原發(fā)性膽囊癌的CT、MRI診斷價值

廖 茜 白人駒 孫浩然 汪俊萍 趙 新

膽囊癌是膽道系統中最常見的惡性腫瘤，好發(fā)于老年女性，其起病隱匿，臨床表現無特異性，故大多數患者就診時已處于晚期[1]。隨著CT和磁共振成像（MRI）在臨床上的廣泛應用，膽囊癌的診斷準確率已大為提高。本文回顧性分析30例經手術病理證實為膽囊癌患者的CT、MRI表現，探討其對膽囊癌的診斷及其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2004年6月—2010年3月經手術病理證實為膽囊癌的患者30例，男11例，女19例，年齡40~88歲，中位年齡69歲。臨床癥狀主要表現為右上腹脹痛不適、黃疸、厭食、乏力、體質量下降和發(fā)熱等。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查 28例行CT檢查，其中13例同時行CT平掃及三期動態(tài)增強檢查，11例僅行CT平掃，4例僅行CT增強檢查。設備為GE LightSpeed pro 16層螺旋CT機，螺距1.375∶1，重建層厚5 mm。檢查前患者空腹8 h以上，掃描前常規(guī)口服水或2%泛影葡胺。增強對比劑為歐乃派克80~85 mL（碘含量350 mg/mL），流速2.5~3.0 mL/s。于開始注入對比劑后25~30 s、55~60 s和150 s行動脈期、門脈期和平衡期掃描。

1.2.2 MRI檢查 14例行MRI檢查，其中12例行磁共振膽胰管成像（magnetic resonancecholangiopancreatography，MRCP）檢查，1例僅行MRI平掃，1例僅行MRI增強檢查。采用GE 1.5 T Twin Speed Infinity with ExiciteⅡ超導型磁共振成像系統，腹部相控陣表面線圈。檢查前患者空腹8 h以上。成像序列包括：軸位（抑脂）T1WI FSPGR序列（TR=180 ms，TE=4.2 ms），軸位抑脂T2WI FRFSE序列（TR=8 571 ms，TE=88 ms），磁共振彌散加權成像（diffusion weighted imaging,DWI）SE-EPI序列（TR=4 000 ms，TE=65 ms），3D MRCP重T2WI FSE序列（TR=4 615 ms，TE=700 ms）及2D MRCP SSFSE序列（TR=1 469 ms，TE=1 204 ms）。動態(tài)增強T1WI采用GRE序列，增強對比劑為Gd-DTPA（釓噴酸葡胺），流速為2.5 mL/s，動脈期、門脈期和平衡期三期延時時間分別為20、55和150 s。

1.3 影像學分析與病理對照 由2名高年資的醫(yī)生分析病變的CT和MRI表現，分析原發(fā)灶的形態(tài)、密度/信號強度、強化特點、是否合并結石、局部浸潤狀況以及區(qū)域淋巴結轉移和遠處轉移等。將病變的影像學表現與術中所見及大體病理進行對照分析。

2 結果

2.1 直接征象 根據膽囊癌原發(fā)灶的形態(tài)可分3型：（1）厚壁型11例（36.7%）。表現為膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚（≥5 mm），內緣僵硬、凹凸不平，膽囊腔變形或縮小；其中4例為彌漫性增厚，7例為局限性增厚（6例位于底部，1例位于體部），見圖1。（2）腔內型10例（33.3%）。表現為膽囊腔內結節(jié)狀、菜花狀或不規(guī)則形軟組織密度/信號結節(jié)影，病變呈寬基底，鄰近膽囊壁可增厚。其中7例位于膽囊頸，內有2例完全阻塞膽囊致膽囊體積增大；2例位于膽囊底；1例位于膽囊體，見圖2。（3）腫塊型9例（30%）。表現為膽囊窩區(qū)不規(guī)則軟組織密度/信號腫塊影，部分腫塊密度/信號不均，內見低密度或長T1、長T2信號壞死區(qū)，膽囊正常結構消失，囊腔不同程度縮小甚至閉塞，病變與鄰近肝實質分界不清，見圖3。（4）鄰近結構受侵。鄰近肝實質受侵11例，胃、十二指腸、結腸肝曲、胰頭和腹壁受侵分別為3、5、2、3和1例，表現為增厚的膽囊壁和（或）腫塊與上述鄰近結構脂肪界面消失或（和）局部形成腫塊。30例中，11例行MR DWI檢查，增厚的膽囊壁、結節(jié)和（或）膽囊區(qū)腫塊呈高信號，見圖1C；增強檢查，增厚的膽囊壁、結節(jié)和（或）膽囊區(qū)腫塊動脈期明顯強化，門脈期及平衡期持續(xù)強化，部分腫塊內壞死區(qū)無強化，見圖1A、2A、3A。

2.2 間接征象 （1）合并膽囊結石23例，見圖2，其中3例等密度結石于CT上未檢出，而于T2WI及MRCP上顯示為低信號。（2）合并肝內、外膽管擴張13例。多表現為肝內外膽管呈“軟藤狀”擴張，見圖3C。（3）淋巴結轉移16例。表現為肝門區(qū)、門腔靜脈間、胰頭周圍、腹主動脈旁軟組織密度/信號結節(jié)，部分融合成團；其中4例于CT上門腔靜脈間或胰頭周圍的淋巴結與肝尾狀葉或胰頭等結構較難鑒別，而在MRI平掃顯示為稍長T1，稍長T2信號結節(jié)，8例行DWI檢查，腫大的淋巴結均呈高信號，見圖1C。（4）遠處轉移：肝臟、脾、膈、腹膜和（或）大網膜轉移分別為3、1、1和3例。（5）腹水5 例。

2.3 手術與病理 30例患者均于影像學檢查后2~3周內行手術治療，其中腺癌27例，腺鱗癌1例，鱗癌1例，未分化癌1例。11例膽囊壁彌漫或局限性增厚、質硬；10例膽囊腔內灰白質硬結節(jié)呈菜花狀或乳頭狀，無蒂；9例質硬腫塊占據整個膽囊腔或取代膽囊，腫塊內可見壞死。23例膽囊腔內或腫塊內可見結石；13例肝內外膽管擴張；肝、胰、胃、十二指腸、結腸肝曲等受侵分別為13、3、3、7、2例；19 例于肝門區(qū)、門腔靜脈間、胰頭周圍、腹主動脈旁可見質硬結節(jié)，直徑多大于1 cm（僅2例≤0.8 cm），部分融合成團，最大者短徑達3.2 cm，內見壞死；肝、脾、膈轉移分別為3、1、2例；腹膜和（或）大網膜轉移4例。

3 討論

3.1 膽囊癌的臨床表現 膽囊癌多見于60~70歲老年人，男女之比1∶3[2]，臨床表現無特異性，可表現為腹痛、厭食、惡心、黃疸、體質量下降等，大多確診時已屬晚期。膽囊癌多起源于膽囊底部和體部，其組織病理學90%為腺癌，其次還有腺鱗癌、鱗癌、小細胞癌及未分化癌[2]，本組腺癌占90%。

3.2 膽囊癌的CT、MRI表現 根據膽囊癌的形態(tài)改變將其分為厚壁型、腔內型、腫塊型，本組厚壁型最多見，占36.7%。膽囊壁正常厚約1~2 mm，>3.5 mm時認為異常，腔內結節(jié)>1 cm時高度懷疑膽囊癌，病灶直徑越大，惡性可能性越高。文獻報道CT增強檢查對膽囊癌的診斷、臨床分期及治療方案的制定具有重要價值[3]。本研究中，CT增強檢查動脈期增厚的膽囊壁明顯強化，門脈期及平衡期持續(xù)強化，這些特點有助于與原發(fā)性肝癌鑒別；同時平衡期利用膽道與鄰近強化組織的密度對比差有助于判斷膽管受累情況。近年來，MRI平掃與MRCP聯合應用于膽囊癌的檢查亦逐漸受到關注。MRI平掃結合MRCP能敏感地顯示膽囊癌原發(fā)灶，且MRCP能清晰顯示肝內外膽管受累所致膽道梗阻征像[1]。膽囊癌原發(fā)灶在T1WI上呈稍低或低信號，T2WI上呈高或稍高信號，在MRCP上膽囊腔形態(tài)不規(guī)則，可見充盈缺損或膽囊呈團塊狀低信號。

MRI檢查對膽囊癌原發(fā)灶的顯示類似于CT，但間接征象則優(yōu)于CT。膽囊癌可經多種途徑轉移，肝臟直接浸潤是最常見的轉移方式，本研究中肝臟受侵11例，CT增強檢查示受侵肝臟動脈期強化不明顯、門脈期強化明顯、平衡期持續(xù)強化，在MRI上浸潤/轉移灶信號與原發(fā)灶相似。膽囊癌易出現淋巴結轉移，本組淋巴結轉移占53.3%（16/30），其中2例短徑≤0.8 cm，經病理證實為淋巴結轉移，提示影像學診斷標準即淋巴結短徑≥1 cm為淋巴結轉移陽性[4]不具特異性；另1例短徑>1 cm者經CT和MRI均未檢出，可能與影像學檢查距手術時間間隔較長有關（兩者相隔19 d）。張海平等[5]認為MRI對區(qū)域淋巴結轉移的顯示優(yōu)于CT。本組12例同時行CT和MRI檢查，其中4例于CT上門腔靜脈間或胰頭周圍淋巴結與肝尾狀葉或胰頭等結構較難鑒別，而在MRI平掃顯示為稍長T1、稍長T2信號結節(jié)，于DWI上呈高信號，與周圍結構易于區(qū)分。本研究中3例患者于MRI上檢出CT未發(fā)現的等密度結石，因結石被膽汁包繞致其在T2WI、MRCP中得以清晰顯示，結石的檢出有助于膽囊癌的鑒別診斷。此外，本研究中11例MRI還采用了DWI成像序列，原發(fā)病灶、鄰近受侵肝臟、肝內轉移灶及腫大淋巴結在DWI上均呈高信號。關于DWI應用于膽囊癌的診斷目前國內外報道少見，Sugita等[6]報道膽囊炎、膽囊息肉及膽囊腺肌癥于DWI上顯示不清，而膽囊癌于DWI上可見實質性高信號，其原因為膽囊癌為惡性腫瘤，細胞密度大、細胞外間隙小、水分子運動受限，因而DWI可作為膽囊癌的診斷及鑒別診斷的新方法。

3.3 膽囊癌的鑒別診斷 厚壁型主要與慢性膽囊炎鑒別，后者膽囊壁均勻增厚，腔內面光滑，CT增強檢查黏膜線無中斷[7]；此外尚需與膽囊腺肌癥鑒別，后者膽囊壁內見小囊樣結構為其特征。Jung等[8]報道壁內小囊樣結構為Rokitansky-Aschoff竇，在MRI T2WI或MRCP上表現為典型的“日冕”征，兩者鑒別不難；本型與黃色肉芽腫性膽囊炎鑒別困難。徐雯等[9]報道增強后增厚的膽囊壁延遲強化伴壁內低密度結節(jié)，膽囊輪廓及黏膜線的存在對黃色肉芽腫性膽囊炎有診斷意義。結節(jié)型需與膽囊息肉和乳頭狀腺瘤相鑒別，后兩者的結節(jié)多<1 cm，基底較窄、邊緣光整、強化程度低于癌結節(jié)。結節(jié)>1 cm者應多考慮惡變[10]。腫塊型需與原發(fā)性肝細胞癌（肝癌）相鑒別，一般膽囊癌合并膽管擴張的發(fā)生率高于肝癌，且膽囊癌呈持續(xù)強化；而肝癌強化呈“快進快出”的特點，易形成門靜脈瘤栓，同時臨床上甲胎蛋白（AFP）升高及肝炎、肝硬化病史也有助于二者鑒別。

分析本組患者的影像學資料，CT和MRI檢查可互為補充。合理使用CT平掃及動態(tài)增強與MRI檢查，能較為準確地對膽囊癌進行診斷和分型，并能準確地評價膽囊癌擴散程度及浸潤范圍，為臨床治療方案的制定提供重要依據。

[1]Kim JH,Kim TK,Kim BS,et al.Preoperative evaluation of gallblad?der carcinoma:efficacy of combined use of MR imaging,MR chol?angiography,and contrast-enhanced dual-phase three-dimension?al MR angiography[J].J Magn Reson Imaging,2002,16(6):676-684.

[2]Levy AD,Murakata LA,Rohrmann CA.Gallbladder carcinoma:radio?logic-pathologic correlation[J].Radiographics,2001,21(2):295-314.

[3]Furlan A,Ferris JV,Hosseinzadeh K,et al.Gallbladder carcinoma update:multimodality imaging evaluation,staging,and treatment op?tions[J].AJR Am J Roentgenol,2008,191(5):1440-1447.

[4]劉成環(huán)，張蕾，郝楠馨，等.原發(fā)性肝、膽、胰及胃癌的周圍臟器及淋巴結轉移的CT診斷[J].醫(yī)學影像學雜志,2010,20(7):993-995.

[5]張海平，鄭屹峰.原發(fā)性膽囊癌CT、MRI診斷[J].浙江實用醫(yī)學，2007,12(2):138-138,151.

[6] Sugita R,Yamazaki T,Furuta A,et al.High b-value diffu?sion-weighted MRI for detecting gallbladder carcinoma:prelimi?nary study and results[J].Eur Radiol,2009,19(7):1794-1798.

[7]Kim SJ,Lee JM,Lee JY,et al.Analysis of enhancement pattern of flat gallbladder wall thickening on MDCT to differentiate gallblad?der cancer from cholecystitis[J].AJR Am J Roentgenol,2008,191(3):765-771.

[8]Jung SE,Lee JM,Lee K,et al.Gallbladder wall thickening:MR im?aging and pathologic correlation with emphasis on layered pattern[J].Eur Radiol,2005,15(4):694-701.

[9]徐雯，周林江，程紅巖.黃色肉芽腫性膽囊炎的CT表現[J].中國醫(yī)學影像技術，2005,21(10):1543-1545.

[10]Kwon W,Jang JY,Lee SE,et al.Clinicopathologic features of polyp?oid lesions of the gallbladder and risk factors of gallbladder cancer[J].J Korean Med Sci,2009,24(3):481-487.