劉 勇
(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江哈爾濱150040)
腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病,位于腦干的病變直接損害延髓或相關(guān)的顱神經(jīng),導(dǎo)致真性延髓麻痹的發(fā)生,其臨床表現(xiàn)為舌、軟腭、咽喉、顏面和咀嚼肌的周圍性癱瘓,表現(xiàn)為吞咽障礙、聲音嘶啞等。真性延髓麻痹中吞咽障礙的危害性最大,是影響腦梗死患者遠(yuǎn)期存活的決定因素,極大的危害著人類的健康。近年來,針刺治療延髓麻痹取得了很大的發(fā)展,但多見于假性延髓麻痹,很少涉及真性延髓麻痹的治療,其防治工作是臨床治療中的難點,本研究根據(jù)高維濱教授的臨床經(jīng)驗結(jié)合臨床應(yīng)用實踐,運(yùn)用電項針為治療真性延髓麻痹提供新的有效的方法。
1.1 一般資料 入選的18例腦梗死亞急性期(15~30天)的真性延髓麻痹患者,均來源于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸一科的住院患者。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和入選排除標(biāo)準(zhǔn) ①所有病人均符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議修補(bǔ)的《急性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1];②患者年齡70歲以下,生命體征穩(wěn)定,神志清,無嚴(yán)重的心肺疾患,并經(jīng)頭MRI證實為腦干梗死;③均有嚴(yán)重的飲水嗆咳、吞咽困難;④排除雙側(cè)腦血管病,腦橋以上,兩個或多個病灶者;⑤患者同意并能配合治療者。
1.3 治療方法
1.3.1 治療前的電視X線透視 18例患者于入院時做電視X線鋇透檢查。觀察和記錄真性延髓麻痹患者的吞咽功能、吞咽障礙發(fā)生部位,記錄有無鋇劑殘留,殘留部位,有無誤吸、誤咽。
1.3.2 針刺取穴及操作方法 取穴:風(fēng)池、供血[2]、翳明、吞咽[2](舌骨與喉結(jié)之間,正中線旁開0.5寸凹陷中)、治嗆[2](喉結(jié)與舌骨之間的凹陷中)、治返流(發(fā)音穴旁開0.5寸)、發(fā)音[2](喉結(jié)下0.5寸,正中線旁開0.3寸)、廉泉。操作方法:患者取坐位,選用0.35 mm×40 mm毫針,針具消毒后,取項部雙側(cè)的風(fēng)池、供血、翳明,針尖向著咽喉方向刺入,深度約1~1.5寸,得氣后用電麻儀同一組導(dǎo)線連接同側(cè)的風(fēng)池穴與供血穴,正極在上,負(fù)極在下,選取疏波,以頭部出現(xiàn)輕微的擺動、患者耐受為宜,通電20 min。再取頸項部的廉泉穴,用50 mm的長針向舌根方向刺入1~1.5寸后,提插5 s后出針,不留針;吞咽、治嗆、發(fā)音、治返流分別直刺刺入0.3~0.5寸后出針,不留針,出針后壓迫針孔。每日針刺1次,28天后評定臨床療效。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析
應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用t檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗,等級資料用Ridit檢驗方法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。
2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會第二次全國腦血管學(xué)術(shù)會議(1986年)第3次修訂的“臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)”評定臨床療效。
2.1.1 吞咽功能分級 5級:吞咽功能正常,兼聲音正常,咽反射正常;4級:偶嗆咳,咽反射正常,發(fā)音無改變,吞咽運(yùn)動良好;3級:嗆咳、或兼有聲音嘶啞、吞咽困難、進(jìn)食尚可;2級:因嗆而進(jìn)食困難,但能進(jìn)食,尚有吞咽動作,兼有聲音嘶啞;1級:吞咽運(yùn)動喪失,兼有聲嘶,完全不能進(jìn)食。
2.1.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:提高功能分級3級者,或癥狀體征消失者;進(jìn)步:提高功能分級2級者;有效:提高功能分級1級者;無效:功能分級無改變。
2.2 治療結(jié)果
2.2.1 治療前電視X透視對真性延髓麻痹患者吞咽各期功能障礙發(fā)生率評價 見表1。由腦干損傷所導(dǎo)致的真性延髓麻痹,吞咽障礙主要發(fā)生在咽喉期,占85.56%,其中梨狀隱窩大量滯留占100%,誤咽發(fā)生率占88.89%。
表1 真性延髓麻痹患者吞咽障礙各期功能障礙發(fā)生率
2.2.2 真性延髓麻痹患者的吞咽功能比較 見表2。由表2可見,治療前后吞咽功能比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,可見電項針治療可明顯改善真性延髓麻痹患者吞咽功能。
表2 治療前后吞咽功能比較
2.3 治療前后真性延髓麻痹患者療效 18例患者中,顯效2例,進(jìn)步6例,有效9例,無效1例,總有效率為94.44%。
2.4 腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)評定比較 真性延髓麻痹患者BAEP的Ⅲ、Ⅴ波PL(峰潛伏期);Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-ⅤIPL(峰間潛伏期)數(shù)值檢查結(jié)果比較見表3。差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明電項針治療可以明顯縮短真性延髓麻痹患者BAEP各波的潛伏期。
表3 治療前后BAEPⅢ、Ⅴ波PL、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-ⅤIPL數(shù)值比較
延髓麻痹根據(jù)病變部位不同分為真性和假性延髓麻痹兩種,臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜,其中以吞咽障礙的危害最大,可引起食管破裂、氣道阻塞、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良及脫水等各種并發(fā)癥,直接影響患者的生活質(zhì)量,嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。吞咽是一個復(fù)雜而緊密協(xié)調(diào)的過程[3],腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制還不十分清楚,真性延髓麻痹的吞咽障礙主要發(fā)生在咽喉期[4],假性延髓麻痹的吞咽障礙主要發(fā)生在口腔期。近年來,針刺治療延髓麻痹取得了很大的發(fā)展,但均以治療假性延髓麻痹為主,對于真性延髓麻痹涉及較少,認(rèn)識不清。真性和假性延髓麻痹中病位不同,表現(xiàn)不同,針刺治療的方法也應(yīng)不同,療效判定也不同。通過電項針的方法選取項部腧穴治療腦梗死后真性延髓麻痹,選用評價吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”——電視X線透視的方法來明確真性延髓麻痹吞咽障礙發(fā)生的部位,指導(dǎo)臨床取穴治療,并從臨床療效和電生理兩方面論證,可以更加有針對性的治療真性延髓麻痹,改善癥狀,提高療效。
風(fēng)池穴深層有椎動脈和椎靜脈,供血穴深層有椎動脈,翳明穴深部可及頸內(nèi)動脈,通過脈沖電流的刺激可以明顯改善基底動脈及頸內(nèi)動脈血液循環(huán)[5]。腦干聽覺誘發(fā)電位從電生理方面反應(yīng)了腦干的功能狀態(tài),通過腦干功能狀態(tài)的改善來說明疾病的治療效果。電項針的方法可以明顯改善椎-基底動脈血液循環(huán),在腦干梗死區(qū)建立側(cè)枝循環(huán),使神經(jīng)環(huán)路得以重建,促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)使吞咽及發(fā)音功能得以改善。
吞咽穴的咽縮肌由舌咽迷走神經(jīng)支配,發(fā)音穴、治返流穴的環(huán)甲肌由迷走神經(jīng)支配,廉泉穴的頦舌肌由舌下神經(jīng)支配[6]。吞咽和發(fā)音的功能由上述神經(jīng)肌肉協(xié)同完成,通過不斷的針刺,機(jī)械刺激這些腧穴,使破壞的神經(jīng)反射弧重新建立起來,使麻痹神經(jīng)功能得以恢復(fù)。
[1]陳清棠.腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,2006,29(6):381
[2]高維濱.針灸六絕[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2007
[3]馬艷平,宋成忠,岳壽偉,等.腦卒中后真性延髓麻痹吞咽障礙的綜合治療[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2010,25(2):165 -166
[4]劉戰(zhàn),高維濱,劉勇.真性延髓麻痹并發(fā)咽憩室報告1例[J].針灸臨床雜志,2007,23(9):31 -32
[5]高維濱,盛國濱,姚鳳珍,等.針刺治療真性延髓麻痹90例臨床觀察[J].中國針灸,2000,20(3):149
[6]高維濱,劉勇,倪金霞,等.項針治療假性延髓麻痹的臨床療效再評價[J].針灸臨床雜志,2006,22(9):8 -10