肺動(dòng)脈成形重建術(shù)治療中心型肺癌的研究進(jìn)展

雷常成(綜述) 洪志鵬(審校)

外科手術(shù)至今仍然是肺癌治療的首選方法，肺癌外科的公認(rèn)原則是最大限度地切除腫瘤組織和保留健康肺組織，在保證切除癌組織的前提下，應(yīng)盡量縮小手術(shù)切除范圍。然而，當(dāng)腫瘤距離肺葉支氣管開(kāi)口較近，術(shù)前或術(shù)中探查證實(shí)腫瘤侵犯肺動(dòng)脈，采用肺葉切除已不能徹底切除腫瘤，而患者又不能接受全肺切除時(shí)，肺動(dòng)脈成形重建術(shù)聯(lián)合肺葉袖式切除術(shù)則為最佳選擇，隨著血管外科技術(shù)和新材料應(yīng)用于肺外科領(lǐng)域，血管成形術(shù)或支氣管、血管雙成形肺葉切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于心肺功能儲(chǔ)備差、不能耐受全肺切除的患者［1，2］，該法既能較完整切除腫瘤，又能最大限度地保存余肺功能，符合腫瘤外科治療原則［3］。

一、肺動(dòng)脈成形重建術(shù)的歷史發(fā)展

自Paulson和Shaw于1955年報(bào)道支氣管成形肺切除治療肺癌以來(lái)，這種治療肺癌的外科手術(shù)現(xiàn)已在臨床上推廣應(yīng)用。近幾年，幾乎所有專題文獻(xiàn)報(bào)告均對(duì)支氣管成形肺葉切除治療肺癌的術(shù)式給予高度評(píng)價(jià)。一致認(rèn)為，它在仔細(xì)選擇病例時(shí)是一種安全而又具有與全肺切除術(shù)相等的遠(yuǎn)期生存率的治療方法。對(duì)中心型肺癌同時(shí)侵犯(或緊密粘連)肺動(dòng)脈干的病例，以往均采用根治性全肺切除術(shù)，該術(shù)式占肺癌手術(shù)的36.5%，而高齡、心肺功能不佳的患者只能放棄手術(shù)。1954年，Allison提出血管成形術(shù)，1971年P(guān)ich和Spelsbeng報(bào)道4例支氣管肺動(dòng)脈聯(lián)合袖狀切除術(shù)獲得成功［4］。血管成形重建術(shù)擴(kuò)大了肺癌的手術(shù)適應(yīng)癥，彌補(bǔ)了單純支氣管成形術(shù)的不足，降低了全肺切除率和單純剖胸探查率，并取得了與全肺切除同樣的療效。自此，肺動(dòng)脈成形或肺動(dòng)脈支氣管雙成形術(shù)已成為治療中心型肺癌的先進(jìn)術(shù)式。在肺癌術(shù)式選擇上，首先要保證切除的徹底性，然后才考慮最大限度保留肺組織。同時(shí)，要根據(jù)患者和病變的具體情況來(lái)選擇全肺切除或肺動(dòng)脈和/或支氣管成形術(shù)，因?yàn)榉伟┗颊叩拇婊钊Q于病期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，而非切除方式［5］。對(duì)于腫瘤侵犯肺動(dòng)脈范圍較廣，切除后肺動(dòng)脈缺損過(guò)長(zhǎng)、心肺功能不耐受全肺切除者，只有采用血管或組織移植，行肺動(dòng)脈重建術(shù)，才能避免全肺切除［6］。故目前肺動(dòng)脈成形重建術(shù)成為肺癌手術(shù)中的研究熱點(diǎn)。

二、肺動(dòng)脈成形重建術(shù)的研究進(jìn)展

肺動(dòng)脈成形重建術(shù)目前已取得了相當(dāng)大的進(jìn)展，根據(jù)腫瘤或病變所侵犯部位或長(zhǎng)度可采取不同的手術(shù)方式。

1.肺動(dòng)脈成形術(shù)

肺動(dòng)脈成形術(shù)適用于肺動(dòng)脈受腫瘤侵犯的病例，包括肺動(dòng)脈局部切除成形和肺動(dòng)脈袖狀切除二種。肺動(dòng)脈成形包括3種方式:①當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)肺動(dòng)脈干或累及肺段動(dòng)脈，常規(guī)結(jié)扎縫合方法無(wú)法處理時(shí)，切除病變肺動(dòng)脈管壁，切口用5-0無(wú)損傷尼龍線連續(xù)縫合;②當(dāng)肺動(dòng)脈干受累較大但未超過(guò)其周徑的1/3切口，直接縫合會(huì)影響其血流時(shí)，切除病變肺動(dòng)脈壁后，取適當(dāng)尺寸自體心包片(戊二醛固定3 min)，5-0無(wú)損傷尼龍線連續(xù)外翻縫合加寬肺動(dòng)脈;③當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)的肺動(dòng)脈干范圍超過(guò)其周徑的1/3時(shí)，則采用病變肺血管袖式切除術(shù)，肺動(dòng)脈切緣距病變邊緣應(yīng)在0.5 cm以上，5-0無(wú)損傷尼龍線連續(xù)外翻縫合，完成肺血管的端端吻合［7］。根據(jù)肺癌的浸潤(rùn)特性，肺動(dòng)脈段切除時(shí)其切除線距腫瘤邊緣0.5 cm為宜，肺動(dòng)脈側(cè)壁部分切除時(shí)距腫瘤邊緣0.3 cm。肺動(dòng)脈的切除范圍以吻合后血管不扭曲，吻合口無(wú)張力，血流通暢為原則。在單純肺動(dòng)脈成形術(shù)中肺動(dòng)脈切除長(zhǎng)度不超過(guò)3 cm，支氣管肺動(dòng)脈雙袖式切除時(shí)長(zhǎng)度可達(dá)4.5～5.0 cm［8］。通常認(rèn)為腫瘤侵犯肺動(dòng)脈干在1/3周徑或分支起始部可行側(cè)壁切除成形;對(duì)主干受侵長(zhǎng)＞2.0 cm，周徑超過(guò)1/3，側(cè)壁切除超過(guò)1/2周徑或可疑術(shù)后肺動(dòng)脈將會(huì)高度狹窄者，行袖式切除困難［6］。但Lausberg HF等認(rèn)為對(duì)肺動(dòng)脈切除周徑＞1/2者，應(yīng)作袖式切除術(shù)［9］。對(duì)于切除肺動(dòng)脈大于5 cm或袖式吻合困難和失敗時(shí)，可用心包管或其它血管間置進(jìn)行肺動(dòng)脈重建術(shù)。

2.肺動(dòng)脈支氣管雙成形術(shù)

血管成形時(shí)為了易于操作，根據(jù)解剖關(guān)系，左側(cè)先吻合支氣管，后吻合肺動(dòng)脈;右側(cè)因兩者為平行關(guān)系，先吻合肺動(dòng)脈，后吻合支氣管。支氣管吻合采用4號(hào)絲線或滌綸線交替間斷縫合，在進(jìn)行肺動(dòng)脈吻合時(shí)，應(yīng)保證肺動(dòng)脈兩斷端無(wú)張力，防止撕裂和撕脫［6］。在肺血管和支氣管聯(lián)合袖狀切除情況下，換氣和血流同時(shí)阻斷，可造成遠(yuǎn)側(cè)肺組織氧供減少。因此在肺動(dòng)脈阻斷期間可灌注肺保護(hù)液，以減輕肺損傷［10］。

3.肺動(dòng)脈重建術(shù)

(1)自體心包片修補(bǔ)或心包管間置 Ricci和其同事應(yīng)用自體心包片，行動(dòng)脈缺損修復(fù)，根據(jù)切除動(dòng)脈壁的多少縱行剪取AA神經(jīng)前心包片進(jìn)行修補(bǔ)。Rendina等［5］對(duì)缺損過(guò)長(zhǎng)、袖式吻合困難或撕脫者，將心包制成管狀，修剪后兩端分別與原肺動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端吻合，行間位移植，術(shù)畢固定肺門，防止血管扭轉(zhuǎn)。自體心包由于具有取材方便、面積大、組織相容性好等特點(diǎn)，是較為理想的修復(fù)材料。

(2)自體靜脈移植當(dāng)肺動(dòng)脈切除過(guò)多，估計(jì)縫合后高度狹窄時(shí)，Yoshimi等［11］用自體大隱靜脈移植肺動(dòng)脈重建，劉學(xué)剛等［12］用奇靜脈作修補(bǔ)材料均取得良好效果。

(3)同種血管移植林樂(lè)勝等［13］采用改良O’Brion同種動(dòng)脈進(jìn)行重建，此時(shí)，預(yù)防動(dòng)脈內(nèi)血栓手術(shù)是成功關(guān)鍵，術(shù)中只阻斷肺動(dòng)脈而不阻斷肺靜脈，不切斷支氣管動(dòng)脈，血管吻合時(shí)用4-0 Prolene線全層外翻縫合，使血管內(nèi)膜對(duì)合完全，吻合口不狹窄、不漏氣，先開(kāi)放近心端阻斷鉗排氣，再開(kāi)放遠(yuǎn)心端，恢復(fù)肺循環(huán)。但該移植術(shù)后需抗凝［6］。有研究者用人造血管或合成材料修補(bǔ)肺動(dòng)脈，但有發(fā)生感染和肺動(dòng)脈血栓形成的危險(xiǎn)［14］。為防止肺動(dòng)脈栓塞，術(shù)后可以酌情進(jìn)行抗凝治療，一般口服潘生丁或阿司匹林，但也有學(xué)者認(rèn)為只要肺動(dòng)脈的吻合技術(shù)正確，術(shù)后不需要抗凝治療［4］。

三、肺動(dòng)脈成形重建術(shù)的應(yīng)用前景

目前肺癌手術(shù)指征的放寬已成為胸外科醫(yī)生的共識(shí)，使得許多累及肺動(dòng)脈干的T4期肺癌患者也得到了積極的外科治療，并取得了較好的近期和遠(yuǎn)期療效［15］。但手術(shù)過(guò)程中常因癌組織或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯包繞肺門、肺動(dòng)脈，使肺葉血管分離困難，加上肺血管遠(yuǎn)不如體循環(huán)血管堅(jiān)韌，分離時(shí)張力高易破裂出血，故常需行全肺切除。但全肺切除使部分正常肺組織被切除，患者術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高。翁毅敏等［16］報(bào)道肺癌全肺切除后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)86.5%，其中嚴(yán)重心肺并發(fā)癥發(fā)生率為21%。而適用于Ⅱb期和Ⅲ期肺癌患者的肺葉袖狀切除能夠有效地切除局部腫瘤，術(shù)中病死率低，且適用于有全肺切除禁忌證的患者［17］;行肺葉袖狀切除的肺癌患者的術(shù)后生存期比全肺切除者明顯延長(zhǎng)，5年生存率為50.3%，全肺切除組僅為30.6%［18］。張鵬等［6］報(bào)道，血管成形或血管、支氣管雙成形肺葉切除可達(dá)到與全肺切除同樣的效果，特別適用于心肺功能儲(chǔ)備差、不能耐受全肺切除的局部晚期肺癌患者。因此，肺癌手術(shù)應(yīng)盡量避免全肺切除，尤其是肺功能嚴(yán)重減退的老年肺癌患者。因?yàn)榉蝿?dòng)脈成形術(shù)在臨床中的應(yīng)用已能夠明顯提高患者的生活質(zhì)量和生存期，這也被臨床所證實(shí)。我們相信肺動(dòng)脈成形重建術(shù)將在未來(lái)臨床中廣泛應(yīng)用，且具有廣闊的研究前景。

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