痰細(xì)胞學(xué)液基薄層檢測技術(shù)對肺癌診斷價值的Meta分析

周丹菲 楊拴盈 蔣梅花 李 維 劉曉麗 戎彪學(xué) 張 薇

支氣管肺癌是目前世界上發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，因其缺乏特異性的癥狀和體征，難以在疾病的早期被發(fā)現(xiàn)和確診，并被認(rèn)為是目前世界上對人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤［1］。臨床研究表明，原位癌治愈率接近100%，Ⅰ期支氣管肺癌患者的5年生存率達(dá)60% ～90%，而Ⅲb和Ⅳ期患者的5年生存率僅5% ～20%。提示早期(原位癌和Ⅰ期癌)診斷是改善支氣管肺癌預(yù)后的關(guān)鍵［2］。痰細(xì)胞學(xué)檢查是對高危人群進(jìn)行篩查及發(fā)現(xiàn)早期支氣管肺癌、尤其是隱性支氣管肺癌的較為有效的方法。然而該方法的陽性診斷率一直難以提高，漏診問題較為突出［3］。液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)(liquid based cytology test，LCT)是一種新型的細(xì)胞制片技術(shù)，通過去除標(biāo)本內(nèi)的黏液、雜質(zhì)及炎性細(xì)胞，制成背景清晰的薄層涂片，在婦科腫瘤細(xì)胞學(xué)診斷上應(yīng)用較為廣泛并有效提高了癌前病變的檢出率［4-5］。有研究［6-7］報道，將LCT應(yīng)用于痰液等呼吸道標(biāo)本的制備，亦有效提高了肺部腫瘤性病變的診斷靈敏度，對其在支氣管肺癌早期診斷中的價值作出了不同程度的肯定，然而獨(dú)立研究的樣本量較少，有一定的局限性。因此，為了正確、科學(xué)的評價應(yīng)用痰細(xì)胞學(xué)液基薄層檢測技術(shù)在支氣管肺癌診斷中的價值，我們收集公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價。

資料與方法

一、資料來源

從PubMed、Cochrane、ISI Web of Knowledge、Springerlink等英文數(shù)據(jù)庫及中國知識資源總庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普高級檢索數(shù)據(jù)庫檢索1990年1月至2011年2月公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞為lung cancer/carcinoma、sputum、liquid-based、ThinPrep、AutoCyte、TCT、LCT、LBP。中文檢索詞為支氣管肺癌/肺部腫瘤、痰、液基薄層。為避免漏查，采用手工檢索及網(wǎng)上檢索結(jié)合的方法，并對檢索到的文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充檢索。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型為診斷性研究;②研究主題為痰細(xì)胞學(xué)液基薄層檢測技術(shù)在支氣管肺癌診斷中的價值;③研究對象包括支氣管肺癌及易誤診為的支氣管肺癌的肺部良性病變，支氣管肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)為病理學(xué)診斷或明確的臨床診斷(胸部X線或CT顯示有明確肺部腫物，伴明確轉(zhuǎn)移灶并實(shí)施放化療者);④原始資料完整可提取四格表;⑤檢測方法為LCT。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn):①述評、綜述、文摘及案例報道等文獻(xiàn)材料;②未設(shè)對照組或?qū)φ战M包括正常人群;③分組混亂，不能提取相關(guān)數(shù)據(jù);④樣本量小于30;⑤臨床資料描述不詳，無組織病理或明確的臨床診斷為參考標(biāo)準(zhǔn)。

3.文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

篩選所得文獻(xiàn)的質(zhì)量分級主要參照診斷試驗(yàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)［8］，由2名評價者獨(dú)立提取資料并交叉核對，確保文獻(xiàn)提取和質(zhì)量分析的結(jié)果具有一致性，意見不一致時，經(jīng)討論決定或向?qū)＜易稍兘鉀Q。結(jié)合具體情況如下:①是否設(shè)立“金標(biāo)準(zhǔn)”或參考標(biāo)準(zhǔn);②是否與金標(biāo)準(zhǔn)或參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立的對比;③該資料的對比分析是否采用盲法;④是否連續(xù)納入研究對象，是否包括臨床實(shí)踐中將使用該診斷試驗(yàn)的各種病人;⑤是否用正確的方法確定臨界值;⑥是否提供可供計算靈敏度、特異度、似然比的數(shù)據(jù);⑦診斷試驗(yàn)是否具有可重復(fù)性;⑧對退出研究的病例是否做出解釋。按此標(biāo)準(zhǔn)，將研究的質(zhì)量分為5個等級:A級，符合所有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);B級，符合前4條標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)不完全符合;C級，符合前3條標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)不完全符合;D級，符合前2條標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)不完全符合;E級，前2條任一條不符合。

4.數(shù)據(jù)提取

提取研究作者、研究中心、年齡、性別比例、樣本采集時間、發(fā)表時間、儀器和試劑的名稱及來源、診斷參考標(biāo)準(zhǔn)、研究類型、連續(xù)性及原始四格表數(shù)據(jù)。

5.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

(1)異質(zhì)性檢驗(yàn) 運(yùn)用Meta-Disc軟件進(jìn)行異質(zhì)性分析。診斷性試驗(yàn)中異質(zhì)性是由閾值效應(yīng)和非閾值效應(yīng)引起的［9］，本試驗(yàn)通過計算靈敏度對數(shù)與(1-特異度)對數(shù)的spearman相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)其閾值效應(yīng)，通過計算診斷比值比 (diagnostic odds ratio，DOR)的Cochran-Q值檢驗(yàn)非閾值效應(yīng)。若P＞0.05則無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模式。若P＜0.05則存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。

(2)利用Meta-Disc軟件［10］計算各研究的匯總靈敏度(SEN)、匯總特異度(SPE)、匯總陽性似然比(PLR)、匯總陰性似然比(NLR)、診斷比值比(DOR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)，并進(jìn)行綜合接受者工作特征(SROC)曲線分析，估計SROC曲線下面積(area under curve，AUC)。

結(jié) 果

一、納入研究基本特征及質(zhì)量評價

初步檢索到英文文獻(xiàn)34篇，中文文獻(xiàn)286篇。經(jīng)閱讀摘要并排除重復(fù)文獻(xiàn)、文摘、綜述及個案等進(jìn)一步篩選，然后詳細(xì)閱讀全文，用納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量，對檢索到的重要文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行2次檢索，最終共納入文獻(xiàn)8 篇，其中中文文獻(xiàn)6 篇［11-16］，英文文獻(xiàn)2 篇［17-18］，共計2584 名研究對象，其中經(jīng)組織病理學(xué)或明確的臨床診斷的支氣管肺癌共1719例，對照組共865例非肺部惡性腫瘤患者。所有研究均以組織病理或明確的臨床診斷為參考標(biāo)準(zhǔn)，并與其進(jìn)行獨(dú)立對比。僅3篇文獻(xiàn)提及結(jié)果的觀察采用盲法;納入文獻(xiàn)均未提及研究對象具有連續(xù)性。各研究基本特征及具體評價結(jié)果，見表1。

二、納入文獻(xiàn)的基本數(shù)據(jù)，見表2。

三、Meta分析結(jié)果

1.異質(zhì)性檢驗(yàn)

靈敏度對數(shù)與(1-特異度)對數(shù)的spearman相關(guān)系數(shù)為0.333，P=0.420，表明尚不能認(rèn)為存在閾值效應(yīng)。DOR的Cochran-Q值為2.96，P=0.89，提示尚不能認(rèn)為存在非閾值效應(yīng)。因此認(rèn)為納入文獻(xiàn)具有齊性，選用固定效應(yīng)模型分析，見圖1。

圖1 痰細(xì)胞學(xué)液基薄層檢測技術(shù)對支氣管肺癌診斷比值比的森林Figure 1 The forest chart of odds ratio of sputum cytology ThinPrep detection to carcinoma of the bronchus

2.診斷試驗(yàn)參數(shù)匯總

8 個研究匯總靈敏度為 0.44(95%CI 0.42 ～0.46)，匯總特異度為 1.00(95%CI 0.99 ～1.00)，見圖2。匯總陽性預(yù)測值為72.54(95%CI 31.66～166.17)，匯總陰性預(yù)測值為0.50(95%CI 0.47 ～0.53)，見圖3。SROC 曲線如圖4，AUC 為0.9736，Q*=0.9257。

圖2 痰細(xì)胞學(xué)液基薄層檢測技術(shù)對支氣管肺癌診斷的靈敏度和特異度的森林Figure 2 The forest chart of sensitivitry and specificity of sputum cytology ThinPrep detection to carcinoma of the bronchus

圖3 痰細(xì)胞學(xué)液基薄層檢測技術(shù)對支氣管肺癌診斷的陽性似然比和陰性似然比森林Figure 3 The forest chart of positivelikihood ratio and hegative likelihood ratio of sputum cytology ThinPrep detection to carcinoma of the bronchus

圖4 痰細(xì)胞學(xué)液基薄層檢測技術(shù)對支氣管肺癌診斷價值的受試者工作特征曲線Figure 4 The receiver operating characteristic curve of sputum cytology ThinPrep detection to diagnosis of carcinoma of the bronchus

表1 納入文獻(xiàn)的詳細(xì)信息Table 1 Details of the included references

表2 納入文獻(xiàn)的診斷試驗(yàn)參數(shù)信息Table 2 Diagnosis test information of inclucled references

討 論

痰細(xì)胞學(xué)檢查作為一項(xiàng)非侵入性的檢查手段，應(yīng)用于支氣管肺癌診斷的歷史已有近百年，據(jù)文獻(xiàn)報道，其診斷特異度較高，多在98%以上，而靈敏度的報道差異較大，在27.58% ～80.20%不等［17-21］。其中痰液細(xì)胞學(xué)檢查的制片方法不同，是造成診斷靈敏度差異的重要原因之一。液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)最早于1996年獲美國食品與藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證，是目前世界上較為先進(jìn)的細(xì)胞制片技術(shù)。近年來，在國內(nèi)外多個學(xué)科和領(lǐng)域的細(xì)胞學(xué)診斷中得到廣泛應(yīng)用［22-23］。為明確痰細(xì)胞學(xué)液基薄層檢測技術(shù)對的支氣管肺癌診斷價值，我們對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行檢索、收集，采用循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行系統(tǒng)評價。

本研究結(jié)果顯示:痰細(xì)胞學(xué)液基薄層檢測技術(shù)診斷支氣管肺癌的匯總靈敏度為0.44(95%CI 0.42～0.46)，表明其漏診率較高，為54%，匯總特異度為1.00(95%CI 0.99～1.00)，提示痰細(xì)胞學(xué)液基薄層檢測技術(shù)在支氣管肺癌的診斷中誤診率極低，其診斷可信度相對較高。LR是同時反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)，其不受患病率的影響，全面反映診斷試驗(yàn)的價值。本研究結(jié)果顯示:匯總+LR為72.54(95%CI 31.66 ～166.17)，匯總 －LR 為0.50(95%CI 0.47 ～0.53)，即支氣管肺癌患者利用痰細(xì)胞學(xué)液基薄層檢測技術(shù)診斷為陽性的概率是非支氣管肺癌患者的72.54倍，而正確排除支氣管肺癌的可能性是漏診可能性的2倍。有研究表明，當(dāng)+LR大于10且－LR小于0.1時，具有令人信服的診斷效力，當(dāng)+LR大于5且－LR小于0.2時，具有較強(qiáng)的診斷效能［24］。本研究結(jié)果匯總+LR為72.54，提示痰細(xì)胞學(xué)液基薄層檢測技術(shù)在支氣管肺癌的診斷中具有較高的信服力。評價診斷試驗(yàn)價值的另一指標(biāo)是SROC曲線及其曲線下面積(AUC)，可全面反映診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果中，AUC=0.9736 Q*=0.9257，均較接近1，提示痰細(xì)胞學(xué)液基薄層檢測技術(shù)在支氣管肺癌的診斷中具有較高的準(zhǔn)確性。

本研究所納入8個獨(dú)立研究中，其中有7個研究將痰細(xì)胞學(xué)液基薄層檢測技術(shù)與傳統(tǒng)的痰細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果進(jìn)行了比較，結(jié)果一致認(rèn)為前者的標(biāo)本制片滿意率和診斷靈敏度高，而假陰性率較后者低。綜合各研究內(nèi)容，液基薄層細(xì)胞學(xué)制片法較傳統(tǒng)制片有如下優(yōu)點(diǎn):①細(xì)胞涂片面積和閱片時間明顯減少:傳統(tǒng)涂片面積一般為25 mm×75 mm，閱片時間約7 min，而液基薄層制片法涂片為直徑13 mm或20 mm的圓，閱片時間最少只要2.5 min，使細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師工作效率明顯提高，并有效避免了因過度疲勞而造成的假陰性率及醫(yī)療資源的浪費(fèi);②涂片背景中炎性細(xì)胞、血液和黏液的干擾減少，細(xì)胞重疊和覆蓋少，細(xì)胞圖像和結(jié)構(gòu)清晰，層次分明，異常細(xì)胞的陽性診斷率提高;③特有的細(xì)胞保存液可將標(biāo)本在室溫下最長保存達(dá)3w，故可供其他特殊染色、免疫細(xì)胞化學(xué)和/或分子細(xì)胞病理學(xué)檢測，進(jìn)一步降低漏診率。

然而，本研究所納入各文獻(xiàn)中痰細(xì)胞學(xué)液基薄層檢測技術(shù)對支氣管肺癌診斷的靈敏度差異較大，范圍在29% ～80%之間，與影像學(xué)［25-26］或腫瘤標(biāo)志物檢測［27］相比，其匯總靈敏度并不高，僅為0.44(95%CI 0.42～0.46)。其原因可能為:首先，各研究病例組年齡、性別、腫瘤細(xì)胞類型、細(xì)胞學(xué)診斷分級標(biāo)準(zhǔn)、所用檢測試劑和儀器(ThinPrep、AutoCyte、LBP)等不盡相同，造成不同的研究機(jī)構(gòu)其檢測準(zhǔn)確性有一定的差異;其次，患者留痰過程不規(guī)范，樣本中混雜缺乏診斷價值的口腔分泌物及唾液等，使有效細(xì)胞數(shù)減少;再者，送檢次數(shù)和制片數(shù)對該檢測技術(shù)的診斷靈敏度也有影響。Motherby等［7］將每例標(biāo)本制作1張薄片，其陽性診斷率為82.6%，制作2張薄片陽性診斷率為88.8%，最后制作7或8張薄片時，其陽性診斷率可高達(dá)94.0%，這說明1張薄片并不能完全代表一個標(biāo)本的所有成分，隨著送檢次數(shù)和制片張數(shù)的增加，診斷靈敏度可能會有所提高。而對患者進(jìn)行正確的留痰指導(dǎo)，提高標(biāo)本收集的有效率，也將進(jìn)一步優(yōu)化痰細(xì)胞學(xué)液基薄層檢測技術(shù)的診斷靈敏度。

痰細(xì)胞學(xué)液基薄層檢測技術(shù)對支氣管肺癌診斷特異度為高達(dá)99% ～100%，誤診率極低，但其敏感度為0.44(95%CI 0.42～0.46)，假陰性率較高，提示尚不適用于支氣管肺癌的篩查。SROC下曲線面積為0.9736，表明痰細(xì)胞學(xué)液基薄層檢測技術(shù)對支氣管肺癌有較高的診斷價值，不但在制片滿意度和診斷靈敏度上較傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢測更勝一籌，而且能夠進(jìn)一步降低支氣管肺癌診斷的假陰性率。但由于本研究納入文獻(xiàn)大多數(shù)未采用盲法，文獻(xiàn)中納入病例收集無連續(xù)性，同時可能存在語種偏倚和發(fā)表偏倚，今后仍需更多大樣本，多中心，隨機(jī)、雙盲的前瞻性研究，以便更準(zhǔn)確的評價痰細(xì)胞學(xué)液基薄層檢測技術(shù)對支氣管肺癌的診斷價值。

1 Stephen G.Spiro，Gerard A .Silvestri.One hundred years of lung cancer［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，172(9):523-529.

2 楊拴盈.支氣管肺癌早期診斷的現(xiàn)狀、困惑和希望［J］.西安交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2011，32(1):1-5.YANG Shuan-ying.The status，confusion，and hopes of early diagnosis of lung cancer［J］.Xi＇an Jiaotong Uni(Med Sci)，2011，32(1):1-5.

3 Wang GS，Lee YC，Perng RP.A novel method of sputum processing for cytologic diagnosis of lung cancer［J］.Anal Quant Cytol Histol，2004，26(3):121-126 .

4 Ferenczy A，Robitaille J，F(xiàn)ranco E，et al，Conventional cervical cytologic smears vs.ThinPrep smears.A paired comparison study on cervical cytology［J］.Acta Cytol，1996，40:1136-1142.

5 Wilbur DC，F(xiàn)acik MS，Rutkowski MA ，et al.Clinical trials of the CytoRich specimen-preparation device for cervical cytology.Preliminary results［J］.Acta Cytol，1997，41:24-29.

6 Rana DN，Donnell M.O’，Malkin A，ed al.A comparative study:conbentional preparation and ThinPrep 2000 in respiratory cytology［J］.Cytopathology，2001，12(6):390-398.

7 Motherby H，Nicklaus S，Berg A，et al.Semiautomated monolayer preparation of bronchial secretions using AutoCyte PREP［J］.Acta Cytol.1999，43(1):47-57.

8 王吉耀.循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐2版［M］，北京:科學(xué)出版社，2006:14-22.WANG Ji-yao.Evidence-based medicine and clinical practice，2 edition［M］.Beijing:Sci Press，2006:14-22.

9 張?zhí)灬?，鐘文?Meta-Disc軟件在診斷試驗(yàn)Meta分析中的應(yīng)用［J］.循證醫(yī)學(xué)，2008，8(2):97-100.ZHANG Tian-song，ZHONG Wen-zhao.The application of Meta-Disc in the diagnosis of Meta analysis［J］.Evid-Based Med，2008，8(2):97-100.

10 劉關(guān)鍵，吳泰相.診斷性試驗(yàn)的Meta分析-SROC曲線法介紹［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2003，3(1):41-44.LIU Guan-jian，WU Tai-xiang.The introduction of Meta anlysis-SROC curve in the diagnostic test［J］.Chin Med J，2003，3(1):41-44.

11 黃勛福，韓福蘭，吳燕杏，等.LBP液基細(xì)胞學(xué)沉降式制片技術(shù)在痰脫落細(xì)胞診斷中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(7):22-24.HUANG Xun-fu，HAN Fu-lan，WU Yan-xing，et al.The application of LBP settlement type liquid-based cytology in the diagnosis of sputum cytology producer［J］.Mod hosp，2009，9(7):22-24.

12 徐進(jìn)志，高 儉，李野，等.液基細(xì)胞學(xué)檢測對痰脫落細(xì)胞診斷的研究［J］.中華腫瘤防治雜志，2007，14(15):1172-1174.XU Jin-zhi，GAO Jian，LI Ye，et al.The research on liquid-based cytology for the diagnosis of sputum cells［J］.J Cancer Prevent Treat，2007，14(15):1172-1174.

13 盧珊珊，曹 箭，潘秦鏡，等.痰液基薄層技術(shù)在支氣管肺癌診斷中的價值及影響因素分析［J］.中國醫(yī)刊，2010，45(1):44-46.LU Shuan-shuan，CAO Jian，PAN Qin-jing，et al.The analysis of value and influencing factors of the sputum-based thin-layer technology in the diagnosis of lung cancer［J］.Chin Med J，2010，45(1):44-46.

14 任美思.痰液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查和沉渣切片法在支氣管肺癌中的臨床診斷價值［D］.中國醫(yī)科大學(xué)，2009.REN Mei-si.The value of Sputum sediment based thin layer cytology and biopsy method in the diagnosis of lung cancer［J］.Chin Med Uni，2009.

15 莊鵬暉，矦惠蓮，張學(xué)斌，等.液基細(xì)胞學(xué)和傳統(tǒng)涂片法在痰液標(biāo)本診斷支氣管肺癌中的價值比較［J］.西安交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2007，28(2):165-166.ZHUANG Peng-hui，HOU Hui-lian，ZHANG Xue-bin，et al.The comparison of the value of Liquid-based cytology and conventional smear method in the diagnosis of sputum specimens of lung cancer［J］.Xi＇an Jiaotong Uni(Med Sci)，2007，28(2):165-166.

16 岑 慧，龍 發(fā)，李 惠，等.液基細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)和傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片對支氣管肺癌的診斷價值比較［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(20):1849–1851.CEN Hui，LONG Fa，LI Hui，et al.The comparison of liquid-based cytology and conventional smear testing technology for the diagnostic value of lung cancer［J］.Chin Gener Pra，2009，12(20):1849-1851.

17 Choi YD，Han CW，Kim JH，et al.Effectiveness of sputum cytology using ThinPrep method for evaluation of lung cancer［J］.Diagn Cytopathol，2008，36(3):167-171.

18 WU GP，WANG EH，LI JH，et al.Clinical application of the liquid-based cytological test in cytological screening of sputum for the diagnosis of lung cancer［J］.Respirology.2009，14:124-128.

19 Garg S，Handa U，Mohan H，et al.Comparative analysis of various cytohistological techniques in diagnosis of lung diseases［J］.Diagn Cytopathol，2007，35(1):26-31.

20 Sing A，F(xiàn)reudnberg N，Kortsik C，et al.Comparison of the sensitivity of sputum and brush cytology in the diagnosis of lung carcinomas［J］.Acta Cytologica.1997，41(2):399-408.

21 Gledhill A，Bales C，Henderson D，et al.Sputum cytology:a limited role［J］.J Clin Pathol，1997，50(7):566-568.

22 Cox JT.Liquid-based cytology:evaluation of effectiveness，cost-effectiveness，and application to present practice［J］.J Natl Compr Canc Netw，2004 ，2(6):597-611.

23 Fischler DF，Toddy SM.Nongynecologic cytology utilizing the ThinPrep processor［J］.Acta Cytol，1996，40(4):669-675.

24 Jacschke R，Guyatt GH，Sackett DL.Users＇guides to the medical literature:How to use an artical about a diagnostic test.B.What are the results and will they help me in caring for my patients?The Evidence-Based Medicine Working Group［J］.JAMA，1994，271(9):703-707.

25 霍樹芬，舒博學(xué)，楊拴盈，等.18F-脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射/計算機(jī)體層掃描對肺部良惡性病變鑒別診斷價值的薈萃分析［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(11):825-829.HUO Shu-fen，SHU Bo-xue，YANG Shuan-ying，et al.The meta-analysis of the effect of 18 F-fluorodeoxyglucose-positron emission/computed tomography for lung differential diagnosis of benign and malignant lesions［J］.J Tuber Resp Dis，2009，32(11):825-829.

26 尚文麗，張和平，楊拴盈，等.低劑量螺旋CT對高危人群支氣管肺癌篩查價值的Meta分析［J］.西安交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2011，32(1):38-42.SHANG Wen-li，ZHANG He-ping，YANG Shuan-ying，et al.Meta-analysis of the value of low-dose spiral CT screening for lung cancer high-risk groups［J］.Xi＇an Jiaotong Uni(Med Sci)2011，32(1):38-42.

27 盧先鋒，楊雪琴，張志敏，等.支氣管肺癌血清腫瘤標(biāo)志物meta分析［J］.中國肺癌雜志，2010，13(12):1136-1140.LU Xian-feng，YANG Xue-qin，ZHANG Zhi-min，et al.The meta-analysis of lung cancer serum tumor markers［J］.Chin J Lung Cancer，2010，13(12):1136-1140.