記錄。從有記錄的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的記錄來看,在過去5年內(nèi),均有職工患結(jié)核病,3個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有6例結(jié)核病患者。這6例患者均是醫(yī)生或護(hù)士,其中護(hù)士5例,醫(yī)生 1例。6例患者的工作年限少則2年,多則18年不等。

2.4 環(huán)境和工程控制 環(huán)境工程控制,主要指對(duì)建筑布局進(jìn)行合理設(shè)計(jì),對(duì)受到或可能受到結(jié)核分枝桿菌污染的環(huán)境進(jìn)行處理,以達(dá)到降低空氣中可吸入感染性微滴核的濃度[3]。就布局設(shè)計(jì)來看,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在機(jī)構(gòu)的門診、住院病房、實(shí)驗(yàn)室布局設(shè)計(jì)方面,只是在候診區(qū)布局設(shè)計(jì)方面有一個(gè)省級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(機(jī)構(gòu)B)的結(jié)核門診與普通門診沒有分開,候診區(qū)的患者比較擁擠。

4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)除了布局設(shè)計(jì)較合理外,各機(jī)構(gòu)的消毒工作都能合理地進(jìn)行。

而在通風(fēng)方面,盡管4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都裝有通風(fēng)設(shè)備,但是除了4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的候診區(qū)和實(shí)驗(yàn)室均通風(fēng)良好之外,其他有關(guān)通風(fēng)措施,尤其在通風(fēng)設(shè)備的定期檢測和維護(hù)方面的工作分別只有1個(gè)和2個(gè)機(jī)構(gòu)實(shí)行該措施(表5)。

在利用紫外線燈方面,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均安裝了紫外線燈,而且有常規(guī)維護(hù)計(jì)劃。在紫外線燈使用方面都注意到了使用安全問題,當(dāng)患者在病房時(shí)均不開啟紫外線燈。

在環(huán)境和工程控制的其他方面4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都能合理地處理醫(yī)用垃圾,也能夠?qū)ι锇踩襁M(jìn)行定期檢查和更換濾芯,以防結(jié)核分枝桿菌的污染和播散。

2.5 個(gè)人防護(hù) 個(gè)人防護(hù)是感染控制的第三層控制措施,是管理措施、環(huán)境和工程控制的有益補(bǔ)充[3]。在結(jié)核病感染控制的個(gè)人防護(hù)方面,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均為職工連續(xù)提供結(jié)核病感染預(yù)防控制學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)和每年進(jìn)行相關(guān)考試,除了有1個(gè)市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(機(jī)構(gòu)C)外,其他3個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均為工作人員提供醫(yī)用防護(hù)口罩。雖然有3個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為工作人員提供醫(yī)用防護(hù)口罩,但只有1個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作人員(機(jī)構(gòu)A)接受了醫(yī)用防護(hù)口罩的佩戴適合實(shí)驗(yàn)培訓(xùn),因此關(guān)于醫(yī)用防護(hù)口罩的佩戴適合實(shí)驗(yàn)這方面亟需加大力度實(shí)施。

2.6 健康教育 4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均開展了對(duì)政府領(lǐng)導(dǎo)宣講結(jié)核感染控制的狀況和開展該工作的意義等有關(guān)結(jié)核病感染控制的宣傳活動(dòng),也制作和發(fā)放了有關(guān)結(jié)核病感染控制的布告、宣傳單、小冊子、影像資料等相關(guān)健康教育資料,并在分診處、候診室、門診等重要場所顯要位置放置或播放有關(guān)結(jié)核感染控制的宣傳資料,對(duì)就診的患者進(jìn)行有關(guān)結(jié)核感染預(yù)防控制知識(shí)的健康教育。在面向公眾開展結(jié)核病感染預(yù)防控制的健康教育活動(dòng)中,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中各有1個(gè)省級(jí)(機(jī)構(gòu)B)和市級(jí)(機(jī)構(gòu)D)機(jī)構(gòu)未對(duì)結(jié)核病患者及公眾開展有關(guān)結(jié)核感染預(yù)防控制的健康教育活動(dòng)。

3 討論

結(jié)核病感染控制是結(jié)核病最重要的預(yù)防措施之一,也是國際上開始在全球推行的一項(xiàng)重要的預(yù)防措施[7]。結(jié)核感染預(yù)防控制主要由組織管理和三種控制措施組成,其中,三種控制措施包括管理措施、環(huán)境和工程控制及個(gè)人防護(hù)[3]。

依據(jù)《中國結(jié)核感染預(yù)防控制手冊》,采用“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染預(yù)防控制監(jiān)控和評(píng)價(jià)表”[3]對(duì)4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病感染預(yù)防控制調(diào)查。調(diào)查結(jié)果表明,組織管理工作在4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施情況良好,均成立了結(jié)核病感染控制管理組織,制定了相關(guān)政策、計(jì)劃,配置了相應(yīng)的人力資源,開展科學(xué)研究,但在結(jié)核病感染控制計(jì)劃的監(jiān)控和評(píng)價(jià)、結(jié)核病感染控制的宣傳方面的工作均較滯后,執(zhí)行力度不夠。

管理措施是感染預(yù)防控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié),是環(huán)境和工程控制及個(gè)人防護(hù)措施順利開展的基礎(chǔ)和前提。調(diào)查結(jié)果表明在咳嗽篩查、咳嗽者單獨(dú)候診區(qū)候診、優(yōu)先候診、咳嗽禮儀宣傳和健康教育、留痰采樣這些方面4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)施情況參差不齊,而大量文獻(xiàn)證實(shí),在結(jié)核病感染控制中管理控制是十分有效的措施,應(yīng)給予高度重視并優(yōu)先實(shí)施[3];健康教育能促使人們了解結(jié)核感染預(yù)防控制知識(shí),自覺采取適合結(jié)核病感染預(yù)防控制的行為和方式,降低結(jié)核分枝桿菌的傳播,減少感染和發(fā)病,但從調(diào)查結(jié)果來看健康教育情況不容樂觀,尤其是面向結(jié)核病患者和公眾的結(jié)核病感染預(yù)防控制的健康教育明顯不夠。

環(huán)境和工程控制措施,主要包括醫(yī)療建筑布局的合理設(shè)計(jì)與設(shè)置、通風(fēng)和消毒[3]。比照《中國結(jié)核感染預(yù)防控制手冊》,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建筑布局設(shè)計(jì)與設(shè)置均較合理,消毒工作也能合理充分地進(jìn)行。但在自然和機(jī)械通風(fēng)方面做得不夠充分,鮮有達(dá)到12個(gè)單位ACH(每小時(shí)換氣次數(shù))的通風(fēng)要求,尤其在通風(fēng)設(shè)備設(shè)施的定期檢測和維護(hù)方面,4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作都需要采取有力措施進(jìn)一步加強(qiáng)。

醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療工作應(yīng)正確采用防護(hù)技術(shù),包括合理使用醫(yī)用防護(hù)口罩、手套、防護(hù)服等防護(hù)用品,且應(yīng)根據(jù)不同的操作要求選用不同的防護(hù)用品[3]。調(diào)查中4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本上都能為醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)用防護(hù)口罩,但缺少醫(yī)用防護(hù)口罩的佩戴適合實(shí)驗(yàn)培訓(xùn)和相應(yīng)的佩戴適合性實(shí)驗(yàn),因此關(guān)于醫(yī)用防護(hù)口罩的佩戴適合性實(shí)驗(yàn)這方面是亟需加大力度實(shí)施的。

參照《中國結(jié)核感染預(yù)防控制手冊》總體看來,被調(diào)查的4家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的結(jié)核病感染控制工作基本上都能較好地進(jìn)行,在結(jié)核病感染預(yù)防控制的計(jì)劃,組織,領(lǐng)導(dǎo)等許多方面取得了很好很大的進(jìn)展,但在計(jì)劃的監(jiān)控和評(píng)價(jià),通風(fēng)措施的使用檢測和維護(hù),醫(yī)用防護(hù)口罩的佩戴適合性實(shí)驗(yàn),以及結(jié)核病感染控制的宣傳教育這些方面需要進(jìn)一步采取切實(shí)有效地措施,確保結(jié)核病感染預(yù)防控制工作落到實(shí)處,產(chǎn)生實(shí)效。

另外,本調(diào)查也存在著較大的局限性,樣本量太小,在環(huán)境和工程控制方面的評(píng)價(jià)需要專業(yè)的工程技術(shù)人員按照諸如結(jié)核病感染控制和環(huán)境工程學(xué)的要求對(duì)建筑物、設(shè)施設(shè)備的布局,環(huán)境的通風(fēng)、消毒等實(shí)地觀察測量和評(píng)估,受目前結(jié)核病感染預(yù)防控制現(xiàn)狀各種條件的限制,無法保證嚴(yán)格按照《中國結(jié)核病感染預(yù)防控制手冊》的要求進(jìn)行調(diào)查評(píng)估。因此本研究所得結(jié)果結(jié)論外推性有限,僅作個(gè)案參考,希望引起大家的關(guān)注,我國目前的結(jié)核感染預(yù)防控制工作十分薄弱,關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制問題還有許多進(jìn)一步研究的空間。

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