余 蘭,馬志強,單西云,劉平華
(西雙版納州人民醫(yī)院 感染科,云南 景洪 666100)
臨床報道重型病毒性肝炎并發(fā)癥及死因分析屢見不鮮,而重型自身免疫性肝病相對較少。病毒性重肝炎死亡率高達71.8%~99.6%[1,2],腦疝形成100%死亡[2]。我科2009年2月25日成功搶救重型原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC) 并上消化道出血、肝性腦病、腦疝1例,報道如下。
患 者 女,57歲,嘔血1d入院。既往有14年肝硬化、脾切除病史。查:T 36.3℃,R 20次/min,P 92次/min,BP 120/80mmHg,神清,急性重病容,精神差,皮膚無黃疸,有蜘蛛痣、肝掌,心肺無異,肝脾未及,腹水征陽性,雙下肢浮腫。輔助資料:血常規(guī)WBC(4.0~10.5)×109/L,ALP(42~68)×109/L,Hb 68~91g/L。尿常規(guī) WBC(++++),RBC4~5,ALB(++);大便潛血(++++)。凝血功能:PT-T 23.9s,PT活動度32.2%,F(xiàn)bg 0.48g/L,TT-T33.3s,肝功能:ALT,AST無異常,SB 23.5μmmol/L,ALB 17.1g/L,G 52.8%;血糖1.7~10.1mmol/L,電解質(zhì)及腎功能正常。乙、丙型病毒性肝炎血清標志物(-)。免疫球蛋白:IgG 49.90g/L,IgA 9.71g/L,IgM 3.86g/L,ANA(+)1:320,SS-A,SS-B均(+)。尿、痰培養(yǎng)分別大腸桿菌、不動桿菌增長。X線胸片:慢支炎并肺部感染。腹部“B”超:膽囊多發(fā)結(jié)石及“CT”:肝硬化腹水;胃鏡:食道靜脈曲張。
搶救經(jīng)過:予促肝細胞生長素促進肝細胞再生,抑制腫瘤壞死因子生長,增加枯否氏細胞功能減少肝細胞壞死;氨甲環(huán)酸抗纖溶,白眉蛇毒血凝酶、維生素K1促進凝血因子合成,酚磺乙胺收縮血管,腦垂體后葉素、硝酸甘油、生長抑素降低門脈高壓止血;泮妥拉唑抑酸;氨芐西林抗感染;輸鮮血、血漿、蛋白;胰島素綜合液體降血糖等綜合處理。入院當天嘔血740ml后次日凌晨,煩躁、意識障礙,考慮肝性腦病,予乳果糖、清潔灌腸、食醋保留灌腸,門冬氨酸鳥氨酸降血氨,送重癥監(jiān)護室(ICU) 搶救。第3d病情繼續(xù)加重,出現(xiàn)深昏迷,呼吸節(jié)律不規(guī)則,球結(jié)膜水腫,雙側(cè)瞳孔不等大,左側(cè)0.35cm,右側(cè)0.45cm,形成腦水腫、腦疝,氧飽和度下降至80%,電解質(zhì) 紊 亂 K+3.1mmol/L,N+a129mmol/L,Cl-116 mmol/L,立即氣管插管,用呼吸機輔助呼吸,脫水降顱壓,支鏈氨基酸調(diào)節(jié)支、芳比值及調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂,8h腦疝消失,K+,N+a恢復正常,但第4d又出現(xiàn)發(fā)熱,體溫高峰39.1℃,痰多,雙肺痰鳴伴頻繁抽搐,持續(xù)2d達20余次,血壓升高至199/86mmHg,胃管暗紅色血液及柏油樣大便量多1000ml左右,Hb下降病情危重,使用鎮(zhèn)靜、降壓、加強止血及根據(jù)尿、痰培養(yǎng)先后改頭孢西丁、頭孢哌酮舒巴坦抗感染等處理,昏迷4d,上消化道出血6d,發(fā)熱10d后及精神、飲食恢復正常,Hb,ALP,ALB升高,凝血功能好轉(zhuǎn),住院32d出院。
討 論 重型肝炎病情嚴重,預后兇險,發(fā)病機制復雜,死亡率有并發(fā)癥高達86.3%[2],常并發(fā)肝性腦病、大出血、感染3大并發(fā)癥,也是致死的主要原因。死亡率與并發(fā)癥多少成正比并2、3和3種以上分別為57.1%、85.6%、99.6%,出現(xiàn)腦疝100%死亡[2]。
自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎(AIH),PBC和原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC),本例結(jié)合病史,臨床表現(xiàn)及輔助檢查,診斷為PBC,是我科在本院首次搶救成功的重型PBC并上消化出血,肝性腦病,腦水腫、腦疝病人,同時合并尿路及肺部感染。由于肝衰竭嚴重,凝血功能障礙,血小板低,肝硬化門脈高壓,消化道出血治療棘手又并尿路、肺部感染,高熱、抽搐,電解質(zhì)紊亂加重肝昏迷腦水腫、腦疝形成病情危重,并3種并發(fā)癥預后極差。但通過我們嚴密觀察病情及時發(fā)現(xiàn)病情變化,根據(jù)不同病因做出相應(yīng)處理,病人脫離危險。故我們強調(diào):重型肝硬化病人發(fā)生肝性腦病70%、腦水腫50%[3],腦疝形成致死,但臨床醫(yī)生只要充分認識并在有條件的醫(yī)院,肝性腦病病人送ICU搶救,可提高生命體征監(jiān)測質(zhì)量,當出現(xiàn)腦水腫、腦疝呼吸衰竭時,立即氣管插管用呼吸機,可降低死亡率。
[1]周舞.重型病毒性肝炎174例臨床分析[J].傳染病信息,2005,18(2):86-87.
[2]蔣黎,雷虹,張緒清.重型病毒性肝炎并發(fā)癥與預后的關(guān)系[J].第三軍醫(yī)大學學報,2004,26(12):1111-1112.
[3]陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:1710.