合約理論下醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度分析

◆劉禎禎 常 峰

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇 南京 211198

1 合約理論及支付制度概述

1.1 合約理論

合約是意愿交換產(chǎn)權(quán)主體所達(dá)成的合意，一方出讓財(cái)產(chǎn)的全部或部分產(chǎn)權(quán)，另一方按常規(guī)支付一定數(shù)量的貨幣［1］。通常情況下，締約方會(huì)以節(jié)約交易費(fèi)用為目標(biāo)［2］。因此，出現(xiàn)了不同合約的選擇。

1.2 醫(yī)療費(fèi)用支付的表現(xiàn)形式

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)過(guò)程，是服務(wù)提供者與支付者訂立的醫(yī)療服務(wù)買賣合同［3］。常見(jiàn)支付方式如:按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，按病種付費(fèi)，按人頭付費(fèi)和總額預(yù)算。其中，總額預(yù)算制是將醫(yī)療服務(wù)的特質(zhì)即“委托量”作為量度單元［2］。項(xiàng)目、病種、人都是醫(yī)療服務(wù)的簡(jiǎn)單特質(zhì)，對(duì)不同度量單元定價(jià)產(chǎn)生的成本就是量度費(fèi)用。醫(yī)療服務(wù)中還存在難以厘定的特質(zhì)，由于這些特質(zhì)被排除在量度范圍之外，因此要保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量就需要對(duì)這些特質(zhì)進(jìn)行額外監(jiān)督，進(jìn)而產(chǎn)生監(jiān)督費(fèi)用。量度費(fèi)用和監(jiān)督費(fèi)用共同構(gòu)成了合約中的交易費(fèi)用。醫(yī)療支付同樣是在交易過(guò)程中發(fā)生的，因此降低交易費(fèi)用會(huì)出現(xiàn)不同的支付制度。

2 后付制合約分析

圖1 后付制下的合約時(shí)序［3］

后付制是指支付行為或支付合同(支付方式的協(xié)定)發(fā)生在醫(yī)療行為之后。典型的后付制是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(圖1)。即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以供方實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)為依據(jù)，對(duì)治療疾病所發(fā)生的每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。這種結(jié)算方式是最傳統(tǒng)、應(yīng)用最廣泛的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。從風(fēng)險(xiǎn)角度看，后付制的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)支付方，因此，后付制不利于醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的成本－效率激勵(lì)。

2.1 后付制度量費(fèi)用和監(jiān)督費(fèi)用

由于后付制是對(duì)實(shí)際發(fā)生的治療項(xiàng)目進(jìn)行支付，因此后付制下的量度費(fèi)用就是針對(duì)所有治療項(xiàng)目進(jìn)行邊際產(chǎn)出的核定，而對(duì)合約訂立后對(duì)供方是否按規(guī)定提供相應(yīng)服務(wù)的監(jiān)督就產(chǎn)生了監(jiān)督費(fèi)用。通常，相同治療項(xiàng)目在不同疾病治療過(guò)程中邊際產(chǎn)出率不同。如:高血脂患者降低膽固醇治療和高膽固醇患者針對(duì)性降低膽固醇治療。如果醫(yī)療服務(wù)供方利用信息優(yōu)勢(shì)謊報(bào)治療量或誘導(dǎo)需求，那么支付方對(duì)單位疾病單位項(xiàng)目真實(shí)的邊際產(chǎn)出核定量度費(fèi)用及合約監(jiān)督費(fèi)用將非常高昂。

2.2 后付制費(fèi)用控制效果

從費(fèi)用控制角度來(lái)看，后付制導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供方誘導(dǎo)需求。醫(yī)療服務(wù)供方誘導(dǎo)需求的道德風(fēng)險(xiǎn)由供需雙方之間信息不對(duì)稱造成。雖然醫(yī)生和患者都是從治療中獲得最大的收益，但是患者期望獲得最大的健康效用，而醫(yī)生則期望獲得最大收益以及醫(yī)生職業(yè)本質(zhì)的屬性—醫(yī)德或利他行為(可以將其解釋為醫(yī)生作為患者的代理人對(duì)患者的關(guān)切程度)。由于雙方目標(biāo)函數(shù)存在差異，醫(yī)生是治療信息的占有方，如果醫(yī)生是理性的，自然會(huì)選擇對(duì)其來(lái)說(shuō)邊際收益大于成本的服務(wù)。但無(wú)論是站在病人的角度還是站在全社會(huì)的角度，患者與醫(yī)生的選擇都未必滿足成本－效益原則［4］。信息不對(duì)稱導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)生行為的監(jiān)督需要高昂的成本，因此這種監(jiān)督行為在醫(yī)療市場(chǎng)通常是缺失的，由此產(chǎn)生供方誘導(dǎo)需求，難以達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

3 預(yù)付制合約分析

相對(duì)于后付制，預(yù)付制是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供方在治療行為發(fā)生之前預(yù)先設(shè)定支付費(fèi)率，并訂立契約。醫(yī)療服務(wù)供方根據(jù)契約規(guī)定在一定時(shí)間內(nèi)(通常為1年或1個(gè)季度)向與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽約的患者提供事先協(xié)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(圖2)。

圖2 預(yù)付制下的合約時(shí)序［3］

3.1 預(yù)付制的本質(zhì)及作用

由于預(yù)付制是在疾病發(fā)生之前就已協(xié)定了支付費(fèi)率，從風(fēng)險(xiǎn)角度看，預(yù)付制的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)的供方。因此，預(yù)付制的本質(zhì)是供方成本分?jǐn)?。在預(yù)付制下，最優(yōu)的支付費(fèi)率為1，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)供方所發(fā)生的所有成本。但在現(xiàn)實(shí)中這個(gè)比例通常小于1，即醫(yī)療服務(wù)供給量比其獲得最優(yōu)補(bǔ)償率要少。如果某種預(yù)付制確定了對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的補(bǔ)償比率，則實(shí)際上確定了醫(yī)療服務(wù)供方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供給量。由于預(yù)付制的支付率小于1，當(dāng)供方的治療成本超過(guò)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償限度時(shí)，超額部分需要供方自行承擔(dān)，因此預(yù)付制有助于降低供方誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)，從而降低保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督成本［5］。但預(yù)付制可能帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)是供方強(qiáng)烈的降低成本的動(dòng)機(jī)會(huì)以犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)，而在一定程度上導(dǎo)致患者福利的損失。

3.2 預(yù)付制度量費(fèi)用和監(jiān)督費(fèi)用

在預(yù)付制中根據(jù)計(jì)量單位的不同可劃分為3個(gè)層次:一是以疾病為單位的按病種付費(fèi);二是以病人數(shù)為單位的按人頭付費(fèi);三是以單個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為單位的總額預(yù)算制。按病種付費(fèi)是測(cè)量每項(xiàng)疾病治療的邊際產(chǎn)出，但按病種付費(fèi)中疾病種類的劃分要比按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)下的種類多。疾病分類診斷系統(tǒng)ICD－10的診斷分類碼超過(guò)2萬(wàn)個(gè)，加上各種疾病組合及患者年齡性別等因素，其量度費(fèi)用要高于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。在監(jiān)督費(fèi)用方面，按病種付費(fèi)涉及治療的多項(xiàng)環(huán)節(jié)，這些都需要在治療之前寫(xiě)入合約，因此采取何種監(jiān)督方法也是按病種付費(fèi)的難點(diǎn)。按人頭付費(fèi)通常出現(xiàn)在覆蓋基礎(chǔ)醫(yī)療項(xiàng)目的社區(qū)。由于人頭付費(fèi)需要涵蓋本社區(qū)所有人群，不同人的健康體征難以衡量，因?yàn)檫@些屬于參保者的私人信息，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以獲得真實(shí)、準(zhǔn)確的信息。此外由于患者個(gè)體生活習(xí)性的差異，導(dǎo)致按人頭付費(fèi)的量度費(fèi)用比按病種付費(fèi)更加高昂。從交易費(fèi)用角度來(lái)看，預(yù)付制的交易成本要高于后付制。

3.3 預(yù)付制費(fèi)用控制效果

費(fèi)用控制方面，從各國(guó)實(shí)施狀況看，預(yù)付制確實(shí)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制起到了積極的作用。其中總額預(yù)算制是對(duì)住院治療費(fèi)用控制最強(qiáng)的支付方式。按病種付費(fèi)要求對(duì)治療進(jìn)行客觀衡量，采取程序化的支付，因此削弱了信息不對(duì)稱導(dǎo)致的供方誘導(dǎo)需求，能夠彌補(bǔ)患者無(wú)法對(duì)醫(yī)生進(jìn)行行為監(jiān)督的缺陷。按人頭付費(fèi)通常用于社區(qū)或門(mén)診，這些部門(mén)主要提供常見(jiàn)病和多發(fā)病的治療。如果能夠通過(guò)加強(qiáng)預(yù)防，降低就診率，則會(huì)比后付制－按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)更利于費(fèi)用節(jié)約。此外，英國(guó)、加拿大、新加坡等國(guó)家的社區(qū)和門(mén)診均采用這種支付方式，也為其存在的合理性提供了事實(shí)證明。

4 不同支付方式的選擇

綜上所述，我們可以得出預(yù)付制的交易成本要高于后付制。但為什么現(xiàn)實(shí)中保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)仍然愿意將預(yù)付制納入到合同中呢?這是因?yàn)?，支付機(jī)制的設(shè)計(jì)不僅需要考慮交易成本這個(gè)重要的因素，還需要考慮不同支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的行為激勵(lì)。由于醫(yī)療服務(wù)供方的行為直接影響到患者的利益，如果支付方單純以降低醫(yī)療費(fèi)用為目的，會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生負(fù)面激勵(lì)。除此之外，不同疾病治療特點(diǎn)、醫(yī)療資源地域分布、患者的異質(zhì)性等因素都是設(shè)計(jì)支付機(jī)制時(shí)需要考慮的因素。

現(xiàn)行的各種支付方式?jīng)]有一種可以完全替代其它支付方式，支付方式的選擇不是簡(jiǎn)單的純技術(shù)問(wèn)題。從各國(guó)支付政策的實(shí)施手段和效果來(lái)看，完全后付制和預(yù)付制的情形并不多見(jiàn)，通常都采取混合互補(bǔ)方式。原因在于后付制雖然費(fèi)用節(jié)約效果不如預(yù)付制，但其交易費(fèi)用相對(duì)較低，并且對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方具有正向激勵(lì)作用，供方不用承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，供方所提供的醫(yī)療服務(wù)都能得到支付。因此，后付制對(duì)供方的激勵(lì)作用能夠保證患者獲得較高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。相對(duì)的，預(yù)付制在醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約方面所取得的效果優(yōu)于后付制，但預(yù)付制的激勵(lì)方式是讓供方承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。供方為了降低這種風(fēng)險(xiǎn)而有意識(shí)的控制醫(yī)療成本，因此會(huì)以犧牲部分醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)。這會(huì)對(duì)患者福利造成損失。因此，醫(yī)療服務(wù)支付方(規(guī)制者或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))為了達(dá)到既要保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高患者福利，又要控制醫(yī)療成本，使醫(yī)療資源得到合理利用的目的，就需根據(jù)不同疾病的治療需要，綜合利用兩類支付機(jī)制的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行支付設(shè)計(jì)。

后付制導(dǎo)致的供方誘導(dǎo)需求不可避免，但它能對(duì)供方起到正向激勵(lì)，為提高治療質(zhì)量提供了保證。預(yù)付制中按病種付費(fèi)的量度費(fèi)用和監(jiān)督費(fèi)用在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境下只能試用于某些治療程序穩(wěn)定的疾病，而按人頭付費(fèi)雖然在發(fā)達(dá)國(guó)家取得了良好的費(fèi)用控制效果，但我國(guó)與上述國(guó)家最大的區(qū)別在于社區(qū)門(mén)診就醫(yī)的自由度更高。社區(qū)醫(yī)生沒(méi)有同本社區(qū)的居民簽訂合約，就診人員流動(dòng)性大、偏遠(yuǎn)地區(qū)的就診率低等都對(duì)這種支付方式的實(shí)施造成了影響。因此，根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況不同，支付方式的選擇不僅要衡量交易費(fèi)用對(duì)治療成本和醫(yī)療資源的節(jié)約效果，同時(shí)還需要考慮不同疾病治療需要和各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。在我國(guó)，上述各支付方式適用條件尚未成熟時(shí)，采取混合支付機(jī)制彌補(bǔ)單一支付方式可能更加符合現(xiàn)實(shí)需要。

5 小結(jié)

在醫(yī)療市場(chǎng)中，醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)供方的行為，通過(guò)改進(jìn)雙邊治理關(guān)系削減信息不對(duì)稱所造成的道德風(fēng)險(xiǎn)，以達(dá)到保障參保者利益并平衡市場(chǎng)力量的目的。醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)合約訂立支付方式對(duì)供方行為產(chǎn)生激勵(lì)。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是我國(guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付最常用的支付方式，其交易費(fèi)用低，而且能夠提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，但對(duì)于衛(wèi)生費(fèi)用的控制卻起到了相反的作用;為了彌補(bǔ)這個(gè)缺陷，國(guó)際上普遍采用了從單一后付制向混合支付(后付制與預(yù)付制相結(jié)合)方式轉(zhuǎn)變的支付政策，一方面控制了交易成本，另一方面也調(diào)節(jié)了衛(wèi)生費(fèi)用。在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)中，相對(duì)于信息缺乏的需方，醫(yī)療服務(wù)供方承擔(dān)更多的風(fēng)險(xiǎn)。因此，根據(jù)疾病治療需求和醫(yī)療資源的分布，第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)可以借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)疾病治療的特點(diǎn)設(shè)計(jì)混合支付機(jī)制。如門(mén)診和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的支付方式以預(yù)付制為主，因?yàn)檫@些疾病的治療程序簡(jiǎn)單、治療效果明顯，支付機(jī)制的主要目的是有效的控制醫(yī)療費(fèi)用;而對(duì)于急重病癥可以采取以后付制為主的支付方式，因?yàn)檫@些疾病出現(xiàn)幾率較低，但治療方式可能有別于一般的程序，采取后付制為主的支付方式旨在鼓勵(lì)醫(yī)師提供有效的治療手段，達(dá)到治愈疾病的目的。

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