防患于未然:建立術(shù)前風(fēng)險評估制度

◆辛 國 謝蘭茨 許 玲 楊齊勤 李 健 王 健 蘇月紅

1 馬鞍山市市立醫(yī)療集團質(zhì)量與科技管理部 安徽 馬鞍山 243011

2 馬鞍山市市立醫(yī)療集團市人民醫(yī)院骨科 安徽 馬鞍山 243000

3 馬鞍山市市立醫(yī)療集團市人民醫(yī)院普外科 安徽 馬鞍山 243000

近年來，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，風(fēng)險管理成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容［1］。術(shù)前評估是綜合醫(yī)院管理評價的重要內(nèi)容［2］，也是確保手術(shù)安全的重要措施。住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等，對患者的心理、生理、社會及經(jīng)濟狀況、病情嚴(yán)重程度、身體支持能力等做出綜合評估，用以指導(dǎo)診療。評估的關(guān)鍵是充分了解手術(shù)患者的狀態(tài)，對可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛進行判斷，建立預(yù)警機制，并做好風(fēng)險防范。馬鞍山市市立醫(yī)療集團在狠抓醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，將管理關(guān)口前移，嘗試通過《住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險評估表》，對需手術(shù)的住院患者發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險進行科學(xué)、客觀的量化評估，并根據(jù)評估結(jié)果啟動相應(yīng)的防范程序，避免或減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1 明確評估范圍及評估時限

醫(yī)療糾紛風(fēng)險評估的范圍為衛(wèi)生部規(guī)定的各類手術(shù)。醫(yī)療糾紛風(fēng)險評估需在術(shù)前48小時內(nèi)完成。

2 制定評估量化標(biāo)準(zhǔn)

設(shè)計制定《住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險評估表》，見表1。主要從以下5方面進行綜合評分:(1)患者年齡分級;(2)基礎(chǔ)病情況分級;(3)手術(shù)風(fēng)險分級;(4)溝通效果分級;(5)患者經(jīng)濟狀況分級?？偡址譃?5級:(1)一級:小于 20分;(2)二級:21～40分;(3)三級:41～50分;(4)四級:51～60分;(5)五級:大于61分。手術(shù)風(fēng)險分級參照NNIS分級標(biāo)準(zhǔn)。其中，手術(shù)分級、手術(shù)持續(xù)時間、麻醉風(fēng)險分級以及手術(shù)切口清潔程度，部分參考了中國醫(yī)院協(xié)會制定的《手術(shù)風(fēng)險評估表》［3－4］。

3 完善評估流程

醫(yī)生按評估量化標(biāo)準(zhǔn)，對即將手術(shù)的患者可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險級別進行評估，評估后根據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)逐級啟動下列預(yù)警機制:(1)評估分值在二級及以下的，由床位醫(yī)生和醫(yī)療組長向患者及家屬交待手術(shù)可能存在的風(fēng)險，使其明白手術(shù)操作的難度、目的、成功率及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、嚴(yán)重不良后果等。(2)評估分值在三級及以上的，由科室進行二次評估。二次評估三級、四級的，由科主任帶領(lǐng)醫(yī)療組長、床位醫(yī)生向患者及家屬交代相關(guān)事宜，全科協(xié)作，做好風(fēng)險防范;二次評估分值在二級及以下的，由床位醫(yī)生和醫(yī)療組長向患方交代相關(guān)事宜。(3)經(jīng)二次評估分值達(dá)五級的，科主任填寫申請表，提交醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院評估小組進行三次評估。三次評估分值仍為五級的，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)指導(dǎo)術(shù)前的溝通、準(zhǔn)備工作，協(xié)調(diào)做好風(fēng)險防范;三次評估分值在三級、四級的，由科主任帶領(lǐng)醫(yī)療組長、床位醫(yī)生向患方交代相關(guān)事宜，并做好風(fēng)險防范。

表1 住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險評估表(項目及得分)

4 實施現(xiàn)狀

目前，市立醫(yī)療集團在下屬市人民醫(yī)院骨科、普外科2個科室、4個病區(qū)試行住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險評估，對所有擬手術(shù)住院患者進行了術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險評估，并采取相應(yīng)的防范措施。在近半年的試運行中，4個病區(qū)無1例醫(yī)療糾紛發(fā)生。調(diào)查顯示，通過住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險量化評估，可使住院醫(yī)生和低年資主治醫(yī)生對醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療安全的認(rèn)識有很大程度地提高。

5 討論

醫(yī)療糾紛的發(fā)生，不僅與疾病本身和醫(yī)療技術(shù)有關(guān)，還和患者年齡、身體基礎(chǔ)狀況、家庭經(jīng)濟情況及醫(yī)患溝通情況有關(guān)［5］。所以，我們在評估時將上述因素添加進去。使用量化的《住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險評估表》，可避免因接診醫(yī)生經(jīng)驗不足未采取有效防范措施而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的現(xiàn)象。

住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險評估尚在初步探索階段。結(jié)合實際運行中發(fā)現(xiàn)的問題，我們下一步打算完成以下工作:

(1)住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險評估雖基本成形，但運行時間尚短，已完成例數(shù)有限，很多量化指標(biāo)需根據(jù)實際測評結(jié)果進行進一步細(xì)化、調(diào)整。我們計劃通過調(diào)查問卷，回顧性分析住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險評估在評估指標(biāo)、指標(biāo)量化權(quán)重設(shè)計上的合理性以及在啟動預(yù)警機制時分級標(biāo)準(zhǔn)的合理性，逐步完善評估流程。

(2)在設(shè)計住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險評估的同時，制定了《住院患者侵襲性操作前醫(yī)療糾紛風(fēng)險評估表》，完善了住院患者侵襲性操作前醫(yī)療糾紛風(fēng)險評估流程。侵襲性操作需由醫(yī)生在患者診療活動中完成，具有高危險和高難度。包括經(jīng)皮動脈置管術(shù)、各種途徑的中央靜脈置管術(shù)、肺動脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)/除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)、心包穿刺術(shù)、經(jīng)皮氣管切開置管術(shù)、診斷性腹腔灌洗術(shù)、腹膜置管透析術(shù)、機械通氣、持續(xù)動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內(nèi)球囊反搏、人工肝與血漿置換等血液凈化技術(shù)及介入診療等。侵襲性操作重點項目的權(quán)重參照Ⅳ類手術(shù)，其它參照Ⅲ類手術(shù)。

(3)目前，住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險評估主要針對住院擇期手術(shù)患者。但在實際工作中我們發(fā)現(xiàn)，很多急診手術(shù)患者醫(yī)療糾紛風(fēng)險更高，且急診一線醫(yī)生多為年輕醫(yī)生，因此進行急診手術(shù)患者醫(yī)療糾紛風(fēng)險評估顯得尤其必要。所以，我們擬在住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上，增加“急診檢傷分級”指標(biāo)，重新調(diào)整指標(biāo)權(quán)重，建立急診手術(shù)患者醫(yī)療糾紛風(fēng)險評估流程。

總之，我們將在實際運作過程中不斷總結(jié)評價，持續(xù)改進住院患者手術(shù)與侵襲性操作前醫(yī)療糾紛風(fēng)險評估流程，建立一套完整的住院患者手術(shù)及侵襲性操作前醫(yī)療糾紛風(fēng)險評估體系，充分保障患者和醫(yī)護人員的安全。

［1］應(yīng)向華，陳 潔，陳英耀.加強風(fēng)險管理保障病人安全［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005，12(4):1 －2.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院管理評價指南(2008年版)［Z］.北京，2008.5.

［3］王吉善，張振偉.實施安全核查 降低手術(shù)風(fēng)險［J］.中國護理管理，2009(12):5 －7.

［4］中國醫(yī)院協(xié)會要求會員醫(yī)院實施《手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險評估表》［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(2):48.

［5］于全生，趙翠英.新形勢下對醫(yī)療糾紛的深層思考［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，18(7):146.