胎兒臍帶繞頸分娩方式的探討

程 凌，仇愛武，張學(xué)勤

（西雙版納州人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，云南 景洪 666100）

臍帶繞頸（Umbilicalcord around the neck，UCAN）是產(chǎn)程中造成胎兒宮內(nèi)窘迫的重要原因之一，嚴(yán)重時(shí)可引起新生兒窒息甚至圍生兒死亡。隨著B超檢測(cè)技術(shù)的迅速發(fā)展，特別是彩色多普勒超聲和三維超聲技術(shù)的應(yīng)用，使B超探測(cè)診斷臍帶繞頸的符合率達(dá)到90%以上[1]。但因過分擔(dān)心胎兒安全，而選擇剖宮產(chǎn)的比例呈增加趨勢(shì)。現(xiàn)將我院2009年7月～2010年10月產(chǎn)前彩超檢查分娩證實(shí)為臍帶繞頸258例進(jìn)行回顧性分析，旨在探討臍帶繞頸分娩方式的選擇。

資料與方法

一、一般資料：我院2009年7月～2010年10月住院待產(chǎn)的經(jīng)超聲診斷為單胎頭先露、分娩時(shí)證實(shí)有胎兒臍帶繞頸1～2周的孕婦133例為研究組，均為有陰道分娩條件同時(shí)自愿選擇陰道分娩，年齡22～24歲，平均年齡(26.9±12)歲，孕齡38～41周，平均孕齡(36.9±14)周。同時(shí)選擇同期住院、分娩時(shí)證實(shí)臍帶無繞頸、有陰道分娩條件同時(shí)自愿選擇陰道分娩的125例產(chǎn)婦作為對(duì)照組，年齡22～24歲，平均年齡(27.1±13)歲，孕齡38～41周，平均孕齡(38.9±15)周。均為初產(chǎn)婦，無骨盆狹窄及軟產(chǎn)道異常，無妊娠合并癥及并發(fā)癥，具備陰道分娩條件。2組病例分娩時(shí)證實(shí)均無臍帶扭轉(zhuǎn)、打結(jié)、繞身等。

二、方法：研究組孕婦均行彩超檢查確定臍帶繞頸，動(dòng)態(tài)測(cè)定臍動(dòng)脈收縮期與舒張期，血流速度比值，觀察其變化；應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)儀做持續(xù)動(dòng)態(tài)胎心外監(jiān)護(hù),觀察每例產(chǎn)婦CTG圖形變化，包括變異減速（variable deceleration，VD），產(chǎn)程進(jìn)展，羊水性狀及新生兒窒息等。針對(duì)各種異常情況作出相應(yīng)處理。分別計(jì)算2組產(chǎn)婦的每種CTG異常圖形發(fā)生率及其開始變化的時(shí)間（活躍期或第2產(chǎn)程）羊水Ⅱ～Ⅲ度糞染率、新生兒窒息率及分娩方式。新生兒窒息標(biāo)準(zhǔn)為青紫窒息為1min Apgar評(píng)分4～7分，蒼白窒息為1min Apgar評(píng)分0～3分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，記量資料采用t檢驗(yàn)，記數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

見表1-3。

表1 2組胎心監(jiān)護(hù)情況、羊水變化及新生兒窒息率比較（例數(shù)）

表2 2組分娩方式及分娩結(jié)局的比較（例數(shù)，%）

討 論

一、臍帶繞頸與分娩方式的選擇

臍帶繞頸是最常見的臍帶異常。在孕期和分娩期可引起急性胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至死亡，難以預(yù)測(cè)及防范，嚴(yán)重威脅胎兒、新生兒的安全。臍帶繞頸的原因主要是臍帶過長(zhǎng)，臍帶纏繞以后，不會(huì)造成臍帶相對(duì)過短，產(chǎn)程進(jìn)展，胎頭下降，臍帶未被過度拉緊及受壓時(shí)，不會(huì)發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫[2]。本組80%的頭位妊娠臍帶纏繞病例自然分娩，大部分能順利行陰道分娩而不發(fā)生胎兒缺血缺氧，故臍帶纏繞不能作為行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。胎心音恢復(fù)慢，甚至胎心基線率過低，提示胎兒宮內(nèi)缺氧，應(yīng)該行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩[3]。分娩方式與新生兒重度窒息之間無直接關(guān)系[4]，而與分娩時(shí)胎兒在宮內(nèi)所處的環(huán)境、分娩方式的選擇及助產(chǎn)者的技術(shù)有關(guān)。故對(duì)于無其他剖宮產(chǎn)指征存在的頭位妊娠臍帶繞頸的孕婦，應(yīng)進(jìn)行陰道試產(chǎn)，不必以臍帶繞頸單一指征行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)。但在陰道試產(chǎn)過程中，要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程和胎兒監(jiān)測(cè)。

二、分娩方式選擇對(duì)圍產(chǎn)兒的影響

臍帶是胚胎與母體進(jìn)行物質(zhì)交換的重要通道和唯一的橋梁。臍血管將豐富的氧氣和養(yǎng)料輸送到胎兒體內(nèi)，將代謝廢物和CO2送至胎盤，滲入母血排出體外。臍帶正常長(zhǎng)度30～70cm，若等于或超過70cm稱為臍帶過長(zhǎng)。臍帶過長(zhǎng)容易纏繞胎兒頸部或肢體。臍帶繞頸發(fā)生率約17%。繞頸最多可至8周，可至局部發(fā)育不良，嚴(yán)重者可至新生兒窒息和死亡[5]。臍帶繞頸以繞1周者居多，占分娩總數(shù)的20%左右，繞3周以上者少見。其發(fā)生原因和臍帶過長(zhǎng)、胎兒過小、羊水過多及胎動(dòng)過頻等有關(guān)。

頭位妊娠臍帶纏繞是臍帶因素所致胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的常見原因[6]。應(yīng)用中央電子監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，通過描述產(chǎn)婦的胎心率和宮縮曲線，動(dòng)態(tài)觀察胎心率變化，對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫及時(shí)診斷和處理，可明顯降低新生兒窒息發(fā)生率[7]。本研究資料中，觀察組與對(duì)照組比較，CTG變化特點(diǎn)是VD發(fā)生率升高，其變化大部分發(fā)生在第二產(chǎn)程。這是由于產(chǎn)程末期，隨著每次宮縮，胎頭下降，臍帶受壓，臍血流減少，胎兒宮內(nèi)缺氧；在宮縮間歇期，臍帶受壓程度減輕，血流增加，胎兒低氧狀態(tài)迅速恢復(fù)，胎兒能耐受間歇性缺氧。觀察組產(chǎn)程中羊水糞染率及新生兒窒息發(fā)生率無顯著增加，故盡管臍帶纏繞產(chǎn)程中VD的發(fā)生率高，但多出現(xiàn)于產(chǎn)程末期，恢復(fù)快，如能做到嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理，并不增加嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率及新生兒窒息率。

表3 臍帶繞頸對(duì)圍產(chǎn)兒的影響

［1］陳金容，容慧敏.臍帶繞頸分娩結(jié)局回顧性分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2006，10(8)：21.

［2］管曉陽.胎兒臍帶繞頸分娩方式的探討[J].中國(guó)婦幼保健雜志，2009，24(7)：912-913.

［3］吳玉華.頭位妊娠臍帶繞頸309例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(11)：689-690.

［4］SADAN O,FLEISCHFARB Z,EVERON S,et al.Cord around the neck:should it be severed at delivery?A randomized controlled study[J].AmJ Perinatol,2007,24(1):61-64.

［5］曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：196.

［6］胡志英，方馬榮.臍帶繞頸的預(yù)測(cè)及對(duì)母嬰的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)雜志，2003，23(3)：9-10.

［7］劉寶華，李俊英，王月琳.電子胎心率監(jiān)護(hù)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：190-195.