肝性胸腔積液63例臨床治療分析

張偉萍

（上海市第一人民醫(yī)院寶山分院，上海 200940）

肝性胸腔積液是指發(fā)生于肝功能失代償期患者的胸腔積液，通常為晚期肝硬化的臨床表現(xiàn)，在肝硬化腹水患者中的發(fā)病率約為10%[1]。上海市第一人民醫(yī)院寶山分院近3年共收治肝性胸腔積液患者63例，經(jīng)綜合治療后取得一定的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年至2010年共收治肝硬化合并胸腔積液患者63例。63例患者中，61例合并有腹水。男性48例，女性15例，平均年齡63歲。其中28例為肝炎后肝硬化，22例為酒精性肝硬化，6例為血吸蟲肝硬化，2例為原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化，隱匿性肝硬化5例。

1.2 臨床表現(xiàn)

除有肝硬化失代償期肝功能不全及門脈高壓的一般表現(xiàn)外，45例患者有咳嗽、胸悶、氣促表現(xiàn)，另外18例無明顯胸水壓迫癥狀。其中，右側(cè)胸腔積液46例（73.02%），左側(cè)胸腔積液9例（14.28%），雙側(cè)胸腔積液8例（12.70%），與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2,3]。大量胸腔積液的患者多主訴有患側(cè)胸部的脹痛不適，喜歡采取患側(cè)臥位，健側(cè)臥位即感胸悶氣促明顯加重。體檢：除了慢性肝病面容、皮膚鞏膜黃染、肝掌、蜘蛛痣、面部毛細(xì)血管擴(kuò)張、男性乳房發(fā)育、肝脾腫大、腹水、雙下肢浮腫等慢性肝病體征外，還可以查見患側(cè)胸部膨隆、肋間隙增寬，叩診濁音或?qū)嵰?，呼吸音減弱或消失。

1.3 診斷

肝硬化患者伴有胸腔積液，尤其為右側(cè)胸腔積液，肝功能檢查提示有低蛋白血癥、肝功能異常，血常規(guī)可伴或不伴有三系減少，影像學(xué)檢查提示肝硬化、脾大，B超或X線胸片提示有胸腹水存在，胸水常規(guī)穿刺檢查與腹水性質(zhì)一致，均為漏出液?；蚪?jīng)積極治療后仍有胸腹水的患者，胸腹水可微渾濁，Rivalta實(shí)驗(yàn)可呈可疑陽性；在此基礎(chǔ)上需排除心、肺、腎臟或胸膜等因素引起的漏出性胸腔積液。

1.4 治療方法

本組63例患者給予①常規(guī)內(nèi)科治療：臥床休息；限制鈉、水?dāng)z入（一般氯化鈉攝入＜1.2g/d，以后可根據(jù)病情略增加。水量限制在1000mL/d）；使用利尿劑（首選螺內(nèi)酯，初始計(jì)量為100mg/d，療效差，增加至400mg/d，若療效仍不顯著，加用呋塞米加強(qiáng)利尿療效，同時(shí)防止產(chǎn)生電解質(zhì)紊亂）；適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白、血漿制品、氨基酸溶液，同時(shí)聯(lián)合保肝藥物治療；②胸腔穿刺抽液治療：在常規(guī)內(nèi)科治療后胸水無明顯減少患者中，進(jìn)一步采取治療性胸腔穿刺抽液術(shù)，2～3d穿刺抽液1次，每次放液1000～1500mL，放液的同時(shí)輔以藥物治療，3～4次左右大部分患者胸水明顯消退；③自體血胸腔內(nèi)注射胸膜粘連治療：在采取以上兩種治療后，仍有大量胸腔積液的頑固性肝性胸水患者中，建議患者行自體血胸膜粘連術(shù)。在告知其操作過程及治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)后，其中有5例同意施行胸膜粘連術(shù)，4例不愿行胸膜粘連術(shù)者，仍要求保守治療。自體血胸腔內(nèi)注入胸膜粘連術(shù)方法：胸水B超定位后，行胸腔穿刺術(shù)，將深靜脈穿刺軟管留置胸腔內(nèi)，分次緩慢放出胸水，經(jīng)超聲復(fù)查證實(shí)無胸腔積液或僅少量胸腔積液后，在胸腔內(nèi)注入100mg利多卡因，讓患者不斷改變體位，約半小時(shí)后注入自體血約50mL，再次反復(fù)變動(dòng)體位，夾閉深靜脈留置管約8h后，放開留置管，至無液體引流出后，拔除深靜脈留置管，1周后B超復(fù)查胸水，若胸水吸收不明顯者，重復(fù)以上操作。2例患者在此治療后出現(xiàn)胸痛，1例患者出現(xiàn)發(fā)熱，1例胸痛同時(shí)伴有發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38℃左右，給予止痛、退熱對(duì)癥治療2～3d后胸痛及發(fā)熱癥狀緩解。

2 結(jié) 果

63例肝性胸腔積液患者，41例經(jīng)常規(guī)內(nèi)科治療胸水緩解吸收；胸水吸收不明顯者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加以反復(fù)胸腔穿刺抽液治療，抽液后加用白蛋白及靜脈用利尿劑，8例患者胸水消退；5例以上治療無效的頑固性肝性胸腔積液患者，接受自體血胸膜粘連術(shù)后，4例胸水減少，其中3例1個(gè)月后胸腔積液無復(fù)發(fā)，胸悶、氣促、咳嗽等胸水壓迫癥狀消失。

內(nèi)科常規(guī)治療及放胸水治療無效的頑固性胸腔積液，自體血胸腔內(nèi)注入胸膜粘連術(shù)與繼續(xù)保守治療療效比較見表1。

表1 自體血胸腔內(nèi)注入胸膜粘連術(shù)與繼續(xù)保守治療療效比較1周后B超胸水情況 1個(gè)月后B超胸水情況

2例在治療過程中失訪（1例患者因經(jīng)濟(jì)原因要求自動(dòng)出院放棄治療失訪，另1例因轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步就診而失訪）。3例死亡，死亡原因主要為：食管胃底靜脈曲張破裂大出血、肝性腦病。

3 討 論

肝性胸腔積液多發(fā)生于晚期肝硬化、肝功能差的患者，其形成機(jī)制尚未完全闡明，早先認(rèn)為可能與低蛋白血癥及門靜脈高壓相關(guān)。但近年來認(rèn)為膈肌小孔形成是肝性胸腔積液的主要原因。由于部分膈肌發(fā)育異常，膈肌上形成張力性小泡，因腹水增長(zhǎng)，腹內(nèi)壓增高，膈肌小泡破裂，形成膈肌裂孔，液體可經(jīng)裂孔從腹腔進(jìn)入胸腔，形成肝性胸腔積液。據(jù)報(bào)道，對(duì)肝性胸腔積液死者進(jìn)行尸體解剖，可發(fā)現(xiàn)有膈肌小孔的存在。橫膈裂孔可分為四種類型：Ⅰ型，由較大的小泡破裂后形成，氣體和液體可經(jīng)裂孔在胸、腹腔內(nèi)自由通過；Ⅱ型，裂孔較小，有活瓣作用，液體可從腹腔進(jìn)入胸腔，卻不能返回腹腔；Ⅲ型，裂孔更小，吸氣時(shí)因胸腔負(fù)壓，腹水進(jìn)入胸腔；Ⅳ型，裂孔很小，氣體和液體均難以通過，胸腔積液可因重力作用進(jìn)入腹腔，腹水消失后胸水也消失[4]。

肝性胸腔積液提倡的治療是綜合性的治療方法：注意休息，低鹽飲食，限制入水量，給予適當(dāng)?shù)陌椎鞍住⒀獫{、氨基酸溶液，保肝藥及利尿劑，在藥物治療期間，需注意肝腎功能、電解質(zhì)、酸堿平衡；在此效果欠佳的患者，可在藥物治療的基礎(chǔ)上，反復(fù)行胸腔穿刺抽液術(shù)，術(shù)后及時(shí)補(bǔ)充白蛋白、血漿及靜脈用利尿劑以加強(qiáng)利尿脫水療效，抽液時(shí)需注意速度及抽液量，防止誘發(fā)肝性腦??；若經(jīng)上述治療胸水仍不能消退的頑固性胸腔積液者，可進(jìn)一步行胸膜粘連術(shù)，由上表可見，對(duì)于頑固性肝性胸腔積液，行自體血胸腔內(nèi)注射胸膜粘連術(shù)可取得較好的療效。其不良反應(yīng)較少，操作簡(jiǎn)便，可緩解頑固性肝性胸腔積液患者的癥狀，改善其預(yù)后。

[1] Lazaridis KN,Frank JM,Krowka MJ,et al.Hepatic hydrothorax:pathogenesis,diagnosis,and management[J].Am J Med,1999,107(3):262-267.

[2] 王連,付曉婭.肝性胸水22例分析[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2005,31(4):235.

[3] 向雪晴,陳衡生.肝性胸水600例臨床分析[J].實(shí)用肝臟病雜志,2005,8(4):110.

[4] 孟憲鏞.實(shí)用消化病診療學(xué)[M].2版.上海:興界圖書出版公司,2006:677.