鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構處方分析與評價*

◆許 靜 王 煒 張 歆 朱進軍 江啟成

安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院 安徽 合肥 230032

我國農村人口眾多，農民的健康水平關系著衛(wèi)生工作的發(fā)展。而安全、有效、合理、經濟地使用藥物，對保障農民的身體健康和生命安全具有重要的現(xiàn)實意義［1］。本課題在前期研究中，分析了農村地區(qū)村衛(wèi)生室的用藥情況［2］。本文通過深入分析抗生素、激素、注射的影響因素和變化趨勢，比較干預前后藥物不合理使用情況，為農村地區(qū)合理用藥提供政策性建議。

1 資料來源與方法

根據“合作醫(yī)療制度下農村居民衛(wèi)生服務利用監(jiān)測與評價”的設計方案，選擇安徽省某縣農村地區(qū)鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構作為用藥分析的實施現(xiàn)場。通過現(xiàn)場機構調查法，收集了該縣1997～2006年4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、55個村衛(wèi)生室(含集體和私人辦村衛(wèi)生室)的門診登記本。門診登記包括患者姓名、性別、年齡、家庭住址、疾病或癥狀、治療措施等信息。

2000年8月～2003年12月，中荷扶貧項目在A鎮(zhèn)開展過合作醫(yī)療試點工作，因此將A鎮(zhèn)作為合作醫(yī)療干預鄉(xiāng)鎮(zhèn)，其它3個人口和規(guī)模相當?shù)?B、C、D鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為對照鄉(xiāng)鎮(zhèn)。并根據合作醫(yī)療制度實施時間，將1997～2006年劃分成3個階段，即合作醫(yī)療實施前、實施中和實施后。由于D鎮(zhèn)患者的就診記錄中鮮見具體治療措施，因此用藥分析依據A、B、C3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行。

采用EpiData3.1軟件建立數(shù)據庫，結合ICD－10對疾病和癥狀進行合理分類，結合《藥物臨床信息參考(2005版)》對治療措施進行編碼，建立門診登記數(shù)據庫。剔除缺失數(shù)據后，得到門診登記記錄100 957條，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院記錄51 205條，村衛(wèi)生室記錄49 752條。應用SPSS16.0進行描述性分析、t檢驗和多因素Logistic回歸分析。模型1中以就診機構、階段、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、干預等外部因素作為自變量;模型2中加入診斷、性別、年齡等內部因素作為自變量。

2 結果

2.1 抗生素、激素、注射方式使用概況

總體上，村衛(wèi)生室抗生素、激素、注射使用率均高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(p＜0.001)，見表1。其中，A鎮(zhèn)抗生素、激素、注射使用率在干預期間顯著上升(p＜0.001)，一半以上人群使用了抗生素，激素使用率超過了十分之一，多于四分之一的人群使用注射的給藥方式。A鎮(zhèn)合作醫(yī)療試點結束后，用藥比率依然較高，見表2。

表1 鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構抗生素、激素、注射使用概況(%)

表2 不同階段不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)抗生素、激素、注射使用概況(%)

表3 抗生素使用影響因素的Logistic回歸分析

表4 激素使用影響因素的Logistic回歸分析

2.2 抗生素使用的影響因素分析

在抗生素使用中，村衛(wèi)生室高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)差異有統(tǒng)計學意義，抗生素在B鎮(zhèn)使用最頻繁，在C鎮(zhèn)最少。干預鄉(xiāng)鎮(zhèn)A鎮(zhèn)在干預期間抗生素使用增加。通過就診原因分析表明，抗生素在呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、損傷和中毒中使用較多。女性比男性較少使用抗生素。隨著年齡變化，24歲以下人群中使用抗生素頻次較高，見表3。

2.3 激素使用的影響因素分析

在激素的使用中，項目地區(qū)村衛(wèi)生室高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。模型1中，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)差異無統(tǒng)計學意義。干預鄉(xiāng)鎮(zhèn)A鎮(zhèn)在干預期激素使用顯著增多。通過就診原因分析，激素較多的用于呼吸系統(tǒng)疾病、皮膚及皮下組織疾病。5歲以下兒童使用激素頻次最低，見表4。

2.4 注射使用的影響因素分析

在注射的使用中，項目地區(qū)村衛(wèi)生室高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)差異有統(tǒng)計學意義，B鎮(zhèn)注射最頻繁，C鎮(zhèn)最少。干預鄉(xiāng)鎮(zhèn) A鎮(zhèn)在干預期間注射使用顯著增加。通過就診原因分析表明，呼吸系統(tǒng)疾病中較多使用注射方式。女性比男性更多地使用了注射。5歲以下兒童使用頻次最低，65歲以上老人使用頻次最高，見表5。

3 討論與建議

本次研究顯示，總體上項目地區(qū)抗生素使用率為39.9%，村衛(wèi)生室 48.6%，遠遠高于 WHO 20.0%～26.8% 標準［3］。激素使用同樣令人堪憂，總體使用率為7.8%，村衛(wèi)生室更是超過10%，抗生素與激素聯(lián)用處方較多。注射的給藥方式在村衛(wèi)生室高達 28.5%，超過 WHO 13.4% ～ 24.1% 標準［3］，其中抗生素注射比例較高。項目地區(qū)村衛(wèi)生室過度使用抗生素、激素，注射的現(xiàn)象高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。由于該階段村衛(wèi)生室主要經濟來源為藥品收入，更容易片面追求經濟利益。

(1)抗生素使用中，經過疾病分類統(tǒng)計，呼吸系統(tǒng)疾病中使用最為頻繁，是藥品不合理使用的突出例證，該類疾病只有在合并較重感染時才需使用?？股貙L感冒、病毒感染和不明原因的發(fā)熱是無效的。不合理用藥可能降低藥效［4］，導致產生細菌耐藥性和引發(fā)藥源性疾?。?－6］。尤其是兒童和青少年使用較多，存在潛在不良反應。

(2)由于激素能抑制機體的防御功能，降低人體免疫力，誘發(fā)和加重感染炎癥擴散，不能作為控制感染的常規(guī)用藥［7］。長期大劑量使用糖皮質激素，可引起高血壓、滿月臉等并發(fā)癥;濫用促皮質激素，會影響機體正常激素分泌［8］，還可能造成藥物依賴性。而且與抗生素聯(lián)用更是加劇了藥物的危險性［9］。

(3)項目地區(qū)門診就診疾病多為呼吸系統(tǒng)疾病(如感冒、發(fā)熱等)和消化系統(tǒng)疾病(如胃炎、腸炎等)，對于常見病治療應首選更加安全可靠的口服給藥方式。過度注射可能會造成靜脈炎、輸液反應等不良后果，增大醫(yī)源性感染和血源性疾病傳播的安全隱患［10］，同時也加劇了農村居民的疾病經濟負擔［11］。

表5 注射使用影響因素的Logistic回歸分析

(4)合作醫(yī)療干預期間，干預鄉(xiāng)鎮(zhèn)抗生素、激素和注射存在過度使用現(xiàn)象。一方面鄉(xiāng)村醫(yī)生受經濟利益驅使，可能傾向于向病人提供數(shù)量更多的藥品或采用費用更高的注射給藥方式;另一方面，農村居民受保障制度補償加上本身醫(yī)藥知識匱乏，可能主動要求醫(yī)生采用相應的治療方式［12］。

項目地區(qū)自2007年實施新型農村合作醫(yī)療制度，自2010年鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構開始執(zhí)行藥品零差價銷售，全面開展醫(yī)改工作。結合實際情況，建議如下:一是加強對處方的監(jiān)督和管理，并將合理用藥和降低處方費用作為績效考核標準;二是制定用藥規(guī)程，如安全注射、常見病流程等，嚴格執(zhí)行國家基本藥品目錄;三是提高補償標準，制定補償措施，細化補償手段，如醫(yī)療服務費、預防保健費等，并切實落實到位;四是定期培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生，提高業(yè)務能力，增強責任意識;五是對農村居民進行用藥知識的宣傳教育，糾正其錯誤就醫(yī)觀念。

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