腹腔鏡下電凝鉤法聯(lián)合經(jīng)肛門拖出式吻合治療中低位直腸癌

陳延林 秦 誠 秦 偉 何德云 黃海旺 李有政

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院胃腸外科，桂林市 541002)

目前腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)在臨床上已廣泛開展，技術(shù)日趨成熟，但手術(shù)需使用超聲刀、血管閉合系統(tǒng)、吻合器、閉合器等較為昂貴的止血器械、吻合器械，并需加作下腹部的輔助切口，使用上也有一定局限性。本文結(jié)合我院行傳統(tǒng)腹腔鏡下輔助手術(shù)及采用腹腔鏡下電凝鉤法聯(lián)合經(jīng)肛門拖出式吻合術(shù)式作一觀察比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共60例，為2007年1月至2009年8月在我院住院治療的患者，其中男性36例，女性24例，術(shù)前均進(jìn)行腸鏡及病理檢查，均為距離肛門5～10 cm的中低位直腸癌，病理檢查均為腺癌，術(shù)前Dukes分期A期5例，B期25例，C期25例，D期5例，將所有病人隨機(jī)分為兩組，A組為施行腹腔鏡下電凝鉤法聯(lián)合經(jīng)肛門拖出式吻合手術(shù)者共30例，B組為腹腔鏡采用超聲刀及吻合器治療者共30例。

1.2 手術(shù)方法 兩組病人均為行全麻氣管插管下腹腔鏡手術(shù)，男性采用4孔法手術(shù)，女性采用5孔法手術(shù)，于臍下建立 1 cm觀察孔，右側(cè)腹、右下腹、左下腹分別建立0.5 cm、1.0 cm、0.5 cm 操作孔;若為女性下腹正中需加作一0.5 cm的輔助孔，以便術(shù)中將子宮以三葉鉗牽開暴露，術(shù)中先將預(yù)切除的直腸上紗布條阻斷，腸腔內(nèi)放5-FU 1.0 g，在腸系膜根部解剖出腸系膜下動(dòng)、靜脈，以絲線結(jié)扎近心端2次、遠(yuǎn)心端1次，并切斷。A組采用電凝鉤切開直腸兩側(cè)后腹膜及松解乙狀結(jié)腸側(cè)韌帶，并采用鉤背推剝的方法結(jié)合電凝電切的方法分離直腸全系膜與骶骨間的骶前間隙，直至直腸全系膜游離;消毒肛門，并在肛窺及腔鏡指引下在距腫瘤下方1.5 cm處肛門內(nèi)行直腸黏膜的荷包縫合，并收緊縫線，在縫線下方0.5 cm或1 cm處，于縫線及腔鏡的指引下經(jīng)肛門電刀環(huán)形切斷遠(yuǎn)端直腸，并將待切除直腸經(jīng)此斷端從肛門拖出，在距腫瘤10～15 cm處切斷直腸或部分乙狀結(jié)腸，移去標(biāo)本，將待吻合乙狀結(jié)腸斷端及直腸殘端在肛門處以可吸收縫線行全層間斷結(jié)節(jié)縫合，完成吻合。B組采用超聲刀游離骶前間隙，并使直腸全系膜游離，并在下腹正中作一長5 cm長的輔助小切口，關(guān)節(jié)鏡套保護(hù)切口，在小切口內(nèi)切除直腸癌標(biāo)本，在待吻合的乙狀結(jié)腸斷端置入釘座，并做荷包縫合，待吻合的遠(yuǎn)端直腸上荷合鉗做荷包縫合或用切割閉合器閉合后，經(jīng)肛門置入吻合器身，使中心桿從做荷包縫合的直腸斷端中央穿出，使中心桿及釘座對(duì)接并擊發(fā)完成吻合，兩組病人均使用溫蒸餾水4 000 mL浸泡腹盆腔后，A組病人結(jié)束手術(shù)前從肛門灌入適量溫蒸餾水浸泡吻合口，于盆腔置引流管。A組病人美容線縫合小穿刺孔，B組病人絲線縫合穿刺孔及輔助小切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS for window 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，收集兩組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用進(jìn)行t檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病人均成功施術(shù)，其中Dukes分期D期的病人僅行姑息性結(jié)腸造瘺，其余病人均行根治術(shù)。結(jié)果詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等比較

3 討論

因腹腔鏡鏡頭本身的影像放大作用，使得術(shù)中對(duì)重要結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)更為清楚，從而保證準(zhǔn)確的入路選擇，有效地識(shí)別和保護(hù)盆腔植物神經(jīng)叢等重要結(jié)構(gòu)，腔鏡手術(shù)器械如超聲刀、Ligasure等的應(yīng)用能更完整地切除直腸系膜，減少術(shù)中出血量。另外，在低位直腸癌保肛手術(shù)中，利用腔鏡可以游離手術(shù)層面至更低水平，極大地提高了保肛機(jī)會(huì)［1］。

然而，經(jīng)典的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，術(shù)中需使用超聲刀、吻合器等器械，手術(shù)常需在下腹部做一長約5～6 cm輔助性小切口。本文A組病人采取用電凝鉤進(jìn)行手術(shù)，吻合時(shí)采取經(jīng)肛門拖出式手工吻合法，對(duì)比B組采用經(jīng)典的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，其在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間上更短(＜0.05)，其住院費(fèi)用更低(＜0.05)，具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。

3.1 電凝鉤行全系膜直腸癌切除的操作技巧 ①利用頭低腳高及右側(cè)臥體位，使腸系膜下血管暴露，在腔鏡放大作用下顯露其走形，兩把分離鉗提起血管鞘，電凝鉤前端切開一小口，用電凝鉤經(jīng)此小口進(jìn)入血管鞘推剝，使鞘與血管分離，電凝鉤鉤住已分離好的血管鞘，并使用一把分離鉗將血管向下推按，使血管鞘在盡可能遠(yuǎn)離血管的條件下被電凝切開，從而骨髂化腸系膜下血管，鏡下絲線結(jié)扎切斷之。②打開腸系膜下血管兩側(cè)的后腹膜，要求用兩把操作鉗牽引提拉預(yù)切開的后腹膜，在保持有張力情況下，電凝鉤前端切開后腹膜一小口，電凝鉤經(jīng)此小口進(jìn)入腹膜后間隙，使用電鉤前端弧形部分進(jìn)行推剝分離組織間隙，采用分離一部分間隙，又用電鉤鉤背凝切腹膜，由此使兩側(cè)分離的后腹膜會(huì)師于腹膜返折處，同樣用三葉鉗抬起直腸，并用電鉤前端弧形部分進(jìn)行推剝及電凝電切分離骶前間隙，分清層次，避免損傷盆神經(jīng)叢，確保將直腸后間隙的脂肪及淋巴結(jié)完整切除。在處理直腸側(cè)韌帶時(shí)，采取電凝電切法，若出血較多，則在暴露清楚、充分吸引出血的情況下，鈦夾夾閉止血;游離直腸前壁時(shí)要分清精囊腺或子宮頸，必要時(shí)助手施以肛門指檢協(xié)助分離。

3.2 電凝鉤行全系膜直腸癌切除的優(yōu)勢(shì) ①電凝鉤體積小，以操作桿為中心可靈活旋轉(zhuǎn)360°，術(shù)中切割后腹膜時(shí)，只要將腹膜保持張力的提起，用電凝電切的方法較超聲刀更快，操作更方便。②電鉤前端細(xì)小，對(duì)手術(shù)野影響小，進(jìn)入深小間隙操作較超聲刀更方便。③利用電鉤背側(cè)推剝組織，較超聲刀靈巧，更容易找清解剖間隙進(jìn)行逐層推剝周圍組織，在解剖間隙內(nèi)操作，可避免損傷重要的組織器官，且出血少;在推剝過程中，電鉤可采取少量分離組織隨即凝切組織，在出血少、解剖清楚的情況下進(jìn)行分離［5］。④在腔鏡直腸癌根治術(shù)中使用，能節(jié)省一批昂貴器械，在安全可行的基礎(chǔ)上減少了手術(shù)費(fèi)用。

3.3 經(jīng)肛門拖出式吻合的優(yōu)勢(shì)及爭議 (1)腔鏡下游離好預(yù)切除的直腸癌根治標(biāo)本，經(jīng)肛門做荷包縫合后收緊縫線，在縫線下方經(jīng)肛門環(huán)形切斷直腸，若為高位直腸癌需切斷腸系膜時(shí)，可經(jīng)腔鏡下在腫瘤下端2 cm處7號(hào)絲線結(jié)扎阻斷腸管，經(jīng)腹腔鏡下切斷直腸，在縫線的牽引下經(jīng)肛門拉出待切除的直腸癌標(biāo)本，切除標(biāo)本后對(duì)端全層吻合。此法適于各型直腸癌，直視下吻合，暴露清晰，縫合效果確實(shí)，使用可吸收縫線，術(shù)后病人吻合口炎及吻合口縫線反應(yīng)輕，避免了傳統(tǒng)在盆腔內(nèi)手工吻合時(shí)，操作空間小、縫合間距不等、操作暴露不佳等缺點(diǎn)，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率低。本組30例僅一例發(fā)生吻合口瘺，與使用吻合器組的病人發(fā)生瘺機(jī)會(huì)相當(dāng)(P＞0.05)。當(dāng)為超低保肛手術(shù)時(shí)，拖出式吻合優(yōu)勢(shì)更明顯，當(dāng)吻合口在齒狀線附近時(shí)，拖出式吻合能確保吻合完整、均勻，而使用吻合器，直腸下端由于過于靠近齒狀線，游離往往不充分，吻合時(shí)易發(fā)生吻合環(huán)不完整，或出現(xiàn)吻合的薄弱區(qū)，直接導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。腔鏡下使用經(jīng)肛門吻合術(shù)，無需在腹部加開一輔助小切口，手術(shù)對(duì)病人創(chuàng)傷更小，并且美容效果確實(shí)［2］，且術(shù)后恢復(fù)快，也可以讓病人盡可能快的接受化療，以延長術(shù)后生存率。傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)在做輔助切口時(shí)，由于暫時(shí)的氣腹消失，一過性的氣壓有使小切口及穿刺口受腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的可能［3，4］，而經(jīng)肛門吻合則不存在。(2)也有人提出經(jīng)肛門拖出標(biāo)本會(huì)讓一些較大且又浸潤超出漿膜層的腫瘤污染直腸殘端及肛管，增加術(shù)后吻合口附近復(fù)發(fā)的幾率［5］。我們的經(jīng)驗(yàn)是采取如下措施:①對(duì)腫瘤尚未占據(jù)腸管周徑3/4者，且沒用浸出腸管浸潤周圍組織的，我們常規(guī)在拖出標(biāo)本前在腫瘤上撒醫(yī)用蛋白膠進(jìn)行封閉，減少腫瘤脫落種植的幾率。結(jié)束手術(shù)前從肛門灌入適量溫蒸餾水浸泡吻合口，以減少術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)的幾率。②對(duì)腫瘤術(shù)前病理為低分化腺癌且腫瘤巨大超過腸管周徑者，我們選擇腹部開小切口切除標(biāo)本。(3)至于兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期效果如何，病人術(shù)后的復(fù)發(fā)率及存活率如何，因本術(shù)式僅應(yīng)用了30例病人，待今后更多的病人施術(shù)，才能給臨床提供更多、更確切的結(jié)論。

總之，通過對(duì)腹腔鏡下電凝鉤法聯(lián)合經(jīng)肛門拖出式吻合治療中低位直腸癌的研究，我們認(rèn)為腔鏡下電凝鉤法聯(lián)合經(jīng)肛門拖出式吻合治療中低位直腸癌具有對(duì)病人創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、美容效果確實(shí)的優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)椴皇褂贸暤都拔呛掀?，能大大地減少了住院費(fèi)用，并且是安全可行的，值得推廣應(yīng)用。

［1］梁 華.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用研究(附47例報(bào)告)［J］.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2008，5(9):701 －703.

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