甲強(qiáng)龍對(duì)支氣管哮喘急性重度發(fā)作患者臨床療效及對(duì)消化道出血、腎上腺皮質(zhì)功能的影響

裴素莉

（南京市紅十字醫(yī)院呼吸科，江蘇 南京 210000）

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種常見病、多發(fā)病，近年來發(fā)病有增加趨勢(shì)，我國支氣管哮喘的患病率約為1%～4%，嚴(yán)重危害人類的健康。根據(jù)病情嚴(yán)重程度不同，將哮喘急性發(fā)作分為輕度、中度、重度、危重。急性哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予糖皮質(zhì)激素[1]。糖皮質(zhì)激素能抑制多種參與哮喘發(fā)病的炎性細(xì)胞，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，控制氣道高反應(yīng)性，但是糖皮質(zhì)激素可以引起消化道出血、血糖升高、腎上腺皮質(zhì)功能減退、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。本研究旨在觀察甲強(qiáng)龍對(duì)支氣管哮喘急性重度發(fā)作患者臨床療效及消化道出血、腎上腺皮質(zhì)功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象選自2008年5月至2011年5月我院呼吸科病房收治的哮喘急性發(fā)作患者，入選的哮喘急性重度發(fā)作患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的支氣管哮喘防治指南[1]，共計(jì)148例患者入選，其中男75例，女73例，平均年齡（51.4±11.6）歲。以下患者不予入選：抗生素不能控制的病毒、真菌等感染，活動(dòng)性結(jié)核病，胃或十二指腸潰瘍，嚴(yán)重高血壓，糖尿病，角膜潰瘍，骨質(zhì)疏松，孕婦，哺乳期婦女，創(chuàng)傷或手術(shù)修復(fù)期，骨折，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥或腎上腺皮質(zhì)功能減退，嚴(yán)重的精神病和癲癇，心或腎功能不全者，痔瘡患者，本次急性發(fā)作入院前曾接受口服及靜脈用糖皮質(zhì)激素、曾服用治療哮喘偏方的患者。

1.2 研究對(duì)象分組

入選患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為4組，分別為A、B、C、D組，A組患者給予甲強(qiáng)龍80mg稀釋在100mL液體中，每天靜脈滴注2次，同時(shí)給予奧美拉唑注射液40mg稀釋在100mL液體中，每天靜脈滴注2次；B組患者給予甲強(qiáng)龍80mg稀釋在100mL液體中，每天靜脈滴注2次；C組患者給予甲強(qiáng)龍40mg稀釋在100mL液體中，每天靜脈滴注2次，同時(shí)給予奧美拉唑注射液40mg稀釋在100mL液體中，每天靜脈滴注2次；D組患者給予甲強(qiáng)龍40mg稀釋在100mL液體中，每天靜脈滴注2次。A、B 2組患者給予甲強(qiáng)龍80mg（靜脈滴注bid）3天后減量為甲強(qiáng)龍40mg（靜脈滴注bid），3天后停用。C、D 2組患者給予甲強(qiáng)龍40mg（靜脈滴注bid）3天后減量為甲強(qiáng)龍40mg（靜脈滴注qd），3天后停用。A組35例，男19例、女16例，平均年齡（52.3±11.6）歲；B組39例，男19例、女20例，平均年齡（50.1±14.1）歲；C組40例，男22例、女18例，平均年齡（49.8±12.9）歲；D組34例，男15例、女19例，平均年齡（53.7±14.8）歲。4組患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4組患者除上述治療外，均給予積極氧療（包括部分患者給予無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣），抗感染，霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴胺、靜脈滴注氨茶堿解痙平喘，氨溴索靜推祛痰、補(bǔ)液等積極治療。

1.3 測定指標(biāo)

所有入選患者入院后，在不吸氧條件下首先抽取3mL動(dòng)脈血測定動(dòng)脈血?dú)?，?dòng)脈血?dú)鉁y定項(xiàng)目包括：pH值、動(dòng)脈血氧分壓PaO2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO2、氧合指數(shù)PaO2/FiO2等指標(biāo)，葛蘭素史克公司提供的PEF-3型峰流速儀測定呼氣峰流速（PEF），留取大便化驗(yàn)大便常規(guī)及潛血，大便潛血陽性者不予入選。所有患者分別于入院第4天、第7天復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧癙EF，詢問有無嘔血、黑便并復(fù)查大便潛血，于入院第2天、第4天、第7天早晨8am抽血，測定血漿總皮質(zhì)醇濃度（化學(xué)發(fā)光法測定，美國貝克曼公司試劑盒，正常值為8.7～22.4μg/dl）。比較4組患者入院時(shí)、入院第4天、入院第7天動(dòng)脈血?dú)庀嚓P(guān)數(shù)值、PEF的差異，以及大便潛血及血漿總皮質(zhì)醇濃度變化。

表1 4組患者相關(guān)指標(biāo)比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，實(shí)驗(yàn)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用q檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

4組患者相關(guān)指標(biāo)比較，見表1。

入院時(shí)4組患者相互比較，pH值、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、PEF、大便潛血陽性率、血漿總皮質(zhì)醇濃度各組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。A、B、C、D 4組患者入院時(shí)、入院第4天、第7天相互比較，入院第4天、第7天pH值、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、PEF、血漿總皮質(zhì)醇濃度與入院時(shí)對(duì)應(yīng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；4組患者入院第7天血漿總皮質(zhì)醇濃度均明顯低于入院第4天血漿總皮質(zhì)醇濃度，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），而pH值、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、PEF的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。4組患者各對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)相互比較，pH值、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、PEF、血漿總皮質(zhì)醇濃度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

A組及C組患者大便潛血陽性率第7天均明顯高于第4天及入院時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），而第4天與入院時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；B組及D組患者大便潛血陽性率入院時(shí)、第4天、第7天兩兩比較，第4天大便潛血陽性率均高于入院時(shí)、第7天大便潛血陽性率均高于第4天及入院時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。4組患者相互比較，C組患者與A組患者比較，各對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)大便潛血陽性率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；而B、D組患者與A組患者比較，B、D組患者第4天、第7天大便潛血陽性率均明顯高于A組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；B、D組患者相互比較，B組患者第4天、第7天大便潛血陽性率均明顯高于D組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

4 討 論

哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病，當(dāng)氣道暴露于各種危險(xiǎn)因素時(shí)，導(dǎo)致氣道阻塞及氣流受限，引起哮喘急性發(fā)作。重癥哮喘發(fā)作，氣道阻塞嚴(yán)重，出現(xiàn)缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒、Ⅱ型呼吸衰竭。PEF是反映哮喘患者氣流受限程度的一項(xiàng)客觀指標(biāo)，對(duì)于支氣管哮喘診斷和治療具有重要價(jià)值，由于方便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、靈活等優(yōu)點(diǎn)，可以隨時(shí)進(jìn)行測定，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的支氣管哮喘防治指南及2006哮喘防治全球創(chuàng)議（GINA）對(duì)哮喘急性發(fā)作患者初始病情評(píng)估均推薦測定PEF及動(dòng)脈血?dú)鈁1,2]，而且動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷哮喘急性發(fā)作患者病情嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)。對(duì)急性哮喘嚴(yán)重發(fā)作患者，除給予吸氧、霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物外，應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予糖皮質(zhì)激素，推薦藥物為每天甲強(qiáng)龍80～160 mg或琥珀酸氫化可的松400～1000 mg分次靜脈給藥[1]。

本研究A、B、C、D 4組患者入院時(shí)均存在呼吸性酸中毒、Ⅱ型呼吸衰竭、PEF值明顯減低，經(jīng)過解痙平喘（靜脈滴注甲強(qiáng)龍、霧化沙丁胺醇、異丙托溴胺）、抗感染、祛痰等治療后，4組患者入院第4天、第7天動(dòng)脈血?dú)飧髦笜?biāo)及PEF較入院時(shí)均明顯好轉(zhuǎn)、恢復(fù)正常，說明重度哮喘急性發(fā)作患者呼吸性酸中毒、Ⅱ型呼吸衰竭得到糾正，氣道阻塞得以解除。

糖皮質(zhì)激素有刺激胃酸和胃蛋白酶分泌的作用，會(huì)降低胃黏膜對(duì)消化液的抵御能力，可以誘發(fā)或加重胃或十二指腸潰瘍，導(dǎo)致消化道出血[3]。本研究入組的A、B、C、D 4組患者入院時(shí)均無大便潛血陽性者，4組患者均給予甲強(qiáng)龍靜脈滴注（A、B組患者甲強(qiáng)龍劑量大于C、D組患者1倍），A、C組患者給予奧美拉唑靜脈滴注預(yù)防消化道出血，B、D組患者未給予奧美拉唑靜脈滴注。

本研究結(jié)果顯示：①隨應(yīng)用時(shí)間延長，甲強(qiáng)龍引起哮喘急性重度發(fā)作患者消化道出血比例逐漸增加；②不同劑量甲強(qiáng)龍引起哮喘急性重度發(fā)作患者消化道出血比例不同，甲強(qiáng)龍劑量越大，出現(xiàn)消化道出血比例越大；③應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑靜脈滴注對(duì)甲強(qiáng)龍引起哮喘急性重度發(fā)作患者消化道出血有一定預(yù)防作用。

下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸受到抑制，為糖皮質(zhì)激素治療的重要并發(fā)癥，其發(fā)生與制劑、劑量、療程等因素有關(guān)。體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的分泌主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)。由下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）進(jìn)入垂體前葉，促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的分泌，ACTH促進(jìn)皮質(zhì)醇的分泌，而糖皮質(zhì)激素在血液中濃度的增加又可以抑制下丘腦和垂體前葉分別對(duì)CRH、ACTH的分泌從而減少糖皮質(zhì)激素的分泌，甚至造成腎上腺皮質(zhì)萎縮，分泌功能減弱或停止，導(dǎo)致繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，患者皮質(zhì)醇分泌減少，引起血漿皮質(zhì)醇濃度下降[4]。人體血漿皮質(zhì)醇的濃度晝夜變化大，表現(xiàn)為凌晨0：00～2：00最低，至早晨8：00達(dá)高峰后再次下降[5]，因此本研究測定早晨8am的血漿總皮質(zhì)醇濃度反映腎上腺皮質(zhì)分泌功能。本研究結(jié)果顯示：①在6d的時(shí)間內(nèi)，隨著甲強(qiáng)龍使用時(shí)間的延長，甲強(qiáng)龍對(duì)哮喘急性重度發(fā)作患者腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用逐漸增強(qiáng)；②A、B組患者甲強(qiáng)龍劑量大于C、D組患者1倍，4組患者在6d的時(shí)間內(nèi)均出現(xiàn)了腎上腺皮質(zhì)功能的抑制，但是短期內(nèi)不同劑量的甲強(qiáng)龍對(duì)哮喘急性重度發(fā)作患者腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，甲強(qiáng)龍對(duì)哮喘急性重度發(fā)作患者有積極有效的治療作用，患者在短期內(nèi)呼吸衰竭糾正，肺功能恢復(fù)正常，但是導(dǎo)致部分哮喘患者出現(xiàn)消化道出血，劑量較大的甲強(qiáng)龍引起消化道出血的比例高于劑量較小的甲強(qiáng)龍引起消化道出血的比例，在靜脈給予甲強(qiáng)龍治療哮喘發(fā)作的同時(shí)，加用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑靜脈滴注對(duì)甲強(qiáng)龍引起消化道出血有一定預(yù)防作用。另外，短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用甲強(qiáng)龍對(duì)哮喘急性重度發(fā)作患者腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用隨甲強(qiáng)龍應(yīng)用時(shí)間延長而逐漸增強(qiáng)。本研究觀察時(shí)間較短，為明確甲強(qiáng)龍對(duì)哮喘急性重度發(fā)作患者腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用的持續(xù)時(shí)間，今后宜進(jìn)一步延長觀察周期。

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