肺癌的預(yù)見性化學(xué)治療

李 羲

在肺癌治療方案的選擇中，依據(jù)細(xì)胞類型、臨床分期等臨床特征制訂的肺癌治療策略，是公認(rèn)的肺癌治療基本標(biāo)準(zhǔn)之一。它比單純依據(jù)臨床經(jīng)驗制訂的肺癌治療策略更科學(xué)、更合理、也更有效。但客觀事實告訴我們，以大樣本臨床資料而確立的非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)“規(guī)范化療”的客觀有效率僅為20% ～30%。肺癌的總體5年生存率不足15%［1］。同一細(xì)胞類型的肺癌對同一化療方案療效的個體差異很大。其中，腫瘤細(xì)胞耐藥是主要問題之一。如何發(fā)現(xiàn)肺癌細(xì)胞的耐藥性，進行肺癌的預(yù)見性化學(xué)治療，是臨床亟待解決的一個重要問題。

預(yù)見性化學(xué)治療屬于個體化治療范疇。個體化治療就是根據(jù)每一位肺癌患者的疾病特點制訂針對性治療方案。其首要目標(biāo)是用各種方法獲得肺癌治療獲益人群的準(zhǔn)確信息并指導(dǎo)臨床治療。同時，根據(jù)治療反應(yīng)評估和修正治療方案，最終實現(xiàn)療效的最大化和不良反應(yīng)的最小化。新近的一些研究顯示，通過檢測一些指標(biāo)，可以判斷肺癌細(xì)胞對哪些藥物耐藥。這將有助于設(shè)計個體化的化學(xué)治療方案。

P糖蛋白(P-gp)是1976年發(fā)現(xiàn)的一種能量依賴性藥物輸出泵。當(dāng)化療藥物靠濃度梯度到達細(xì)胞后與P-gp結(jié)合，導(dǎo)致三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)結(jié)合區(qū)活化，此時其核苷酸結(jié)合位點與ATP結(jié)合，ATP隨即水解為二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)釋放能量，在Mg2+作用下使P-gp形態(tài)發(fā)生變化，在藥物尚未發(fā)生細(xì)胞毒作用時即被轉(zhuǎn)至細(xì)胞外，使細(xì)胞內(nèi)藥物濃度降低，于是，作用到藥物靶位細(xì)胞核上的藥物濃度相對降低而產(chǎn)生多藥耐藥性(multidrug resistance，MDR)。

研究表明，P-gp的表達與初治小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)患者化療效果相關(guān)，高表達與低表達P-gp的患者療效有明顯差異。P-gp在SCLC的表達與癌細(xì)胞耐藥性、藥物的選擇、患者的預(yù)后有顯著相關(guān)性。

對50例IIIb或IV期NSCLC患者的肺活檢標(biāo)本，應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法檢測P-gp表達，同時在完成以紫杉醇為基礎(chǔ)的化療的第3個月后通過臨床與影像檢查評價化療效果。結(jié)果顯示，28例P-gp表達陰性的肺癌化療反應(yīng)良好(100%)，22例P-gp表達陽性的肺癌15例(68%)化療反應(yīng)差(P＜0.05)。對化療的反應(yīng)與患者年齡、性別、體重減輕程度、活動能力、細(xì)胞類型無關(guān)。因此，可以認(rèn)為檢測P-gp表達有助于制訂晚期NSCLC患者以紫杉醇(paclitaxel)為基礎(chǔ)的化療方案。

Chiou對40例NSCLC進行研究，化療前及化療第3個月后應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法檢測P-gp與LRP表達，選擇以泰素為基礎(chǔ)的化療方案。結(jié)果顯示，化療反應(yīng)好的有20例，化療反應(yīng)差的有20例，化療反應(yīng)與患者年齡、性別、體重減輕量、活動能力、腫瘤大小、分期及腫瘤細(xì)胞類型無關(guān)，與P-gp表達相關(guān)，LRP表達無關(guān)，證明P-gp表達與泰素為基礎(chǔ)的化療反應(yīng)相關(guān)［2］。

多藥耐藥相關(guān)蛋白(multidrug resistance protein，MRP)是1992年從SCLCH69/AR耐藥細(xì)胞系中克隆出的基因，命名為MRP1基因，該基因位于16q13.1上，其編碼產(chǎn)物即為MRP。其分子量為90kD，由1531個氨基酸組成，屬于跨膜轉(zhuǎn)運蛋白。目前研究發(fā)現(xiàn)，MRP基因家族至少有7個成員(MRP1-7)，其中MRP1-5蛋白屬于藥物轉(zhuǎn)運蛋白，且底物具有特異性。學(xué)者們認(rèn)為:肺癌多藥耐藥主要由MRP1及MRP2介導(dǎo)，藥物通過谷胱苷肽(glutathione，GSH)S轉(zhuǎn)移酶和GSH結(jié)合，然后由MRP轉(zhuǎn)運出細(xì)胞外。由MRP1或MRP2介導(dǎo)藥物耐藥需要GSH的持續(xù)供應(yīng)，以使未結(jié)合的藥物排出。MRP1藥物轉(zhuǎn)運譜類似于P-gp，但對紫杉醇轉(zhuǎn)運則不如P-gp。

目前有研究顯示，MRP2和順鉑、喜樹堿衍生物CPT-11、SN-38、長春新堿、長春花堿、多柔比星和依托泊苷的耐藥相關(guān)。

另有學(xué)者研究了48例NSCLC手術(shù)切除標(biāo)本，通過RT-PCR檢測MDR1與 MRP表達，同時利用流式細(xì)胞儀檢測絲裂霉毒素 C(mtomycin，MMC)、順鉑(cisplatin，DDP)、長春酰胺(vindesine，VDS)、諾維本(navelbine，NVB)、紫杉醇(paclitaxel，TAX)、吉西他賓(gemcitabine，GEM)、依托泊苷(vepeside，VP-16)與長春新堿(vinoristine，VCR)等抗腫瘤藥物的細(xì)胞毒活性及其腫瘤細(xì)胞的抑制率。分析藥物敏感性與耐藥基因表達之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，腫瘤細(xì)胞MRP過表達與NVB、VDS和MMC耐藥有關(guān)［3］。

日本學(xué)者Ushijima等研究了37例SCLC，應(yīng)用免疫組化方法檢測TBB標(biāo)本中MRP2、P-gp表達且用多元回歸分析其對鉑類化療藥物反應(yīng)，結(jié)果顯示，MRP2表達陰性組化療反應(yīng)明顯高于MRP2表達陽性組(92%∶50%)。因此，可以認(rèn)為應(yīng)用免疫組化方法檢測TBB標(biāo)本中MRP2、P-gp表達可作為臨床預(yù)測肺癌對鉑類抗腫瘤藥物耐藥的指標(biāo)［4］。

O6-甲基鳥嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(O6-methylguanine DNA-methyltransferase，MGMT)，是一種細(xì)胞修復(fù)DNA損傷酶，又被稱為O6-烷基鳥嘌呤DNA烷基轉(zhuǎn)移酶(O6-alkylguanine DNA alkyltransferase，AGAT)。其相對分子質(zhì)量為21700，定位于10號染色體上，被1-kilobase mRNA編碼，其抵抗細(xì)胞毒的作用主要取決于肽鏈145位上的半胱氨酸位點。MGMT基因是目前公認(rèn)的烷化劑化療藥耐藥基因，此酶可以修復(fù)由各種烷化劑(alkylating agents)造成的細(xì)胞DNA烷基化損傷，特別是DNA分子中鳥嘌呤第6位氧原子上的甲基甚至烷基化損傷，使腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生耐藥。

根據(jù)MGMT基因及其表達水平的不同，將細(xì)胞特別是腫瘤細(xì)胞分成Mer+和Mer－兩種類型:Mer+對烷化劑耐藥，Mer－對烷化劑敏感，即細(xì)胞中的MGMT水平?jīng)Q定了細(xì)胞對烷化劑的耐藥程度;呂金芳等研究顯示，如果NSCLC中MGMT陽性表達率為47.66%，表明肺癌組織可能存在對烷化劑先天耐藥，其高表達可影響NSCLC對細(xì)胞毒藥物的敏感性。

對SCLC基因多態(tài)性與化療效果的關(guān)系研究顯示，與3435CT及TT基因型比較，3435 CC基因型對化療效果明顯好(P=0.025)。與2677G T及基因型比較，2677 GG基因型對化療效果明顯好。因此認(rèn)為，MDR12677G＞T與3435C＞T多態(tài)性可作為預(yù)測SCLC對依托泊苷、順鉑化療敏感性的指標(biāo)［5］。

國際國內(nèi)的有關(guān)研究結(jié)果顯示，檢測上述指標(biāo)有助于預(yù)測肺癌的化學(xué)治療效果，聯(lián)合檢測可提高化學(xué)治療效果的預(yù)見性，從而幫助臨床醫(yī)生選擇抗腫瘤藥物。無論是對于改善患者預(yù)后，還是藥物經(jīng)濟學(xué)方面均有極其重要的意義。因此，相關(guān)學(xué)科工作者應(yīng)努力推進肺癌的預(yù)見性化學(xué)治療，使肺癌在依照細(xì)胞類型、臨床分期的化學(xué)治療基礎(chǔ)上邁上新臺階。

1 胡義德.如何推動肺癌深層次意義上的個體化治療進程［J］.中華肺部疾病雜志(電子版)，2009，2(1):1-3.HU Yi-de.How to promote individualized therapy for lung cancer in a deeper level［J］.Chin J lung Dis(Elect Edit)，2009，2(1):1-3.

2 Chiou JF，Liang JA，Hsu WH，et al.Comparing the relationship of Taxol-based chemotherapy response with P-glycoprotein and lung resistance-related protein expression in non-small cell lung cancer［J］.Lung，2003，181(5):267-273.

3 韓寶惠，廖美琳，蘇建中，等.非小細(xì)胞肺癌腫瘤藥敏與耐藥基因MDRI、MRP、GST-π表達的相關(guān)性研究［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(12):727-731.HAN Bao-hui，LIAO Mei-lin，SU Jian-zhang，et al.The relationship between drug sensitivity and expression of drug resistance gene MDRI、MRP、GST-π in non-small cell lung cancer［J］.Chin J Tuber Respir Dis，2002，25(12):727-731.

4 Ushijima R，Takayama K，Izumi M，Immunohistochemical expression of MRP2 and clinical resistance to platinum-based chemotherapy in small cell lung cancer［J］.Anticanc Res，2007，27(6C):4351-4358.

5 Sohn JW，Lee SY，Lee SJ.MDR1 polymorphisms predict the response to etoposide-cisplatin combination chemotherapy in small cell lung cancer［J］.Jpn J Clin Oncol，2006，36(3):137-141.