體外循環(huán)在胸外科手術(shù)中應(yīng)用的現(xiàn)狀和進(jìn)展

董冠中(綜述) 洪志鵬(審校)

隨著對(duì)體外循環(huán)(extracorporeal circulation，ECC)認(rèn)識(shí)的不斷深入，ECC不僅廣泛用于心臟大血管手術(shù)，也可應(yīng)用于胸外科的氣管腫瘤切除、縱隔巨大腫瘤、肺癌、食道癌等手術(shù)中，使過去單純胸外科無法切除的部分肺癌、食道癌和氣管腫瘤的手術(shù)切除得以實(shí)現(xiàn)［1］。另外，ECC在胸外科的急救方面如氣管腫瘤切除、術(shù)中大出血、呼吸窒息等也發(fā)揮著重要作用［2］。體外循環(huán)技術(shù)應(yīng)用于心臟以外的手術(shù)，可提供無血手術(shù)野，有效回收患者術(shù)中失血，及時(shí)有效循環(huán)灌注，大大減少庫血的使用及并發(fā)癥，有效降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，為重大、復(fù)雜的外科手術(shù)提供有利的條件［3］。體外循環(huán)技術(shù)應(yīng)用于某些心臟以外手術(shù)，還能提供氧合的動(dòng)脈血，調(diào)整體溫，稀釋血液等，以及可有效地降低氣管疾病麻醉及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，明顯提高手術(shù)的成功率。本文就近幾年來ECC在胸外科手術(shù)中應(yīng)用的現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行介紹。

一、ECC在肺癌外科治療中的應(yīng)用及進(jìn)展

肺癌已成為當(dāng)前世界各國常見的惡性腫瘤之一，國內(nèi)外日趨公認(rèn)的“兩個(gè)第一”，即“發(fā)病率第一”、“病死率第一”。中國的發(fā)病人率及患病的絕對(duì)人數(shù)均占世界的第一位。盡管各種新的診斷、治療方法不斷出現(xiàn)，肺癌的預(yù)后仍然很差，目前完全性切除是治療肺癌的最好方法。但是，僅有約三分之一的肺癌適合于外科治療，三分之二的肺癌由于伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近器官而被視為不可手術(shù)。肺癌侵犯心臟大血管是肺癌治療中的一個(gè)棘手問題，無論是化療，還是放化療結(jié)合療效均不佳。目前肺癌首選的治療方法仍是手術(shù)治療［4］。

近年來，隨著體外循環(huán)的理論和技術(shù)在肺癌外科中的應(yīng)用，原來屬于手術(shù)禁忌的IIIb期局部晚期肺癌合并受侵的肺動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、上腔靜脈和左心房的整塊切除成為可能。這些過去被視為外科禁忌癥和無治愈希望的局部晚期肺癌，不但獲得腫瘤完全切除、無腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，而且獲得長期生存和良好的生活質(zhì)量［5，6］，但手術(shù)創(chuàng)傷大，因此對(duì)于手術(shù)指征的把握尤為慎重，術(shù)前應(yīng)基本保證手術(shù)可以達(dá)到根治目的［7，8］。體外循環(huán)下切除晚期肺癌，可使患者心臟大血管張力降低，游離及切除腫瘤時(shí)一旦發(fā)生致命的大出血，可安全有效地行補(bǔ)救措施，保證患者血流動(dòng)力學(xué)正常、穩(wěn)定［9］。采用此項(xiàng)手術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，要嚴(yán)格遵循手術(shù)的適應(yīng)癥。只有腫瘤位于肺門又侵及心臟大血管且較局限、又無明顯區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有部分轉(zhuǎn)移亦能清除、病人全身情況良好的病例，才可應(yīng)用此種術(shù)式［10］。

1.體外循環(huán)下肺癌擴(kuò)大切除術(shù)的適應(yīng)證

體外循環(huán)下肺癌擴(kuò)大切除術(shù)的適應(yīng)證可基本分為以下四個(gè)方面:

(1)體外循環(huán)下施行肺癌切除擴(kuò)大左心房切除術(shù)的適應(yīng)證:①肺癌伴左心房癌栓形成者;②肺癌侵犯左心房的范圍超過左心房容積的30%以上，擴(kuò)大左心房切除術(shù)后需要用人工材料，重建左心房者;③肺癌同時(shí)侵犯左右心房，需同時(shí)行左右心房部分切除重建術(shù)者;④肺癌伴嚴(yán)重心臟瓣膜病，在行肺癌切除的同時(shí)，需行心臟瓣膜置換術(shù)者;⑤肺癌伴嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄，在行肺癌切除的同時(shí)需行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)者。

(2)體外循環(huán)下施行肺癌切除擴(kuò)大上腔靜脈切除重建術(shù)的適應(yīng)證:①肺癌侵犯上腔靜脈伴上腔靜脈內(nèi)巨大癌栓形成者;②肺癌侵犯上腔靜脈伴右心房腔內(nèi)癌體形成者;③肺癌侵犯上腔靜脈和左右無名靜脈，需行上腔靜脈、左右無名靜脈切除重建，而不能行左右無名靜脈阻斷者。

(3)體外循環(huán)下施行肺癌切除擴(kuò)大胸主動(dòng)脈切除重建術(shù)的適應(yīng)證:①肺癌侵犯降主動(dòng)脈者(可行股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流并行體外循環(huán));②肺癌侵犯升主動(dòng)脈者;③肺癌侵犯主動(dòng)脈弓者。

(4)體外循環(huán)下施行肺癌切除擴(kuò)大氣管隆凸切除重建術(shù)的適應(yīng)證:①肺癌侵犯氣管需行氣管切除重建術(shù)，而又不能行氣管麻醉者;②肺癌侵犯隆凸需行隆凸切除重建術(shù)，而又不能施行氣管插管，且伴有通氣不足，機(jī)體缺氧者。

2.體外循環(huán)下肺癌擴(kuò)大切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)

體外循環(huán)下肺癌擴(kuò)大切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)有:①胸主動(dòng)脈(或股動(dòng)脈)插管加右心房腔管易于處理主動(dòng)脈病變;股動(dòng)脈－股靜脈插管也是較好的方法之一;②ECC及肺癌根治術(shù)可能造成術(shù)后肺功能不全，選用膜式氧合器比較理想;③注意血漿膠體滲透壓的維持，以利于肺功能的保護(hù);④ECC流量2.2～2.4L(min·m2)，維持平均動(dòng)脈壓50～90 mm Hg;⑤常規(guī)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、鼻咽溫度、尿量和性狀、血?dú)夥治?、混合靜脈血氧飽和度及血漿離子等各項(xiàng)指標(biāo)。

3.體外循環(huán)下肺癌擴(kuò)大切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)

體外循環(huán)下肺癌擴(kuò)大切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)為:①術(shù)中無需換氣，可將支氣管任意開放，能施行較復(fù)雜的氣管、隆凸和支氣管重建手術(shù);②ECC下施行手術(shù)心臟和肺均無血流，手術(shù)可在無血條件下切除。能有效避免常規(guī)方法所導(dǎo)致的意外性大出血;③能減少剝離壓迫腫瘤或應(yīng)用手術(shù)器械而導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞血行播散的機(jī)會(huì)。

二、ECC在氣管切除中的應(yīng)用及進(jìn)展

主氣管、隆突、肺門等部位的外傷、腫瘤或氣管嚴(yán)重受壓時(shí)，因患者呼吸道的狹窄或術(shù)中須切除兩肺部分主支氣管、隆突及主氣管，使呼吸道連續(xù)性中斷，傳統(tǒng)的氣管切開或氣管內(nèi)插管已不能達(dá)到向兩肺供氧的目的。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)方法易致缺氧性心臟驟停，風(fēng)險(xiǎn)很大。建立ECC，能使血液獲得良好的氧合和排出二氧化碳，既解決了缺氧和二氧化碳蓄積問題，又保證了在一定時(shí)間內(nèi)阻塞氣管不致發(fā)生危險(xiǎn)，可確保麻醉和手術(shù)的成功［11，12］。

確保術(shù)中充分氣體交換是氣管外科成功的關(guān)鍵之一，大部分患者能通過經(jīng)口氣管插管途徑進(jìn)行有效通氣。對(duì)氣管腫瘤造成氣管高度梗阻的患者，因其呼吸極度困難，往往不能平臥接受氣管插管或氣管切開，或因氣管梗阻嚴(yán)重，難以插入合適口徑的氣管導(dǎo)管，另外因氣管腔內(nèi)腫瘤存在，氣管插管也有造成腫瘤脫落引起窒息的危險(xiǎn)，多數(shù)患者因此不得不放棄外科手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。對(duì)這類氣管腫瘤患者，行股動(dòng)、靜脈插管建立部分性ECC，將靜脈血引出體外，經(jīng)過氧合器進(jìn)行氣體交換后再灌入動(dòng)脈內(nèi)，迅速改善患者的呼吸困難，糾正缺氧和高碳酸狀態(tài)，必要時(shí)還可進(jìn)行ECC全身降溫使機(jī)體代謝減慢，減少機(jī)體氧耗，使氣管在短時(shí)間內(nèi)堵塞不至于發(fā)生危險(xiǎn)，保證了麻醉和手術(shù)的安全成功。ECC技術(shù)為此類氣管高度梗阻的氣管腫瘤患者提供了手術(shù)機(jī)會(huì)［13］。對(duì)于此類患者建立ECC是達(dá)到麻醉、腫瘤切除、呼吸道重建的唯一選擇［14］。

1.體外循環(huán)下氣管切除術(shù)的適應(yīng)證

體外循環(huán)下氣管切除術(shù)的適應(yīng)證為:①腫瘤阻塞氣管管腔75% 以上，并有窒息史者;②氣管腫瘤侵及隆凸范圍廣泛，手術(shù)難度大;③氣管腫瘤侵犯縱隔大血管。ECC創(chuàng)傷相對(duì)較大，有一定并發(fā)癥，其禁忌證為:①腫瘤小，氣管插管難度不大者;②不能耐受ECC者;③氣管腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。ECC下氣管腫瘤切除目前尚未見引起腫瘤血性播散的報(bào)道，遠(yuǎn)期效果較好。

2.體外循環(huán)下氣管切除術(shù)的技術(shù)

體外循環(huán)下氣管切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn):①灌注流量和靜脈引流量要適當(dāng);②ECC中不用降溫，保持竇性心律，或應(yīng)用亞低溫(鼻咽溫度32～34℃)，利于肺保護(hù)，避免低溫致心律失常;③ACT應(yīng)＞480s;④盡可能應(yīng)用膜式氧合器，原則是減少預(yù)充液，避免過度稀釋;并適當(dāng)加入白蛋白等膠體液，提高膠體滲透壓，以利術(shù)后心、肺功能恢復(fù);⑤由于創(chuàng)傷大、出血多，要注意術(shù)中術(shù)后滲血的預(yù)防和處理，積極應(yīng)用抑肽酶和止血藥物;⑥建立ECC后可作氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉，氣管腫瘤切除后行單肺或雙肺通氣，盡量縮短ECC時(shí)間;⑦ECC中如靜脈插管脫出，可改為心房引流。

3.體外循環(huán)下氣管切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

體外循環(huán)下氣管切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要有:①避免了氣管插管出現(xiàn)意外，為安全插管創(chuàng)造了有利的條件;②保證了正常氣體交換，避免因窒息出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致室顫或心臟驟停;③防止腦缺氧、腦水腫的出現(xiàn);④術(shù)中失血可回輸。

三、ECC在縱隔腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用及進(jìn)展

縱隔巨大腫瘤壓迫氣管、上腔靜脈或腫瘤侵犯心包及血管等時(shí)，會(huì)出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能不全，極度缺氧，處于心臟驟停邊緣，或無法在心包內(nèi)處理血管時(shí)，只有在ECC下可將腫瘤徹底切除，并且有效止血，縫合血管，保證手術(shù)安全。ECC技術(shù)用于此類手術(shù)的一大障礙，即肝素化后引起凝血系統(tǒng)紊亂，術(shù)后滲血量大。

1.ECC在縱隔腫瘤手術(shù)中的適應(yīng)癥

ECC在縱隔腫瘤手術(shù)中的適應(yīng)癥有:①縱膈腫瘤壓迫或侵犯氣管，并出現(xiàn)呼吸功能不全;②縱膈腫瘤壓迫或侵犯上腔靜脈及胸部大血管血管;③縱膈腫瘤侵犯心包及血管且無法在心包內(nèi)處理血管。禁忌癥:①腫瘤小，壓迫癥狀輕者;②不能耐受ECC者;③腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

2.ECC在縱隔腫瘤手術(shù)中應(yīng)用的技術(shù)

ECC在縱隔腫瘤手術(shù)中應(yīng)用的技術(shù)要點(diǎn)為:①盡可能縮短ECC時(shí)間，部分手術(shù)采取先建立ECC，待腫瘤切除后ECC才開始轉(zhuǎn)流;②預(yù)充液中不加庫血;③術(shù)中術(shù)者血管縫合技術(shù)好，減少出血機(jī)會(huì)，并嚴(yán)密止血;④術(shù)中選擇應(yīng)用對(duì)抗纖溶或減少凝血因子破壞的藥物，如氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸等;⑤術(shù)后魚精蛋白中和徹底，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理“肝素反跳現(xiàn)象”。

3.ECC在縱隔腫瘤手術(shù)中應(yīng)用

ECC在縱隔腫瘤手術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)有:①能有效避免常規(guī)方法所導(dǎo)致的意外性大出血;②避免窒息出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致室顫或心臟驟停;③提供良好的手術(shù)視野，有利于手術(shù)中腫瘤的徹底切除。

四、體外循環(huán)在食道癌手術(shù)中的應(yīng)用及進(jìn)展

目前食管癌仍以手術(shù)切除為首要治療手段，但臨床上有些腫瘤，因周圍重要臟器及組織呈固定性黏連或被浸潤而失去切除機(jī)會(huì)。對(duì)食管癌局部侵潤主動(dòng)脈，在體外循環(huán)輔助下施行被侵臟器或組織部分切除不失為一種較好的方法，可以在較安全的情況下擴(kuò)大切除范圍，切除較徹底，提高手術(shù)切除率。適應(yīng)于食道癌侵犯主動(dòng)脈等大血管或心房關(guān)系緊密或局部浸潤，并且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

五、其他

現(xiàn)今，隨著體外循環(huán)設(shè)備完善、理論研究及灌注水平的提高，其應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，不僅用于心臟外科，還可用于普胸手術(shù)如某些特殊復(fù)雜手術(shù)、普胸術(shù)中大出血、呼吸道窒息的急診搶救、心肺復(fù)蘇等方面特別是將其用于搶救某些瀕危病例取得了可喜結(jié)果，成了有效的安全輔助措施［15，16］。

六、小結(jié)

綜上所述，ECC是一種安全有效的治療支持技術(shù)，不僅能夠廣泛應(yīng)用于心臟大血管手術(shù)，也可應(yīng)用于普胸外科的氣管腫瘤、縱隔巨大腫瘤、肺癌食管癌侵及血管等危重患者手術(shù)中。不但保證了麻醉和手術(shù)的安全，明顯提高手術(shù)的成功率，而且使患者獲得了長期生存和良好的生活質(zhì)量。體外循環(huán)設(shè)備也有一定的不足，還需要進(jìn)一步完善，隨著體外循環(huán)設(shè)備人工心、人工肺的日趨完善，灌注技術(shù)水平的提高，使其更安全，更易于普及到胸部外科手術(shù)中。

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