發(fā)揮主治醫(yī)師作用 提高運(yùn)行病歷質(zhì)量

◆房洪軍 王 平

北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 北京 100034

病歷是醫(yī)務(wù)人員在診治病人時(shí)，對其自訴病史、體格檢查、疾病演變、診斷思路、治療措施、疾病轉(zhuǎn)歸等的如實(shí)記載，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的原始資料［1］。根據(jù)時(shí)限不同，病歷質(zhì)控可分為運(yùn)行病歷質(zhì)控與終末病歷質(zhì)控。運(yùn)行病歷質(zhì)量決定了終末病歷質(zhì)量。因此，運(yùn)行病歷質(zhì)控是當(dāng)前病歷質(zhì)控的重點(diǎn)［2－3］。按照《病歷基本書寫規(guī)范》要求，運(yùn)行病歷應(yīng)做到“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”。目前，國內(nèi)許多綜合性醫(yī)院都已逐步建立起運(yùn)行病歷三級質(zhì)控體系［4－5］，但在實(shí)施過程中存在書寫人員對質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不熟悉、監(jiān)管不力及重視書寫形式、忽視內(nèi)涵質(zhì)量等問題。為落實(shí)三級病歷質(zhì)控、確保運(yùn)行病歷質(zhì)量，北京大學(xué)第一醫(yī)院于2009年12月起，將運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查納入主治醫(yī)師教學(xué)查房中，以病房為單位實(shí)施檢查結(jié)果上報(bào)，并針對存在問題進(jìn)行有針對性的、及時(shí)的改進(jìn)，取得了良好成效。

1 實(shí)踐

1.1 明確責(zé)任人及其職責(zé)

此項(xiàng)工作由主治醫(yī)師或承擔(dān)病房主治醫(yī)師職責(zé)的副主任醫(yī)師主持，病房住院醫(yī)師(包括各類醫(yī)學(xué)生、試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生、進(jìn)修醫(yī)師等)均需參加。查房每周1次，每次檢查本病房住院患者30%的運(yùn)行病歷，并將檢查結(jié)果及時(shí)上報(bào)質(zhì)控辦公室，月底前將下月安排上報(bào)質(zhì)控辦公室備案。

1.2 明確檢查內(nèi)容

檢查內(nèi)容包括:病房、查房醫(yī)師、檢查時(shí)間、病歷基本信息(患者姓名、病歷號、評價(jià)等級及各單項(xiàng)存在問題等)。評價(jià)等級依據(jù)《衛(wèi)生部2009年全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中“運(yùn)行病歷檢查”部分。評價(jià)結(jié)果分甲、乙、丙3級。各單項(xiàng)需列出存在問題為:(1)內(nèi)科系統(tǒng)，醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、三級查房記錄、操作記錄、知情同意書、輔助檢查報(bào)告單等;(2)外科系統(tǒng)，除內(nèi)科系統(tǒng)所有記錄外，還包括圍術(shù)期各種記錄(如手術(shù)記錄、麻醉記錄等)。

1.3 明確上報(bào)方法

各科室根據(jù)實(shí)際情況選擇上報(bào)方法。紙質(zhì)報(bào)表手工錄入;電子報(bào)表通過醫(yī)院OA系統(tǒng)、遠(yuǎn)程桌面系統(tǒng)及郵件系統(tǒng)上報(bào)。檢查信息由質(zhì)控辦整合到統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫。

2 效果驗(yàn)證

2.1 各科室工作開展情況

一年來，全院共檢查上報(bào)12 676份運(yùn)行病歷。以內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、婦兒系統(tǒng)、五官科室及其它科室進(jìn)行分類，見表1。

表1 各科室工作開展情況

2.2 上報(bào)及復(fù)查評價(jià)等級

上報(bào)評價(jià)等級僅作為運(yùn)行病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的參考指標(biāo)，不作為處罰依據(jù)。各科室上報(bào)評價(jià)等級情況見表2。由表2可見，除外科系統(tǒng)、婦兒系統(tǒng)外，內(nèi)科系統(tǒng)、五官科室及其它科室上報(bào)自查結(jié)果病歷甲級率均接近100%。

由于醫(yī)院各部地理位置分散，加之質(zhì)控工作復(fù)雜多樣、專職質(zhì)控人員不足，僅選擇相對集中的第二住院部的內(nèi)、外科系統(tǒng)進(jìn)行回訪與監(jiān)督，并將病歷自查上報(bào)等級與復(fù)查的一致性以及“單否”發(fā)生率變化情況作為評價(jià)指標(biāo)。內(nèi)、外科系統(tǒng)復(fù)查評價(jià)等級見表3。由表3可見，內(nèi)、外科系統(tǒng)復(fù)查病歷甲級率均低于科室自查上報(bào)結(jié)果。經(jīng)初步分析，這可能與抽樣調(diào)查份數(shù)較少導(dǎo)致結(jié)果存在偏性及主治醫(yī)師對該項(xiàng)工作的執(zhí)行力欠佳有關(guān)。

表2 上報(bào)評價(jià)等級

表3 復(fù)查評價(jià)等級

2.3 制度實(shí)施前后“單否”發(fā)生率比較

由于在實(shí)施主治醫(yī)師教學(xué)查房運(yùn)行病歷上報(bào)制度之前采用醫(yī)院自制標(biāo)準(zhǔn)，而在實(shí)施之后采用《衛(wèi)生部2009年全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，導(dǎo)致該制度實(shí)施前后病歷等級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，因此無法進(jìn)行制度實(shí)施前后病歷等級指標(biāo)的縱向?qū)Ρ取５灾圃u價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中包含《衛(wèi)生部2009年全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的單項(xiàng)否決項(xiàng)，即入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成、首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成、上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成、有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成、難度較大手術(shù)無術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄或麻醉記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成、手術(shù)麻醉輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書、有涂改病歷記錄或系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤等，因此可統(tǒng)計(jì)分析該制度實(shí)施前后運(yùn)行病歷“單否”發(fā)生率，見表4。由表4可見，內(nèi)科系統(tǒng)“單否”發(fā)生率在該制度實(shí)施前后變化顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);外科系統(tǒng)“單否”發(fā)生率也有所下降(3.4%)，但不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，該制度實(shí)施以來，經(jīng)各臨床科室主治醫(yī)師的共同努力，運(yùn)行病歷質(zhì)量有了明顯提高。通過主治醫(yī)生教學(xué)查房，主治醫(yī)師不僅可有意識地加強(qiáng)住院醫(yī)師病歷書寫格式的培訓(xùn)，使之熟悉并掌握病歷質(zhì)控點(diǎn)，將病歷質(zhì)控關(guān)口前移;而且通過對病例的鑒別診斷和診療效果分析，提高了住院醫(yī)師的病歷分析能力，從而保證了病歷內(nèi)涵質(zhì)量，提高了病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值。由此可見，將運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查納入主治醫(yī)師教學(xué)查房中，既可提高運(yùn)行病歷質(zhì)量，又有助于對住院醫(yī)師的培訓(xùn)［6－7］。

綜合性教學(xué)醫(yī)院往往承擔(dān)著大量教學(xué)任務(wù)，實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師成為書寫病歷的“主力軍”。但這部分人員因?qū)I(yè)工作時(shí)間有限，且有的人員需在不同科室間輪換，短時(shí)間內(nèi)難以掌握病歷書寫基本要求;尤其是進(jìn)修醫(yī)師來自于全國各地，病歷書寫習(xí)慣不同，能力和水平參差不齊，直接影響病歷內(nèi)涵質(zhì)量。國內(nèi)大多數(shù)綜合性醫(yī)院每年都要面對大量出院病人，但質(zhì)控工作人員短缺，導(dǎo)致病歷質(zhì)控覆蓋率低。運(yùn)行病歷質(zhì)控做不好，就很難保障終末病歷質(zhì)量。主治醫(yī)師教學(xué)查房運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查制度可以很好地銜接院級質(zhì)控與科室質(zhì)控，做到病歷質(zhì)控的全院、全員參與。

針對科室自查上報(bào)結(jié)果與質(zhì)控辦復(fù)查評價(jià)結(jié)果不一致的情況，通過落實(shí)病歷質(zhì)控反饋及回復(fù)制度，督促科室及時(shí)改進(jìn)。質(zhì)控辦將抽查結(jié)果于檢查當(dāng)日以《病歷質(zhì)量檢查反饋單》反饋給科室，科室負(fù)責(zé)人將整改意見以書面形式在1周內(nèi)反饋給質(zhì)控辦。這不僅密切了質(zhì)控辦與科室之間的聯(lián)系，還營造了良好的持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的氛圍［8］。醫(yī)院計(jì)劃于2011年加大對該制度執(zhí)行的回訪與監(jiān)督，爭取質(zhì)控辦復(fù)查覆蓋大部分科室，并將該制度的執(zhí)行情況同科室與醫(yī)師的定期考核掛鉤。

表4 制度實(shí)施前后“單否”發(fā)生率對比

隨著醫(yī)院信息化水平的逐步提高，通過電子病歷系統(tǒng)可以進(jìn)行全部病歷書寫時(shí)限等的自動(dòng)監(jiān)控，屆時(shí)，該項(xiàng)工作一定能夠得以更好地推行。

［1］趙 陽.加強(qiáng)病案管理 提高病案質(zhì)量［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2005，22(5):280 －281.

［2］于永平.依法管理病案［J］.中國病案，2005，6(11):19 －21.

［3］魏 敬.新時(shí)期影響病案質(zhì)量的因素及其對策［J］.中國病案，2006，7(增刊):114 －118.

［4］施立紅，邢衛(wèi)松，龔衛(wèi)東.實(shí)施三級質(zhì)量監(jiān)控 全面提高病案質(zhì)量［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(5):36 －37.

［5］趙軼超，劉愛民，李杰.北京協(xié)和醫(yī)院四級病案質(zhì)量管理監(jiān)控方法［J］.中國病案，2007，8(7):4 －6.

［6］潘凌亞.臨床科室如何做好病歷質(zhì)量監(jiān)控［J］.中國病案，2007，8(1):17 －18.

［7］莊建華，黃流清，趙忠新.重視教學(xué)方法 提高神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)效果［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，12(1):72 －74.

［8］姚 崢，周蓮娥，李小瑩，等.住院病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控的探討［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(3):172 －173.