某院不合理用藥原因分析

◆許 峰 徐茂云 步曉冬

1 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部計(jì)劃科 山東 濟(jì)南 250031

2 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部質(zhì)量管理科 山東 濟(jì)南 250031

3 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部科訓(xùn)科 山東 濟(jì)南 250031

合理用藥對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障 醫(yī)療安全具有重要的意 義［1－3］。為了促進(jìn)臨床合理用藥，保證用藥安全，某院對(duì)2010年第三季度住院患者用藥情況進(jìn)行了抽查，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

查閱2010年7～9月住院患者運(yùn)行病歷，每月抽查1 000份，共3 000份。

1.2 方法

組織臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)以及質(zhì)量管理專(zhuān)家對(duì)住院患者藥物使用情況進(jìn)行抽查。以衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥典以及藥品說(shuō)明書(shū)等為基本依據(jù)［4－5］，對(duì)藥物使用是否合理進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

抽查的3 000份運(yùn)行病歷中，有152份病歷存在不合理用藥情況，占5.07%。共發(fā)現(xiàn)不合理用藥164例次，同一病歷發(fā)生2類(lèi)不合理用藥的有12份。不合理用藥類(lèi)型見(jiàn)表1。

表1 不合理用藥類(lèi)型

2.1 給藥方法不當(dāng)

(1)藥物使用頻次不當(dāng)。有的使用頻次偏少，如時(shí)間依賴(lài)性較強(qiáng)的藥物(氨曲南、頭孢噻肟鈉、美洛西林鈉等)，要求不低于每日2次的用量，但多數(shù)病歷按照每日1次使用。有的使用頻次過(guò)多，如頭孢尼西鈉具有較長(zhǎng)半衰期，用藥頻率應(yīng)為1/24h，頻繁用藥可導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹瀉、癲癇發(fā)作等。還有的是濃度依賴(lài)性藥物，需要一次有足夠的濃度，但病歷中卻小劑量分次使用，達(dá)不到應(yīng)有的效果。(2)給藥途徑不當(dāng)。如低分子肝素鈣注射液肌肉注射可致局部血腫，應(yīng)為皮下注射;維生素B1靜脈注射時(shí)偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)，個(gè)別可發(fā)生過(guò)敏性休克，應(yīng)為肌肉注射。(3)用藥間隔時(shí)間不當(dāng)。如頭孢噻肟鈉等需要2次/日的藥物，正確的使用方法為8:00和16:00各1次，但有的病例2次用藥間隔不到3小時(shí)，有的甚至2次抗菌藥物連續(xù)滴注。

2.2 藥物相互作用

(1)藥物聯(lián)合使用不當(dāng)。如碳酸氫鈉與拜阿斯匹林合用，碳酸氫鈉具有堿化尿液的作用，能促進(jìn)阿司匹林經(jīng)尿液排出，使血藥濃度降低;(2)配伍禁忌。如復(fù)方丹參注射液(PH5.0 ～7.0)與 0.9% 氯化鈉注射液(PH4.5 ～7.0)兩者忌配。

2.3 超劑量用藥

(1)超劑量用藥。如倍他樂(lè)克片每日劑量為400 mg，有的病歷每日用量達(dá)到了450mg;哌拉西林舒巴坦鈉的劑量為8 000mg/日，有的病歷每日用量達(dá)9 000mg。(2)超過(guò)每次常用量。如注射用力爾凡每次常用量為 2.5～10mg，某病歷使用注射用力爾凡每次達(dá)20mg;感冒清熱顆粒每次常用量為3～12g/次，但有的病歷每次用量達(dá)24g，甚至達(dá)120g。(3)超過(guò)最大用藥持續(xù)時(shí)間。如注射用腦蛋白水解物常規(guī)用藥持續(xù)時(shí)間為10～14日，某病例用藥時(shí)間達(dá)18天;氫化考的松注射液最大用藥持續(xù)時(shí)間為5日，某病歷用藥時(shí)間達(dá)7天;托拉塞米注射液為7日，但某病歷用藥時(shí)間達(dá)12天。

2.4 無(wú)指征用藥

如生脈注射液主要用于氣陰兩虧、脈虛欲脫的心悸、氣短、四肢厥冷、汗出、脈欲絕及心肌梗塞、心源性休克、感染性休克等具有上述癥候者，但抽查的病歷中無(wú)上述適應(yīng)癥。有些病歷使用了抗菌藥物以及腦蛋白水解物等，但病歷中未記錄患者有感染或相關(guān)癥狀。

2.5 重復(fù)用藥

藥理作用相同或相似的藥物聯(lián)合使用，如鹽酸左氧氟沙星滴眼劑和氧氟沙星滴眼劑同時(shí)使用。有1份病例中對(duì)一患者同時(shí)應(yīng)用腦心通、血脂康、甜夢(mèng)膠囊、養(yǎng)血清腦顆粒共4種同類(lèi)藥物，造成浪費(fèi)。

2.6 抗菌藥物預(yù)防使用不當(dāng)

腸鏡息肉電切術(shù)預(yù)防用藥用頭孢噻肟鈉不當(dāng)，且用4天時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥用氨曲南不當(dāng)，一般不用于預(yù)防用藥，而有針對(duì)性用藥，其為窄譜抗生素。

2.7 輔助性用藥過(guò)多

一開(kāi)放性骨折病人，給予活血、生骨、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等多達(dá)8種藥物。

3 原因分析

3.1 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)

(1)醫(yī)院管理政策的導(dǎo)向性不當(dāng)。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，很多醫(yī)院把經(jīng)濟(jì)效益作為衡量發(fā)展水平的重要指標(biāo)。為追求經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)，醫(yī)院把科室的經(jīng)濟(jì)效益作為績(jī)效分配的主要指標(biāo)。這種政策性導(dǎo)向，可能會(huì)誘使科室通過(guò)增加單個(gè)患者的收費(fèi)來(lái)實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，從而導(dǎo)致了過(guò)度醫(yī)療的出現(xiàn)。(2)受社會(huì)不良風(fēng)氣的影響，個(gè)別醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不端正的醫(yī)生，為謀取個(gè)人不正當(dāng)?shù)睦妫瑢?duì)患者使用過(guò)多的藥物，甚至以回扣的多少作為選擇藥物的依據(jù)。輔助性用藥過(guò)多、重復(fù)給藥以及無(wú)指征用藥等不合理用藥的出現(xiàn)，也間接反映了醫(yī)務(wù)人員追求經(jīng)濟(jì)效益的動(dòng)機(jī)。

3.2 醫(yī)師業(yè)務(wù)素質(zhì)不高

配伍禁忌說(shuō)明醫(yī)師只注重藥物的治療作用，但忽視了稀釋藥物所用溶媒的特性，存在隨意性、盲目性。溶媒選擇不當(dāng)，可導(dǎo)致藥物穩(wěn)定性和用藥環(huán)境的改變，從而影響治療效果。給藥劑量、頻次不當(dāng)及(或)給藥間隔時(shí)間不當(dāng)，則直接影響著藥物在體內(nèi)的有效濃度。這些不合理用藥反映出部分醫(yī)生缺乏必要的藥理學(xué)知識(shí)，對(duì)藥品用途、藥品組成成分、藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)、不良反應(yīng)和藥物相互作用等掌握不夠，業(yè)務(wù)素質(zhì)有待于提高。

3.3 醫(yī)院管理不夠嚴(yán)格

合理用藥是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。從管理流程上分析，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者采取的藥物治療措施，要經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)師甚至科室主任的審查，且藥學(xué)人員和護(hù)理人員在發(fā)藥和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行核對(duì)，同時(shí)醫(yī)院的質(zhì)量管理部門(mén)要不定期的監(jiān)督檢查。給藥方法不當(dāng)、超劑量用藥等很明顯的不合理用藥經(jīng)過(guò)這么多環(huán)節(jié)，卻沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)和糾正，說(shuō)明各級(jí)醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有盡到職責(zé)，醫(yī)院的管理措施還不夠有力。

4 改進(jìn)措施

4.1 增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心

醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心與患者的健康息息相關(guān)。有些不合理用藥，如給藥方法不當(dāng)、重復(fù)用藥以及明顯的超劑量用藥等，多是由于醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)造成的，既浪費(fèi)了衛(wèi)生資源，也在一定程度上損害了患者的健康。因此必須加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)一支對(duì)患者負(fù)責(zé)、對(duì)健康事業(yè)忠心的醫(yī)療隊(duì)伍，確保合理用藥，維護(hù)患者健康。

4.2 加強(qiáng)合理用藥的監(jiān)督檢查

醫(yī)院應(yīng)定期組織專(zhuān)家對(duì)病例進(jìn)行回顧性分析，對(duì)于用藥不合理、不規(guī)范和濫用藥情況進(jìn)行通報(bào)，提出改進(jìn)方法。同時(shí)，藥學(xué)人員深入臨床指導(dǎo)合理用藥，參與危急重癥病人的搶救及疑難病的會(huì)診工作，向醫(yī)生解析藥動(dòng)學(xué)參數(shù)及臨床意義，并根據(jù)血藥濃度及其它臨床藥動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)，與醫(yī)生共同設(shè)計(jì)或調(diào)整病人給藥方案，改變醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)選藥、用藥的方法，不斷提高臨床用藥的合理化水平。

4.3 積極開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)

當(dāng)前，新藥層出不窮，藥品的種類(lèi)越來(lái)越多，醫(yī)生有時(shí)難以掌握其用法。從檢查情況看，有的不合理用藥與醫(yī)生不能掌握藥品的藥理作用有關(guān)，因此加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)至關(guān)重要。醫(yī)院采取多種形式開(kāi)展合理用藥教育活動(dòng):(1)定期組織全院性的合理用藥研討班，各科室選派代表參加交流，采取科室現(xiàn)身說(shuō)法與專(zhuān)題講座相結(jié)合、群眾自我教育與領(lǐng)導(dǎo)要求相統(tǒng)一的方法進(jìn)行，對(duì)某一種或某一類(lèi)藥品的合理應(yīng)用進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)合理用藥;(2)編印醫(yī)院內(nèi)部藥訊，主要介紹新藥、提供藥品信息，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥物知識(shí)有較全面的了解，便于合理用藥;(3)醫(yī)院定期舉辦合理用藥專(zhuān)題講座，圍繞某一類(lèi)或某一種藥物的常用劑量、療程、適應(yīng)癥、禁忌癥、有無(wú)副反應(yīng)、是否首選用藥等，由藥劑科或臨床科室專(zhuān)家主講，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家授課，提高醫(yī)生合理用藥的思想認(rèn)識(shí)和理論水平。

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