直腸癌患者Miles術(shù)和Dixon術(shù)治療的比較分析

黃騰欽 何洪生 巫志華 李容欽 杜永御

（福建省龍巖市第二醫(yī)院腫瘤外科，福建 龍巖 364000）

近年來隨著腫瘤發(fā)生率的逐年增高，其中直腸癌在惡性腫瘤發(fā)生率中占第3位，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命安全[1,2]。本組通過對龍巖市第二醫(yī)院收治的直腸癌患者臨床資料進行觀察和分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取龍巖市第二醫(yī)院2001年1月至2010年1月10年間收治的直腸癌患者80例作為本次分析對象，其中男性51例，女性29例，年齡45～78歲，平均年齡（58.5±10.6）歲，發(fā)病時間3個月～1年，平均病程（5.5±3.4）個月，癌灶到肛門邊緣距離約為2.1～6.5cm，臨床分期：A期15例，B期45例，C期20例。臨床分型：隆起型22例，浸潤型38例，潰瘍型20例。組織病理學(xué)分期：均為腺癌，低分化者21例，中分化者39例，高分化者20例。80例患者均有不同程度的腹痛、腹瀉及大便變形、變細、血便等臨床癥狀，其中黏液性血便45例，肛門墜脹者39例，里急后重25例。80例直腸癌患者依據(jù)手術(shù)方式不同分為Miles術(shù)組30例和Dixon術(shù)組50例，兩組患者性別構(gòu)成分布、年齡比例、直腸癌臨床分期、分型、病理分期、臨床癥狀等一般資料經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)軟件分析比較，均無顯著性差異，P＞0.05，提示結(jié)果具有可比性。

1.2 治療方法

Miles術(shù)組：采用傳統(tǒng)的Miles術(shù)治療；Dixon術(shù)組：采用保肛根治術(shù)中的Dixon術(shù)式，腸管的上切緣到腫塊的上緣約為10～15cm，下切緣到腫塊下緣距離2～4cm，對于下牽引乙狀結(jié)腸張力大的患者適當(dāng)?shù)膶Y(jié)腸脾曲進行游離，沿著盆腔筋膜臟層和壁層之間的直腸和系膜進行切除，切除直腸各個韌帶，兩組均按照全直腸系膜切除（TME）術(shù)的原則切除直腸系膜組織。在腫瘤下緣通過直角鉗夾住，在會陰側(cè)進行擴肛，用碘伏將直腸腔進行沖洗。在距離腫瘤下緣2～3cm處，用直腸縫合器進行閉合，在直角鉗和直腸縫合器之間的直腸切斷，在荷包鉗和直角鉗之間將乙狀結(jié)腸離斷。首先將釘座套入近側(cè)結(jié)腸斷端，收緊荷包線并且將結(jié)打在釘座桿上。在吻合器前端涂抹石蠟油，通過肛門緩慢插入，旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺桿，從而使中心桿穿刺頭痛釘合線中部到處中心桿，將釘座和中1、5桿準(zhǔn)確的進行結(jié)合，然后擊發(fā)。兩組患者均注意術(shù)后抗生素的使用。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者復(fù)發(fā)情況：吻合口復(fù)發(fā)率和吻合口周圍復(fù)發(fā)率情況。

2 結(jié) 果

兩組患者吻合口復(fù)發(fā)率和吻合口周圍復(fù)發(fā)率情況（表1），Dixon術(shù)組吻合口復(fù)發(fā)率和吻合口周圍復(fù)發(fā)率均明顯低于Miles術(shù)組，P＜0.05，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者復(fù)發(fā)情況：吻合口復(fù)發(fā)率和吻合口周圍復(fù)發(fā)率情況

3 討 論

低位直腸癌是指腫瘤下緣距離肛緣7cm以下或者位于直腸下1/3段的直腸癌，臨床上以直腸指檢可觸及為準(zhǔn)，解剖上相當(dāng)于腹膜折返平面以下[3]。低位直腸癌保肛手術(shù)適應(yīng)證選擇標(biāo)準(zhǔn)在不同醫(yī)院和醫(yī)師間差別較大，?？漆t(yī)師保肛率比非?？漆t(yī)師高，并且并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較低，但是保肛手術(shù)適應(yīng)證選擇的基本原則卻是共同的：首先保證腫瘤可以根治性切除和與傳統(tǒng)的Miles術(shù)比較可以改善生存質(zhì)量。術(shù)前根據(jù)直腸癌的病理分型、浸潤、距離肛緣距離、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等進行術(shù)前評估，并且通過直腸指診、腔內(nèi)B超、盆腔CT、組織活檢等進行綜合判斷。結(jié)果表明，Dixon術(shù)組吻合口復(fù)發(fā)率和吻合口周圍復(fù)發(fā)率均明顯低于Miles術(shù)組，提示Dixon術(shù)不僅可以保留肛門的外形，并且較Miles術(shù)更好的保存肛肌、肛管、內(nèi)外括約肌及支配的神經(jīng)。同時Dixon術(shù)切除范圍在距離肛緣6cm以上，保證上半切緣距離腫瘤上緣10cm，下半切緣距離腫瘤2cm左右，行超低位前切除，最大限度的將病灶徹底切除，同時對直腸癌的側(cè)方淋巴結(jié)進行徹底的清掃，減少直腸癌的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。但直腸系膜的切除應(yīng)按照全直腸系膜切除（TME）術(shù)的原則即：①操作應(yīng)沿骶前筋膜與直腸固有筋膜之間的無血管間隙直視下進行銳性分離，術(shù)中應(yīng)注意保護盆腔神經(jīng)叢，避免損傷直腸固有筋膜，保證直腸及全部脂肪系膜組織被完整切除，同時切除標(biāo)本中盆筋膜臟層應(yīng)保證完整無損；②中低位直腸癌腸管切除距離腫瘤遠端應(yīng)保證不少于2cm，直腸系膜完整切除；③直腸側(cè)方韌帶應(yīng)在根部切斷；④直腸近端系膜在腸系膜下動脈根部完整切除[4,5]。另外，本組Dixon術(shù)應(yīng)用了吻合器，對于一些盆腔腹膜折返以下吻合困難患者，進行了有效的吻合，提高了手術(shù)質(zhì)量。但是保肛手術(shù)經(jīng)驗與保肛術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系，盡管吻合器的使用方法正確而吻合器應(yīng)用失敗卻時有發(fā)生，可能是直腸殘端太短、張力較大閉合器閉合失敗，吻合器抵桿頂破閉合的直腸殘端，吻合器平面不完整等。在應(yīng)用吻合器前要注意腸端的血運情況，其是否完整的被荷包線扎住，保證其無其他組織夾雜在其中，擊發(fā)吻合器后，通過旋松調(diào)節(jié)螺桿，從而保證吻合器和結(jié)直腸的吻合口有效分開，逐步搖動吻合器并且緩慢退出。注意檢查兩側(cè)斷端切割圈是否完整，及時修補。綜上所述，Dixon術(shù)治療直腸癌不僅可以保持肛門外形和神經(jīng)功能，同時術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]楊先玉.老年低位直腸癌患者行保肛根治術(shù)的臨床應(yīng)用探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(31):8-10.

[2]李旭亞.保肛根治術(shù)治療直腸癌36例臨床觀察[J].山西醫(yī)藥雜志,2010,39(8):756-758.

[3]李文春.低位直腸癌保肛根治術(shù)39例分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2006,8(11):1168.

[4]韓方海.直腸癌保肛手術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:191.

[5]周妮娜,陳敏,王文超,等.動態(tài)增強磁共振成像對直腸癌術(shù)前新輔助治療療效的評價[J].磁共振成像,2010,1(2): 103-109.