發(fā)達(dá)國(guó)家長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系比較

尹尚菁

中國(guó)人民大學(xué)老年學(xué)研究所，北京 100086

自2000年我國(guó)邁入老齡化社會(huì)以來，老年人口數(shù)量持續(xù)上升，預(yù)計(jì)到2050年，老年人口比例將增長(zhǎng)至29.9%的高水平[1]，與此同時(shí)，失能老人比例也將迅速上升，解決這一問題的根本出路是建立完整的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系。許多發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)初步建立起長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)為核心、服務(wù)機(jī)構(gòu)為主體、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范為準(zhǔn)繩，輔之以家庭成員、社會(huì)工作者和志愿者共同參與的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系，成為整個(gè)社會(huì)保障的最后一道防線[2]。而我國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)起步較晚，長(zhǎng)期照護(hù)一詞也是譯自英文“l(fā)ong term-care”，早期用語比較混亂，有側(cè)重日常服務(wù)的“長(zhǎng)期照料”，也有側(cè)重專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的“長(zhǎng)期護(hù)理”。隨著我國(guó)老齡化程度的加深，為失能老人提供的服務(wù)不只限于單一的內(nèi)容，更偏向照料加護(hù)理的綜合概念，構(gòu)建完整的服務(wù)體系成為政府努力的方向?！笆逡?guī)劃”中也將解決失能老人的照護(hù)問題提上了新的戰(zhàn)略高度。因此，發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)對(duì)于正在摸索中前進(jìn)的我國(guó)來說，具有很強(qiáng)的啟示意義。各國(guó)的服務(wù)體系各具特點(diǎn)，通過比較，取其精華，為建立符合我國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系提供參考與依據(jù)。

1 發(fā)達(dá)國(guó)家長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系發(fā)展歷程

全球老年人長(zhǎng)期照護(hù)的發(fā)展可以追溯到12世紀(jì)，從12世紀(jì)至15世紀(jì)，英國(guó)為老年人建立了700個(gè)庇護(hù)所。1546年，英國(guó)各地市民組成委員會(huì)管理照護(hù)機(jī)構(gòu)。美國(guó)效仿英國(guó)建立了一些類似的機(jī)構(gòu)，到18～19世紀(jì)，養(yǎng)老院已經(jīng)十分普遍[3]。美國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系先后經(jīng)歷了起步階段，1965年之前長(zhǎng)期照料服務(wù)只是為老年人提供服務(wù)的一個(gè)內(nèi)容；1965年到1990年為擴(kuò)張階段；1990年至今進(jìn)入全面發(fā)展的新階段，長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)制度快速發(fā)展[4]。德國(guó)的全民長(zhǎng)期照料社會(huì)保險(xiǎn)法于1995年正式生效，規(guī)定“護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)”的原則[5]。英國(guó)于1991年發(fā)布《社區(qū)照護(hù)白皮書》，強(qiáng)調(diào)以“促進(jìn)選擇與獨(dú)立”為總目標(biāo)，現(xiàn)已建成分工明確、條理清晰的老年照護(hù)體系[6]。同在亞洲的日本1963年頒布的《社會(huì)福利法》規(guī)定對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需要者提供必要的護(hù)理機(jī)構(gòu)，開創(chuàng)了日本設(shè)施護(hù)理服務(wù)的模式。2000年開始實(shí)行“長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度”，為老年人的醫(yī)療和照顧提供服務(wù)[7-9]。

2 發(fā)達(dá)國(guó)家長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系

2.1 現(xiàn)狀比較

德國(guó)是現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度的搖籃，也是社會(huì)安全網(wǎng)最完整的國(guó)家；日本的平均預(yù)期壽命在世界上位居第一，養(yǎng)老經(jīng)驗(yàn)十分豐富；美國(guó)的商業(yè)照護(hù)保險(xiǎn)發(fā)達(dá)，實(shí)行市場(chǎng)化的長(zhǎng)期照護(hù)模式；而英國(guó)缺乏法定的照護(hù)服務(wù)制度，使用護(hù)理津貼作為社會(huì)福利手段，將優(yōu)先的服務(wù)資源提供給特定的人群。因此，以德國(guó)、日本、美國(guó)、英國(guó)為例，分析比較發(fā)達(dá)國(guó)家的長(zhǎng)期照護(hù)體系[5,7,10-13]，見表1。

2.2 各國(guó)的特點(diǎn)

2.2.1 籌資方面 德國(guó)與日本采用的是社會(huì)保險(xiǎn)模式，這種模式在個(gè)人貢獻(xiàn)與收益水平之間存在著密切的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，即個(gè)體在年輕時(shí)開始為照護(hù)做準(zhǔn)備。美國(guó)與英國(guó)則是基本安全網(wǎng)模式的代表，這種模式下的籌資通常由國(guó)家和（或）地方的稅收，以及使用者自付的費(fèi)用組成，只有少數(shù)人可以獲得享受公共資源的資格，通常是以需求為基礎(chǔ)的，且條件非?？量??；I資的另外兩種模式——普遍性與累進(jìn)制普遍性籌資模式，都是以國(guó)家稅收為基礎(chǔ)，以北歐發(fā)達(dá)國(guó)家為代表，普遍性較好，對(duì)國(guó)家財(cái)政的要求高。

2.2.2 服務(wù)的內(nèi)容與方式 四國(guó)的照護(hù)服務(wù)內(nèi)容都包括日常生活的照護(hù)、醫(yī)療照護(hù)以及社會(huì)服務(wù)等部分。日本的老齡化程度最高，其包括的服務(wù)也最為完善，不僅涵蓋如來訪護(hù)理、來訪看護(hù)、居家康復(fù)訓(xùn)練、居家護(hù)理、癡呆老年人的生活護(hù)理指導(dǎo)、居家療養(yǎng)指導(dǎo)等13類居家護(hù)理項(xiàng)目，還涉及老年人保健設(shè)施等3類設(shè)備護(hù)理項(xiàng)目。美國(guó)的姑息照護(hù)也為面對(duì)不治之癥的老人提供服務(wù)，緩解他們的痛苦。服務(wù)方式主要有居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)照護(hù)三種，居家照護(hù)是使老年照護(hù)的主要場(chǎng)所回到家庭之中，支持不僅來源于家庭，還有一定的外部支持可以依賴，英國(guó)與美國(guó)更加強(qiáng)調(diào)家庭成員的照護(hù)。日本老齡化程度高，家庭無力承擔(dān)全部照護(hù)責(zé)任，社會(huì)化服務(wù)就起到很大的作用，社會(huì)化服務(wù)包括社區(qū)照護(hù)，為生活在社區(qū)的需求提供照護(hù)。機(jī)構(gòu)照護(hù)，是老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)中最常見的類型。照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容與方式，取決于老年人的需求，發(fā)達(dá)國(guó)家通過建立不同層面的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)平臺(tái)來適應(yīng)老年人需求的多樣性。

表1 德國(guó)、日本、美國(guó)、英國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系比較

2.2.3 費(fèi)用負(fù)擔(dān)及服務(wù)對(duì)象 德國(guó)是由個(gè)人、企業(yè)與國(guó)家共同承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用，提供服務(wù)時(shí)間或現(xiàn)金津貼給經(jīng)過評(píng)估的各級(jí)失能人口；日本采取強(qiáng)制的形式，由政府與個(gè)人共同承擔(dān)保險(xiǎn)，經(jīng)過評(píng)估的失能老人及因限定疾病引發(fā)障礙需要照護(hù)者，利用服務(wù)時(shí)繳納10%的費(fèi)用；美國(guó)的老年醫(yī)療照顧與救助為一部分老年人及失能者提供照護(hù)資助，而購(gòu)買了商業(yè)保險(xiǎn)的失能與認(rèn)知障礙者在經(jīng)過評(píng)估后也可以得到償付。英國(guó)利用稅收，解決經(jīng)過評(píng)估低收入且需求強(qiáng)烈人口的照護(hù)問題，另有部分非常富裕的人群擁有足夠的錢可以購(gòu)買服務(wù)。

2.2.4 提供服務(wù)的人力與質(zhì)量控制 發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)形成一定的人力資源培訓(xùn)與考核機(jī)制，比如德國(guó)與日本的福利士（員）必須通過國(guó)家考試才能具有從業(yè)資格，與我國(guó)照護(hù)市場(chǎng)以農(nóng)村外出務(wù)工人口為主的狀況形成鮮明的對(duì)比。各國(guó)也非常重視專業(yè)人才的培養(yǎng)，比如德國(guó)開設(shè)老年護(hù)理教育，主要培訓(xùn)老年護(hù)士與老年護(hù)士助手，美國(guó)為護(hù)理人員提供包括網(wǎng)絡(luò)課程、遠(yuǎn)程教學(xué)等繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)[14]。另外，對(duì)照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量也有嚴(yán)格的控制措施，如英格蘭由中央政府出資支持社會(huì)護(hù)理監(jiān)察委員會(huì)、一般性社會(huì)護(hù)理委員會(huì)及卓越社會(huì)護(hù)理研究所以解決長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量問題。日本頒布了非常詳細(xì)的機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)及人員配置要求，由地方政府進(jìn)行檢查，如果配備不符合要求，則以減少項(xiàng)目撥款作為處罰。美國(guó)通過了兩個(gè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由全美長(zhǎng)期照料服務(wù)檢查信息中心負(fù)責(zé)監(jiān)督與檢查[15]。

3 對(duì)我國(guó)的啟示

雖然這些國(guó)家形成相對(duì)健全的照護(hù)模式，也都是結(jié)合實(shí)際國(guó)情發(fā)展起來的，各有不同。我國(guó)的社會(huì)福利保障制度正處于改革與發(fā)展期，有必要吸收各國(guó)發(fā)展的長(zhǎng)處，探索有中國(guó)特色的長(zhǎng)期照護(hù)之路。同時(shí)我國(guó)是世界上老年人數(shù)最多的國(guó)家，據(jù)最新公布的第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上的人口占總?cè)丝诘?3.26%，達(dá)到1.79億，為老年人建立長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系勢(shì)在必行[16]。目前我國(guó)的資金籌集類似于基本安全網(wǎng)模式，將有限的公共資源提供給少數(shù)人群，但各地實(shí)行的政策不一，國(guó)家對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)承擔(dān)的責(zé)任相對(duì)較小。首先，應(yīng)該在全國(guó)范圍內(nèi)由政府控制長(zhǎng)期照護(hù)資金的籌集。由于照護(hù)本身包括專業(yè)醫(yī)療護(hù)理，筆者認(rèn)為德國(guó)實(shí)行的將長(zhǎng)期照料服務(wù)社會(huì)保險(xiǎn)綁定醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的做法非?？尚?，而商業(yè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為商品，只能作為長(zhǎng)期照護(hù)籌資的輔助手段，不是全民老年照護(hù)問題解決的根本方法。其次，國(guó)內(nèi)的老人主要接受家庭照護(hù)，在傳統(tǒng)的家庭照護(hù)不斷弱化的背景下，應(yīng)該學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國(guó)家的做法，大力發(fā)展社會(huì)化服務(wù)，發(fā)揮社區(qū)與機(jī)構(gòu)的照護(hù)功能，以滿足老年人多樣化的需求。再次，我國(guó)現(xiàn)行的照護(hù)政策主要是 “補(bǔ)缺制”，在經(jīng)濟(jì)實(shí)力增強(qiáng)的背景下，應(yīng)該逐步走向“適度普惠制”，覆蓋所有需要照護(hù)的老年人群。最后，長(zhǎng)期照護(hù)具有很強(qiáng)的專業(yè)性，我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家的差距在于從業(yè)人員主要來自農(nóng)村和企業(yè)，幾乎都沒有接受過培訓(xùn)，基本上是邊干邊學(xué)，對(duì)服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生了很大影響[17]，很難滿足當(dāng)前老年人的需求。而且在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的監(jiān)管方面，我國(guó)也處于缺失狀態(tài)，當(dāng)務(wù)之急是建立起一套完整的人力資格認(rèn)證機(jī)制與服務(wù)質(zhì)量控制機(jī)制，在未來的工作中，應(yīng)參考發(fā)達(dá)國(guó)家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，不斷完善照護(hù)體系，為越來越多的老年人提供充分可及的服務(wù)。

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