耐多藥肺結(jié)核患者既往診治情況調(diào)查研究

張加勝 孫強 李文婧 邊學峰,2 閆赟 王黎霞 李仁忠

(1.山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心 濟南 250012;2.濟南市疾病預防控制中心 濟南 250001;3.中國疾病預防控制中心結(jié)核病預防控制中心 北京 102206)

耐多藥肺結(jié)核病是指肺結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥[1]。耐多藥肺結(jié)核具有治療周期長、治療費用昂貴、不良反應(yīng)發(fā)生率高、治愈率低和傳染性強的特點[2]。中國是被WHO列為“耐藥結(jié)核病需引起警示”的國家之一,在2009年4月1日舉行的耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔國家衛(wèi)生部長會議上,公布的中國2007—2008年結(jié)核病耐藥基線調(diào)查結(jié)果顯示,肺結(jié)核患者中耐多藥率為8.32%。據(jù)此估算,我國每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者大約12萬例[3]。

耐藥分原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥,原發(fā)性耐藥是指過去從未接受過抗結(jié)核藥物治療的患者痰中結(jié)核分枝桿菌所具有的耐藥性;獲得性耐藥是指患者過去曾經(jīng)接受過抗結(jié)核藥物治療,但由于治療不充分或不規(guī)則化療導致出現(xiàn)的耐藥性。據(jù)2000年全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查結(jié)果顯示,我國原發(fā)性耐藥率為18.6%,獲得性耐藥率為46.5%[4]。由此看出,大部分患者是由于治療不當所引起的耐藥。因此本文主要通過了解目前我國患者在確診為肺結(jié)核病到確診為耐多藥肺結(jié)核病之間的治療行為以及所獲得的管理服務(wù),找出其中存在的問題,為以后采取干預措施提供現(xiàn)實依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源 本研究所用數(shù)據(jù)來自于國家民口科技重大專項課題“結(jié)核病發(fā)病模式研究”基線調(diào)查,該研究根據(jù)全國各省耐藥基線調(diào)查數(shù)據(jù)[4]、結(jié)核病控制工作水平、地理分布、社會經(jīng)濟條件等,選擇天津市、黑龍江省大慶市、浙江省衢州市、重慶市萬州區(qū)、河南省濮陽市作為項目市。

在每個項目市以市結(jié)核病?？漆t(yī)院作為研究現(xiàn)場,調(diào)查從2006年至調(diào)查日(2009年8—11月)止在該醫(yī)院住院治療過并經(jīng)藥敏試驗確診的耐多藥肺結(jié)核病患者。由于浙江和重慶的市結(jié)核病專科醫(yī)院沒有開展藥敏試驗,本研究只利用了天津市、黑龍江大慶市和河南濮陽市經(jīng)過實驗室藥敏試驗確診為耐多藥肺結(jié)核患者。這3個項目市目前相對來說在耐多藥結(jié)核病防治方面具有較好的工作基礎(chǔ),被選為國家耐多藥結(jié)核病防治的試點城市,其成功的經(jīng)驗和方法有助于向全國進行推廣,研究這3個項目市的耐多藥結(jié)核患者的診療現(xiàn)狀對全國具有指導意義。

患者由?？漆t(yī)院根據(jù)上述要求負責選擇并聯(lián)系。由于部分患者調(diào)查時無法聯(lián)系上、不參加調(diào)查或者已經(jīng)死亡等原因,最終一共調(diào)查了43例耐多藥肺結(jié)核患者。藥敏試驗方法主要采用改良羅氏比例法對結(jié)核分枝桿菌進行藥敏檢測,質(zhì)量控制由省級參比實驗室負責。

本研究主要采用結(jié)構(gòu)式問卷的形式調(diào)查了耐多藥患者從確診為肺結(jié)核病到確診為耐多藥肺結(jié)核病之間的治療行為,以及在此期間所獲得的管理服務(wù),主要調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般情況、家庭經(jīng)濟狀況、發(fā)病診療情況和醫(yī)療費用等。調(diào)查期間患者都還在治療之中,其中有33例在?？漆t(yī)院門診治療,10例在其他機構(gòu)治療。

1.2 資料分析方法 采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫。資料分析前對數(shù)據(jù)進行邏輯校對,并對異常值進行分析處理。運用SPSS 16.0軟件對資料進行統(tǒng)計分析。率和構(gòu)成比主要用于分類變量的描述。卡方檢驗用于檢驗各地患者的治療行為和接受的管理服務(wù)差異是否有統(tǒng)計學意義。主要包括患者治療機構(gòu)的類型、數(shù)量,是否完成規(guī)定療程,抗結(jié)核治療期間是否停藥、是否有結(jié)防人員訪視等。

醫(yī)療費用計算的是患者自確診為肺結(jié)核病以后到確診為耐多藥肺結(jié)核病期間因抗結(jié)核治療所發(fā)生的門診和住院費用,若多次治療則將費用進行累加。費用采用回顧性調(diào)查方法進行調(diào)查。文中醫(yī)療費用和治療天數(shù)均使用中位數(shù)進行描述。由于患者的醫(yī)療費用不滿足正態(tài)分布,采用非參數(shù)檢驗的方法檢驗各地患者治療費用的差異。

1.3 質(zhì)量控制 患者問卷由課題組統(tǒng)一制定,制作完成以后,先進行一次預調(diào)查,根據(jù)預調(diào)查的效果修改問卷,然后再進行正式調(diào)查。課題組統(tǒng)一培訓調(diào)查員,調(diào)查時采取一對一的方式對患者進行問卷調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 本研究調(diào)查的43例耐多藥肺結(jié)核患者,其中天津8例,黑龍江16例,河南19例。男性占多數(shù),占 72.1%(31/43);年齡最大的為66歲,最小的為19歲,平均年齡為45歲;已婚的比例為72.1%(31/43);小學及以下文化程度的患者占34.9%(15/43);農(nóng)民所占比例為 55.8%(24/43);76.7%(33/43)的人有醫(yī)療保險。

2.2 首次抗結(jié)核醫(yī)療機構(gòu)的分布 調(diào)查結(jié)果顯示,首次抗結(jié)核治療中,只有53.5%(23/43)的患者是在結(jié)防機構(gòu)治療的,27.9%(12/43)的患者選擇結(jié)核病專科醫(yī)院,14.0%(6/43)的患者選擇綜合醫(yī)院,另外4.7%(2/43)的患者是在其他醫(yī)療機構(gòu)治療的。經(jīng)檢驗,3個項目市之間患者首次抗結(jié)核治療的機構(gòu)差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 首次抗結(jié)核治療完成療程情況 首次抗結(jié)核治療期間,完成規(guī)定的治療療程的比例為62.8%(27/43),未完成的比例為37.2%(16/43)。各地來看,未完成規(guī)定療程人數(shù)最多的是河南,達到8例。經(jīng)檢驗,項目市之間患者首次抗結(jié)核治療未完成療程的人數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.4 患者治療機構(gòu)的數(shù)量 43例患者從確診為肺結(jié)核到確診為耐多藥肺結(jié)核期間,只有27.9%(12/43)的患者是在1家醫(yī)療機構(gòu)治療過,37.2%(16/43)的患者在 2家醫(yī)療機構(gòu)治療過,其余34.9%(15/43)的患者治療機構(gòu)在3家以上,其中治療機構(gòu)最多的為5家。

2.5 患者的治療天數(shù)和治療費用 43例患者從確診為肺結(jié)核到確診為耐多藥肺結(jié)核期間治療費用平均為24536元,最高的達150000元。3個項目市患者平均治療費用最高的是黑龍江,為37116元;最低的是河南,平均為10825元。經(jīng)檢驗,3個項目市之間患者治療費用差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。43例患者治療時間平均為727 d,治療時間最長的為10年。3個項目市患者平均治療時間在558～1116d之間。3個項目市之間患者治療天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.6 治療期間停藥狀況 43例患者治療期間停藥2周以上的比例為23.3%,從表中可以看出各地患者停藥的人數(shù)相差不大。經(jīng)檢驗,3個項目市之間患者停藥的人數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)?；颊咧委熎陂g停藥狀況具體見表1。

表1 43例患者治療期間停藥狀況分析(例)

在停藥的10例患者中,4例是因藥物不良反應(yīng)而停藥,4例是自己認為沒有必要再服藥而停藥,另外2例是因為經(jīng)濟困難而停止服藥。

2.7 結(jié)防人員訪視情況 43例患者治療期間結(jié)防人員訪視(包括上門和電話訪視)的比例為46.5%(20/43),3個項目市患者有結(jié)防人員訪視的人數(shù)相差不大。經(jīng)檢驗,3個項目市之間患者停藥的人數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

在停藥的10例患者中,有結(jié)防人員訪視的僅有2例;33例未停藥的患者,有結(jié)防人員訪視的人數(shù)為18例,比例達到54.5%(18/33)。

3 討論

3.1 結(jié)核病歸口管理還不到位 根據(jù)國家結(jié)核病歸口化管理的原則,經(jīng)確診的結(jié)核病患者應(yīng)當統(tǒng)一由結(jié)防機構(gòu)治療管理[5]。但本研究發(fā)現(xiàn)只有53.5%的患者首次抗結(jié)核治療是在結(jié)防機構(gòu),接近一半的結(jié)核病患者沒有按照規(guī)定轉(zhuǎn)診到結(jié)防機構(gòu)。在其他機構(gòu)接受抗結(jié)核治療的患者,其治療規(guī)范性難以保證[6],預后可想而知。

3.2 患者治療過程復雜且不規(guī)范 首次抗結(jié)核治療中,有37.2%的患者未完成規(guī)定的治療療程。這極容易導致患者產(chǎn)生耐藥性,因為短程化療可使感染了耐藥菌株的結(jié)核病患者對所使用的藥物產(chǎn)生更嚴重的耐藥性[2]。同時,大部分患者在不同的機構(gòu)反復治療,平均治療時間在2年以上,給患者帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔。另外,本研究發(fā)現(xiàn)有23.3%(10/43)的患者在抗結(jié)核治療期間存在停藥2周以上的情況,這樣間斷服用抗結(jié)核藥物也容易導致耐藥[7-8]。

3.3 結(jié)防機構(gòu)對患者的管理缺位 在10例停藥的患者中,有8例在停藥過程中沒有接受到結(jié)防機構(gòu)的訪視。即使在未停藥的患者中,結(jié)防人員訪視的比例也僅為54.5%。這說明結(jié)防機構(gòu)對患者的管理還不到位?；颊哂捎谧陨斫Y(jié)核知識的缺乏[9],又缺少相應(yīng)的社會支持,其治療的依從性就會降低,從而導致不規(guī)則服藥。

3.4 結(jié)論及建議 本研究顯示,患者在確診為肺結(jié)核到確診為耐多藥肺結(jié)核之間因治療過程復雜、治療行為不規(guī)范而導致耐藥,這與相關(guān)研究的結(jié)論一致[10]?；颊咧委熜袨椴灰?guī)范有很多原因,像結(jié)核知識的缺乏、藥物不良反應(yīng)、缺乏有效管理等[11]。要規(guī)范患者的治療行為,需要加強結(jié)防機構(gòu)對患者的管理,但是從本研究的結(jié)果來看結(jié)防機構(gòu)對耐多藥肺結(jié)核患者在耐藥前的管理不到位。針對這一現(xiàn)象,結(jié)合目前的實際情況,筆者建議加強醫(yī)防合作,提高患者的轉(zhuǎn)診到位率;同時在結(jié)核病化療管理方面,應(yīng)倡導世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)所推行的直接觀察下的短程化療(directly observed treatment short-course,DOTS)模式,這是控制結(jié)核病和防止或減少耐多藥結(jié)核病發(fā)生的關(guān)鍵[12]。

但本研究存在一定的局限性,一是本研究的現(xiàn)場選在結(jié)核病?？漆t(yī)院,這可能是導致首次抗結(jié)核治療機構(gòu)為結(jié)核病專科醫(yī)院的比例較高的原因。二是經(jīng)實驗室藥敏試驗確診為耐多藥肺結(jié)核病例數(shù)量過少,不能充分反映患者在確診為耐多藥前的治療行為。造成病例數(shù)少的原因一方面是因為各地實驗室在設(shè)備及技術(shù)上還達不到進行藥敏試驗的條件;另一方面是由于缺乏有效的管理,大部分患者在調(diào)查時無法聯(lián)系上。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局,中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司,中國疾病預防控制中心.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2008.

[2]World Health Organization.Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis emergency update 2008.Geneva ：WHO,2008 ：3.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部新聞辦公室.耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負擔國家部長級會議在北京召開.2009(2009-4-2)[2010-11-11].http：//www.chinatb.org/NewsDetail.aspx?id=1738.

[4]全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查技術(shù)指導組,全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查辦公室.2000年全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告.中國防癆雜志,2002,24(2)：65-108.

[5]中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會.肺結(jié)核診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2)：70-74.

[6]饒正遠,曹慧.肺結(jié)核病人在結(jié)防機構(gòu)與非結(jié)防機構(gòu)治療情況的調(diào)查分析.中國防癆雜志,1999,21(2)：69-71.

[7]端木宏謹.加強對耐藥結(jié)核病的研究.中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(2)：69-70.

[8]屠德華.耐藥結(jié)核病的形成和預防.結(jié)核病健康教育,2007,2：13-16.

[9]中華人民共和國衛(wèi)生部新聞辦公室.我國結(jié)核病防治工作穩(wěn)步推進.2007(2007-3-20)[2010-11-14].http ：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/wsb/pxwfb/200804/28004.htm.

[10]孫波,胡屹,朱鳳東,等.蘇北農(nóng)村地區(qū)耐藥結(jié)核病流行和影響因素分析.中國初級衛(wèi)生保健,2008,22(11)：66-68.

[11]康華,蔣曉蓮.肺結(jié)核病人服藥依從性的研究進展.護理學雜志,2004,19(15)：1468-1469.

[12]World Health Organization.Treatment of tuberculosis：Guidelines for national programme.Geneva：WHO,1997.