上海市某區(qū)2009年醫(yī)療糾紛原因分析和對(duì)策研究*

◆孫紐云 郜 浩 梁銘會(huì)* 連 斌 晏 波 許 蘋(píng)

1 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100083

2 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院院務(wù)部衛(wèi)生處 北京 100039

3 第二軍醫(yī)大學(xué) 上海 200433

4 上海市衛(wèi)生局 上海 200040

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

主要來(lái)源于上海市某區(qū)2007～2009年醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)。

1.2 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)采用Excel2003進(jìn)行錄入和分析，對(duì)該區(qū)醫(yī)療糾紛年間分布、患者情況、糾紛投訴內(nèi)容等進(jìn)行了描述分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 資料基本信息

共計(jì)839例醫(yī)療糾紛投訴案例，其中 2007年 339例，占 40.4%;2008年 296例，占 35.3%;2009年204例，占24.3%。如圖1所示，總體上糾紛數(shù)量呈下降趨勢(shì)。

由于2009年醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)較為詳實(shí)，因此將其中較為詳實(shí)的196例數(shù)據(jù)資料作為本次研究的樣本。

2.2 患者基本情況

2.2.1 患者性別 196例醫(yī)療糾紛案例中，男性患者100例(占51.55%)，女性患者 87例(占44.85%)，患者性別不詳9例(占3.61%)。

2.2.2 患者年齡 本研究將患者年齡劃分為4段:少年兒童(18歲以下)，青年(18～40歲)，中年(41～60歲)和老年(60歲以上)。其中，18歲以下33例(占16.84%)，18～40歲之間 28例(占14.29%)，41～60歲之間58例(占29.59%)，60 歲 以 上 59 例 (占30.10%)，年 齡 不 詳 18 例 (占9.18%)。

2.2.3 患者來(lái)源 本地來(lái)源患者175例(占89.19%)，外地來(lái)源患者17例(占8.67%)，患者來(lái)源地不詳4例(占2.04%)。

2.3 投訴形式

來(lái)電投訴 14例(占 7.14%)，來(lái)信投訴7例(占3.57%)，來(lái)訪(fǎng)投訴 175例(占 89.29%)。

2.4 投訴內(nèi)容

患者主訴中反映較多的依次是診療效果、服務(wù)態(tài)度、管理環(huán)節(jié)，如圖2所示。

調(diào)查顯示，投訴問(wèn)題分類(lèi)中，診斷問(wèn)題48例(占24.49%)，治療問(wèn)題 130 例(占 66.33%)，服務(wù)態(tài)度問(wèn)題 40例(占20.40%)。

(1)診斷問(wèn)題。因診斷問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的48例案例中，占據(jù)前3位的分別是:誤診17例(占35.42%)，診斷不及時(shí) 15 例(占31.25%)，漏 診 11 例 (占 22.92%)。

其中，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因診斷問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的23例案例中，占據(jù)前3位的分別是:誤診9例(占39.13%)，漏診 7 例(占30.43%)、診斷不及時(shí) 5例(占21.74%)，如表1所示。

表1 三級(jí)醫(yī)院診斷問(wèn)題分類(lèi)

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因診斷問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的21例案例中，占據(jù)前3位的分別是:診斷不及時(shí)10例(占 47.62%)，誤診 6 例(占28.57%)，漏 診 4 例 (占 19.05%)，如表2所示。

(2)治療問(wèn)題。因治療不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的130例案例中，占據(jù)前3位的分別是:手術(shù)不當(dāng)68例(占 52.13%)，治療不及時(shí) 24 例(占18.46%)，用藥不當(dāng) 14 例(占10.77%)。

表2 二級(jí)醫(yī)院診斷問(wèn)題分類(lèi)

其中，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因治療不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的61例案例中，占據(jù)前3位的分別是:手術(shù)不當(dāng)31例(占 50.82%)，治療不及時(shí) 14例(占 22.95%)，用藥不當(dāng) 8例(占 13.11%)，如表 3 所示。

表3 三級(jí)醫(yī)院治療問(wèn)題分類(lèi)

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因治療不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的52例案例中，占據(jù)前3位的分別是:手術(shù)不當(dāng)28例(占53.85%)，治療不及時(shí) 14 例(占 26.92%)，用藥不當(dāng) 8 例(占15.38%)，如表 4 所示。

表4 二級(jí)醫(yī)院治療問(wèn)題分類(lèi)

(3)服務(wù)態(tài)度問(wèn)題。服務(wù)態(tài)度問(wèn)題導(dǎo)致的40例醫(yī)療糾紛中，態(tài)度冷漠導(dǎo)致醫(yī)療糾紛25例(占62.50%)，語(yǔ)言不文明導(dǎo)致醫(yī)療糾紛 8例(占 20.00%)。

其中，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因服務(wù)態(tài)度問(wèn)題導(dǎo)致的16例醫(yī)療糾紛中，態(tài)度冷漠導(dǎo)致醫(yī)療糾紛12例(占75.00%)，語(yǔ)言不文明導(dǎo)致醫(yī)療糾紛2例(占12.50%)，如表5所示。

表5 三級(jí)醫(yī)院服務(wù)態(tài)度問(wèn)題分類(lèi)

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因服務(wù)態(tài)度問(wèn)題導(dǎo)致的18例醫(yī)療糾紛中，態(tài)度冷漠導(dǎo)致醫(yī)療糾紛10例(占55.56%)，語(yǔ)言不文明導(dǎo)致醫(yī)療糾紛5例(占27.78%)，如表6所示。

表6 二級(jí)醫(yī)院服務(wù)態(tài)度問(wèn)題分類(lèi)

3 討論與對(duì)策

3.1 討論

本次研究主要結(jié)論有:

圖1 該區(qū)2007～2009年醫(yī)療糾紛的年間分布

圖2 醫(yī)療糾紛投訴內(nèi)容的帕累托分析

(1)上海市2007～2009年的醫(yī)療糾紛總體上呈下降趨勢(shì)。研究認(rèn)為，近3年來(lái)上海市衛(wèi)生管理部門(mén)針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提高做了一系列積極工作。如加強(qiáng)住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、服務(wù)意識(shí)等進(jìn)行規(guī)范和培訓(xùn)，嚴(yán)格規(guī)范各項(xiàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)操作規(guī)程等。此外，探索醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系建設(shè)，完善了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件上報(bào)機(jī)制。這些均在一定程度上減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

(2)患者的基本情況對(duì)醫(yī)療糾紛的影響不明顯。對(duì)患者基本情況的分類(lèi)研究結(jié)果表明，性別、年齡及來(lái)源三方面對(duì)醫(yī)療糾紛的影響并無(wú)明顯差異，因此這三方面尚不能認(rèn)為是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因。

(3)醫(yī)療糾紛投訴方式以來(lái)訪(fǎng)為主。研究發(fā)現(xiàn)，在上報(bào)的醫(yī)療糾紛案例中，患者或家屬直接來(lái)訪(fǎng)者居多。分析認(rèn)為，這一方面反映了當(dāng)前患方群體法律意識(shí)增強(qiáng)，權(quán)益訴求更加直接;另一方面也反映了我國(guó)醫(yī)療糾紛信訪(fǎng)體系不夠完善，渠道單一化，導(dǎo)致醫(yī)患雙方的合法權(quán)益無(wú)法得到有效保障，甚至出現(xiàn)鬧訪(fǎng)、沖擊醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員等現(xiàn)象。

(4)醫(yī)療糾紛投訴內(nèi)容主要集中于診療效果。研究結(jié)果顯示，診療效果類(lèi)問(wèn)題是醫(yī)療投訴最多的。由于人體生理結(jié)構(gòu)極其復(fù)雜，醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)此的研究仍處于探索階段，對(duì)疾病的診療護(hù)理始終沒(méi)有達(dá)到理想的效果。而患者由于醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)相對(duì)缺乏，對(duì)醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)務(wù)人員缺乏理性認(rèn)識(shí)，期望過(guò)高，一旦發(fā)生意外，極易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。其次是醫(yī)療服務(wù)類(lèi)問(wèn)題，如醫(yī)務(wù)人員誤診漏診、操作不規(guī)范、態(tài)度冷漠、醫(yī)患溝通不良等均導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。分析認(rèn)為主要有兩個(gè)原因:一是醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，始終處于一種主導(dǎo)角色，而未樹(shù)立“以病人為中心”的理念;二是醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。此外醫(yī)院管理類(lèi)問(wèn)題也被作為投訴內(nèi)容。嚴(yán)格的管理可以有效監(jiān)控患者就醫(yī)的每個(gè)環(huán)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。實(shí)際調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，多家醫(yī)院管理制度尚不完善，對(duì)于已發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件多采取簡(jiǎn)單的經(jīng)濟(jì)賠償或直接回避，尚無(wú)切實(shí)有效的應(yīng)對(duì)措施。

3.2 對(duì)策

3.2.1 加強(qiáng)全面管理，提高醫(yī)療質(zhì)量 從醫(yī)療糾紛投訴案例調(diào)查中可以看出，在所有的醫(yī)療糾紛投訴中，高達(dá)72%(142例)是對(duì)診療效果的投訴。由此可見(jiàn)，醫(yī)療質(zhì)量缺陷是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的直接原因。因此，以質(zhì)量抵御風(fēng)險(xiǎn)，是最有利的醫(yī)療糾紛控制方式。醫(yī)療質(zhì)量管理的目標(biāo)是建立以患者為中心、以醫(yī)療質(zhì)量為核心的管理方法。具體可包括以下內(nèi)容:臨床醫(yī)療管理，護(hù)理質(zhì)量管理，門(mén)、急診質(zhì)量管理，醫(yī)院感染管理，病案管理等。應(yīng)建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，設(shè)立質(zhì)管專(zhuān)員，有效控制醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2.2 履行告知義務(wù)，改善服務(wù)態(tài)度 在服務(wù)態(tài)度問(wèn)題導(dǎo)致的40例醫(yī)療糾紛中，因態(tài)度冷漠導(dǎo)致醫(yī)療糾紛25例(占62.50%)，因告知方式不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛8例(占20.00%)。醫(yī)患之間的良好溝通決定著醫(yī)療行為的效果。對(duì)待患者要熱情、體貼，深刻理解患者的急迫心情，主動(dòng)與患者交流，這對(duì)于降低風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。重視履行告知義務(wù)的內(nèi)容、方法及注意事項(xiàng)［1］，講究告知的藝術(shù)，尤其是產(chǎn)科。產(chǎn)科的工作特點(diǎn)是病人多、住院時(shí)間短、周轉(zhuǎn)快、產(chǎn)婦及胎兒和新生兒病情變化快、病人及家屬期望值高等，故應(yīng)認(rèn)真履行入院后告知、圍分娩期及圍手術(shù)期告知、產(chǎn)后康復(fù)告知及出院后告知等義務(wù)［2］。只有認(rèn)真履行好告知義務(wù)，尊重患者知情同意權(quán)，才能有助于化解醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)患糾紛。

3.2.3 加強(qiáng)醫(yī)院及科室管理 醫(yī)療糾紛最基本的防范措施，就是嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程［3］，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的管理。只有堅(jiān)持醫(yī)療基礎(chǔ)原則，強(qiáng)化醫(yī)院整體及科室細(xì)節(jié)管理，才能確保醫(yī)療安全，消除醫(yī)療糾紛隱患。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng):第一，轉(zhuǎn)變和增強(qiáng)醫(yī)院全面管理理念，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院全過(guò)程、全方位、全科室及全人員的嚴(yán)格管理。第二，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)流程，針對(duì)不同崗位、科室醫(yī)務(wù)人員制定標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)的效果進(jìn)行反饋評(píng)估，以達(dá)到不斷優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程的目的。第三，建立醫(yī)療糾紛管理體系，一是糾紛管理目標(biāo)的設(shè)定，在符合國(guó)家法規(guī)和政策的前提下，圍繞醫(yī)療糾紛這一主線(xiàn)，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理，將糾紛的損失控制到最低;二是糾紛管理組織系統(tǒng)與機(jī)構(gòu)流程的設(shè)定，包括人員的選擇、計(jì)劃的制定和實(shí)施、風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)控等。在糾紛管理體系的應(yīng)用中，尤其應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)外科、婦產(chǎn)科等重點(diǎn)科室和重點(diǎn)人群的管理［4］。

3.2.4 開(kāi)展病人安全管理活動(dòng)醫(yī)療活動(dòng)本身存在著不確定性。因此，控制醫(yī)療過(guò)失的發(fā)生便成為控制醫(yī)療糾紛的最有效手段。病人安全管理是以預(yù)防和避免病人不良結(jié)果或傷害為目的，包括預(yù)防錯(cuò)誤、偏差和意外。因此，應(yīng)當(dāng)圍繞病人安全管理，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和病人的醫(yī)療安全教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)［5］。同時(shí)可以根據(jù)病人需求，增強(qiáng)醫(yī)患溝通、互動(dòng)和合作，促進(jìn)醫(yī)患雙方間的了解。

3.2.5 建立適用的多元化的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制 盡管引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因各不相同，但最終醫(yī)患雙方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)無(wú)不落在賠償金額上。但當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)的分擔(dān)比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院的比例。調(diào)查顯示，52家醫(yī)院中，保險(xiǎn)的分擔(dān)比例為21.15%，醫(yī)院的分擔(dān)比例高達(dá)61.54%。建立適用的糾紛風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)制度可包含兩個(gè)方面的內(nèi)容［6］:一是建立院內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)基金，將院內(nèi)的流動(dòng)資金抽出一定的比例放入其中，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)部分擔(dān);二是通過(guò)完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)，進(jìn)行糾紛風(fēng)險(xiǎn)的外部分擔(dān)，緩解醫(yī)院的壓力。另外還可建立醫(yī)療損害保險(xiǎn)制度、醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)制度及統(tǒng)一、合理的賠償標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.6 加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及報(bào)告體系建設(shè)［4］整合全國(guó)病人安全策略，建立全國(guó)性病人安全監(jiān)測(cè)中心和糾紛討論委員會(huì)，指導(dǎo)和資助患者安全改善。結(jié)合醫(yī)院信息系統(tǒng)，在醫(yī)院臨床實(shí)踐中進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、收集、評(píng)估、分析、處理與反饋、再評(píng)價(jià)。報(bào)告體系不以懲罰為目的，應(yīng)兼具良好的獨(dú)立性、保密性和時(shí)效性，由醫(yī)學(xué)差錯(cuò)分析專(zhuān)家進(jìn)行操作，關(guān)注整個(gè)系統(tǒng)和過(guò)程。

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