智能化門診治療管理信息系統(tǒng)的研制和應(yīng)用

葉世清 莊 軍 王保中

門診治療室是醫(yī)院對外服務(wù)的重要窗口，每天接待大量的輸液、注射患者及患者家屬，所以，門診治療工作是醫(yī)院門診醫(yī)療流程中的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院管理、醫(yī)護質(zhì)量以及服務(wù)水平的具體體現(xiàn)。

門診治療工作繁忙瑣碎、重復(fù)性強，接受治療的患者既多又雜，而護理人員相對缺少，忙于應(yīng)對患者的各種服務(wù)要求，同時，醫(yī)院使用的藥品種類繁多，從而增加了門診藥物治療的不安全因素［1］。隨著醫(yī)療市場競爭，患者自我維護意識增強，要求門診治療工作更安全、更高效。

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的加快和深化，為了給患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，規(guī)范門診藥物治療工作流程，合理合法地避免不必要的糾紛，結(jié)合實際工作需要，我院從2009年7月開始，利用信息技術(shù)設(shè)計并應(yīng)用智能化門診治療管理信息系統(tǒng)［2］，自主研制門診臨時輸液單［3］，從環(huán)節(jié)控制上有效規(guī)范了各類人員的服務(wù)行為，提高門診治療工作的安全性和高效性。

1 系統(tǒng)基本工作流程

智能化門診治療管理信息系統(tǒng)前臺采用PB 9開發(fā)，后臺數(shù)據(jù)管理運用Oracle 10 g。系統(tǒng)與HIS實現(xiàn)完全無縫鏈接。系統(tǒng)工作流程如圖1所示:

圖1 門診治療管理信息系統(tǒng)工作流程

患者來院后，掛號就診，門診醫(yī)師根據(jù)病情狀況和患者要求下達電子處方、輸液、注射醫(yī)囑和藥物皮試醫(yī)囑，交費確認后相關(guān)信息進入門診治療管理信息系統(tǒng)。下面以輸液單為例介紹工作流程。

患者將交費發(fā)票交給治療室護士，護士首先在系統(tǒng)上查詢核對醫(yī)囑和費用信息，錄入藥物皮試結(jié)果，生成輸液單，經(jīng)醫(yī)護人員核對確認后打印輸液單，系統(tǒng)還提供用藥說明。執(zhí)行護士拿到輸液單后就可以按要求取藥、配藥和執(zhí)行輸液。各執(zhí)行護士按單據(jù)要求在配藥人、執(zhí)行人等處填寫時間和簽名，輸液完成后，輸液患者或家屬簽名。完成后的輸液單由相關(guān)部門保存。

2 系統(tǒng)基本功能及應(yīng)用

2.1 門診費用核查 門診輸液室辦公護士憑患者門診病歷本和交費發(fā)票，檢查醫(yī)囑和藥品費、輸液費、藥物皮試費等費用信息，有皮試醫(yī)囑的準備備藥皮試，無皮試的則進入輸液單生成模塊。如患者費用有誤，通知患者和收費人員。

2.2 皮試結(jié)果錄入和查詢 辦公護士調(diào)用和執(zhí)行皮試醫(yī)囑，隨后錄入皮試結(jié)果和時間。皮試結(jié)果的錄入要求電子簽名，同時記錄數(shù)據(jù)錄入時間。皮試結(jié)果為“+”的通知患者退藥和門診醫(yī)師重新制訂治療方案。

2.3 輸液單(注射單)生成 辦公護士可以從待輸液區(qū)直接選擇患者或通過ID號錄入方式選擇患者。系統(tǒng)自動對本人此次處方醫(yī)囑、輸液醫(yī)囑和皮試結(jié)果、皮試結(jié)果時間實行聯(lián)合檢查，有輸液醫(yī)囑和費用且藥物皮試結(jié)果為“－”或無皮試醫(yī)囑的可直接生成門診臨時輸液單。藥物皮試結(jié)果為“+”時系統(tǒng)自動報警提示。護士認真對照處方，檢查輸液單中藥物的種類、劑量和分組順序，無誤后保存并打印臨時輸液單。若發(fā)現(xiàn)分組順序錯誤，可以通過“↑”或“↓”按鈕調(diào)整藥物順序，并通知護士長及時更新輸液知識庫。若發(fā)現(xiàn)藥物種類發(fā)生變化，如治療中某種藥物第3 d沒有，需要咨詢開處方醫(yī)師是否劑量或數(shù)量有誤等，通知門診醫(yī)師糾正錯誤，重開處方。輸液單保存時要求電子簽名。保存后電子輸液單不許修改，直到有新增的藥物醫(yī)囑下達。輸液單保存后患者資料轉(zhuǎn)入輸液區(qū)。

2.4 輸液單(注射單)打印 門診臨時輸液單分為集中打印和單人打印。辦公護士也可以打印任意一天的臨時輸液單。集中領(lǐng)藥的輸液室，通常在早交班后，護士采用集中打印方法解決集中取藥和擺藥的問題，當天有繼續(xù)輸液治療患者來院后，辦公護士還要采用單人打印方法打印該患者的臨時輸液單(巡視聯(lián))。集中擺藥后新來的患者采用單人打印。我院部分輸液室未采用護士集中領(lǐng)藥的做法，通常是患者交費后從門診藥房帶藥到輸液室，只使用單獨打印，此時打印中，修改打印份數(shù)為“2”，系統(tǒng)自動打印兩聯(lián)，分別是擺藥聯(lián)和巡視聯(lián)。

2.5 輸液單變更打印 接受門診臨時輸液治療的患者病情可能會發(fā)生變化，門診醫(yī)師會及時調(diào)整治療方案，門診臨時輸液單也要做出相應(yīng)的改變，主要表現(xiàn)在藥品的種類的增減和劑量上的增減。我院兒科門診輸液室此類情況比較多見。護士執(zhí)行步驟1和2直接進入輸液單變更模塊選擇患者的輸液單，能夠調(diào)出當天的輸液內(nèi)容，在確認需要修改輸液單后，選中要修改的藥品進行劑量修改或刪除，點擊“新增”按鈕，加入新藥并調(diào)整到相應(yīng)組中，保存修改結(jié)果并打印。在此之前的輸液單沒有改變。

2.6 集中領(lǐng)藥打印 為了方便輸液室集中領(lǐng)藥，系統(tǒng)可以匯總電子處方中所有藥品的種類、數(shù)量并生成領(lǐng)藥匯總單，方便輸液室和藥房的請領(lǐng)和發(fā)藥。護士在請領(lǐng)藥品前要收集處方，在待取藥欄中選擇患者處方或錄入ID號選擇處方，核對每張?zhí)幏剿幬锏拿Q、廠家、劑量和數(shù)量，點擊藥品“匯總”按鈕，系統(tǒng)生成藥品匯總單并打印。護士憑處方和匯總單到藥房領(lǐng)藥和清點核對藥品。

2.7 護理工作量統(tǒng)計 護士可以隨時查詢科室任意時段的護理工作量，如輸液人次、皮試人次、皮試陽(陰)性率等。

2.8 輸液知識庫維護 主管護師以上人員可以修改、添加、刪除知識庫內(nèi)容，其他人員均可查詢?yōu)g覽。添加時，先填寫組號和子醫(yī)囑號，通過詞庫調(diào)用方式選擇相應(yīng)藥品名稱放入藥品欄，最后確認保存，系統(tǒng)自動填入用戶名和日期。知識庫的錄入要求認真規(guī)范，特別是藥品名稱完整和藥品順序正確，否則會造成輸液單內(nèi)容丟失或排序錯誤。知識庫中本科室維護的知識，其他科室不能調(diào)用。

2.9 用藥信息查詢 護士隨時查詢藥品的用法、禁忌、滴速等內(nèi)容。查詢時在搜索欄中輸入藥品的拼音字頭，如“炎琥寧注射液”，輸入“YHN”即可查到該藥品使用方法。

2.10 系統(tǒng)設(shè)置 可以修改個人密碼、科室名稱、藥品使用途徑等設(shè)置。

3 應(yīng)用效果及體會

3.1 醫(yī)囑處理信息化，提高了護理工作效率 隨著醫(yī)院信息化水平迅速提高，信息管理成效顯著，信息化建設(shè)大大提高了醫(yī)院科學(xué)管理水平、服務(wù)水平和醫(yī)療科學(xué)技術(shù)水平。但我國的護理信息化建設(shè)尚處于初級階段，真正的護理業(yè)務(wù)還很少能參與到信息化的方式中去［4］。門診治療信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用切實解決長期困擾門診醫(yī)護人員手工抄寫和轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的問題，科學(xué)化、標準化和規(guī)范化的設(shè)計，方便醫(yī)護人員日常操作。醫(yī)師下達電子處方，護士核對醫(yī)囑，計算機自動打印出臨時輸液單。利用信息技術(shù)特別是智能化的應(yīng)用，節(jié)約了醫(yī)師手寫治療單和護士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的時間，節(jié)約了集中請領(lǐng)藥品的時間，工作效率明顯提高。護士能夠把有限的精力和時間用在基礎(chǔ)護理操作和與患者的溝通交流上，提高了醫(yī)院門診整體護理水平。

3.2 工作流程合理化，提高了護理工作質(zhì)量 早期的門診臨時輸液和注射方式在醫(yī)囑手工抄寫過程中時有發(fā)生姓名、藥名、劑量、時間和使用方法等多種缺陷，傳統(tǒng)醫(yī)囑核對方法雖為多人核對法，但常因醫(yī)囑書寫潦草而造成看錯和抄錯，醫(yī)護間的交流易受人為因素干擾，特別是容易引起不必要的護患糾紛。本系統(tǒng)的應(yīng)用避免了轉(zhuǎn)抄過程中的人為錯誤。信息處理的臨時輸液單上姓名、診斷、就診日期、成組的藥名、劑型、劑量規(guī)范設(shè)置，打印出單據(jù)字跡清楚，一目了然。執(zhí)行者執(zhí)行查對醫(yī)囑方便、快捷、準確無誤，不存在遺漏執(zhí)行醫(yī)囑，避免差錯事故的發(fā)生。系統(tǒng)增加藥物皮試流程控制，強化門診護理工作的掌控，把握住重點監(jiān)控環(huán)節(jié)，提升藥物使用的安全性和嚴謹性，避免了藥物使用差錯的發(fā)生。

3.3 護理操作透明化，提高了患者及家屬滿意度 門診治療管理信息系統(tǒng)打印的臨時輸液單和注射單，內(nèi)容全面，步驟清晰，使護患雙方都能充分了解掌握治療過程?；颊呒凹覍倏梢噪S時查看詢問關(guān)心的內(nèi)容，如藥品名稱、數(shù)量、皮試情況、輸液時間等，做到心中有數(shù)。這樣不僅融洽了護患關(guān)系，而且還減少了醫(yī)療糾紛，增加患者的信任度，贏得患者及家屬對護理工作的理解和配合，從而提高護理滿意度。

智能化門診治療管理信息系統(tǒng)在我院門診治療室、婦產(chǎn)科輸液室、泌尿外科輸液室、兒科輸液室等應(yīng)用一年半的時間里，系統(tǒng)使用簡便、可靠，有效緩解了醫(yī)護人員的工作壓力，醫(yī)患糾紛明顯減少，達到了預(yù)期的效果。

［1］錢慧英，汪覺民，諸建強.基于無線網(wǎng)絡(luò)的門診輸液流程研究與應(yīng)用［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2008，29(3):55 －56.

［2］莊 軍，何 皎，袁 梅，等.門診臨時輸液單生成算法的研究和應(yīng)用［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，31(9):57 －58.

［3］莊 軍，何 皎，袁 梅，等.電子化門診臨時輸液單的設(shè)計和應(yīng)用［J］.華北國防醫(yī)藥，2009，21(6):61 －63.

［4］錢桂香.護理信息化建設(shè)現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢［J］.中國護理管理，2008，8(1):16 －18.