腦脂肪栓塞的影像診斷

劉寧寧，張 敬，張?jiān)仆?/p>

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科，天津300052）

腦脂肪栓塞（cerebral fat embolism，CFE）少見，多由長管狀骨和/或骨盆骨折引起，其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀缺乏特異性，造成臨床診斷困難。本文總結(jié)7例CFE患者的影像學(xué)資料，分析其影像學(xué)表現(xiàn)特征，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，便于早期做出診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 7例CFE患者，男4例，女3例，年齡17~60歲，平均（38±0.6）歲。均為車禍致長管狀骨骨折，其中4例為兩側(cè)脛腓骨骨折，1例為兩側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折，1例為右側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折，1例為左側(cè)脛骨和上肢肱骨骨折。

1.2 影像學(xué)檢查 7例患者中5例在外傷后第1天出現(xiàn)不同程度呼吸困難和意識(shí)障礙后，行顱腦CT和MRI檢查。1例在外傷后第3天出現(xiàn)意識(shí)障礙，行顱腦MRI檢查。1例于外傷后第1天行顱腦CT檢查，未見異常，于傷后第4天出現(xiàn)意識(shí)障礙，行顱腦CT檢查，并于2月后復(fù)查。7例患者一般臨床資料見表1。

MRI檢查使用GE HD-X3.0T及1.5T Twin Speed Infinity ExciteⅡ超導(dǎo)型磁共振機(jī)。使用頭部八通道相控陣線圈，行矢狀位T1WI、冠狀位T2WI及橫軸位 T1WI、T2WI、DWI掃描。掃描層厚為 6 mm，層間隔為1.5 mm。掃描序列及參數(shù)如下：Flair-T1WI（R/TE/NEX，2000 ms/24 ms/1，TI750 ms；FOV24 cm×24 cm，矩陣 320×320）；FRFSE-T2WI（TR/TE/NEX，4000 ms/102 ms/2,FOV24 cm×24 cm，矩陣 384×384）；DWI-EPI（TR/TE/NEX,10000 ms/106 ms/2；FOV 24 cm×24 cm；矩陣 128×128）。6例在本院行顱腦 CT 平掃檢查，使用GE Light-Speed Pro16排CT機(jī)，以聽眥線為基線行常規(guī)軸位掃描，后顱窩部位掃描層厚5 mm，間隔5 mm；幕上部位掃描層厚10 mm，間隔10 mm。管電壓120 kV,管電流300 mA。1例（患者6）在外院行三次顱腦CT檢查，具體設(shè)備和掃描參數(shù)不詳。

表1 7例患者一般臨床資料Tab 1 Clinical data of 7 patients

2 結(jié)果

2.1 病灶CT密度 7例患者在外傷后第1天行顱腦CT檢查均未發(fā)現(xiàn)病灶，1例患者（患者6）傷后第4天出現(xiàn)意識(shí)障礙，復(fù)查顱腦CT檢查顯示兩側(cè)半卵圓中心、額頂葉皮層和皮層下區(qū)、小腦半球邊界不清的低密度灶，2月后復(fù)查病灶呈軟化灶，邊界清楚（圖 1）。

2.2 病灶MRI信號(hào) 5例患者傷后1 d、1例患者傷后3 d，出現(xiàn)癥狀后行MRI平掃，確診為CFE。病灶均呈等T1、長T2信號(hào)，邊界清楚，于DWI序列呈均一高信號(hào)（圖2）。

2.3 病灶分布 7例患者病灶主要位于兩側(cè)半卵圓中心（7例）、基底節(jié)-丘腦區(qū)（6例）、兩側(cè)額頂葉（7例）、枕葉（6例）皮層和皮層下區(qū)及胼胝體壓部（2例），僅1例患者于兩側(cè)小腦半球出現(xiàn)病灶（表 2）。

2.4 病灶形態(tài)、數(shù)量 7例患者均為多發(fā)病灶，病灶數(shù)目達(dá)10處以上（表2）。病灶對(duì)稱分布，呈細(xì)小點(diǎn)狀或小片狀，分布密集，半卵圓中心病灶可匯合呈帶狀（圖2）。7例中僅2例出現(xiàn)較大面積病灶，1例位于枕葉皮層，面積約4 mm×5 mm；1例位于小腦半球皮層，面積約5 mm×5 mm。

圖1 腦脂肪栓塞病灶于CT掃描的密度變化過程Fig 1 The density of the change process in brain CT scan of CFE

圖2 腦脂肪栓塞病灶于MRI表現(xiàn)Fig 2 Lesions performance in MRI scan of CFE

表2 7例患者病灶分布及數(shù)量情況Tab 2 Distribution and the number of lesions of 7 patients

3 討論

3.1 CFE的發(fā)病機(jī)制 CFE是外傷后脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome,FES）的一種表現(xiàn)類型，較為罕見，發(fā)生率約占骨折患者2%~5%[1]。FES常表現(xiàn)為呼吸困難、神經(jīng)障礙和皮膚瘀斑三聯(lián)征，但三者同時(shí)出現(xiàn)的幾率較小。栓塞的部位常位于肺、腦，也可見于腎和心臟[1-2]。有關(guān)FES的發(fā)病機(jī)制，一直有機(jī)械和生化兩種學(xué)說。機(jī)械學(xué)說認(rèn)為骨折部位的骨髓或富含脂肪組織的脂滴可通過擠壓進(jìn)入受損的小血管[3-6]。較大的脂滴通過循環(huán)系統(tǒng)阻塞肺部毛細(xì)血管，造成肺部栓塞；較小的脂滴在心臟可經(jīng)過未閉的卵圓孔右向左分流，或者直接經(jīng)過無分流病人的完整肺循環(huán)而到達(dá)腦部，造成腦栓塞[4-5]。生化學(xué)學(xué)說認(rèn)為應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺大量分泌，造成脂肪在毛細(xì)血管內(nèi)大量積聚，在脂蛋白酯酶的水解作用下產(chǎn)生大量游離脂酸，而血液中的纖溶酶可以使游離脂酸中的乳糜微粒、低密度脂蛋白及脂質(zhì)體凝集力增強(qiáng)，引起脂肪栓塞。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)骨髓中的中性脂肪不會(huì)引起急性肺栓塞，但是經(jīng)幾個(gè)小時(shí)的水解過程而產(chǎn)生的游離脂酸可以引起急性呼吸窘迫綜合征[1，5]。文獻(xiàn)報(bào)道FES通常發(fā)生在外傷后24~72 h[1]，本組病人CFE多出現(xiàn)在外傷后1~4 d，栓塞癥狀的延遲出現(xiàn)更支持生化學(xué)說。同時(shí)CFE并非一定出現(xiàn)在肺栓塞之后，也并非100%合并肺栓塞。本組5例合并呼吸障礙，2例無呼吸系統(tǒng)癥狀，也說明生化機(jī)制可能在CFE的發(fā)生中發(fā)揮更大的作用。

3.2 CFE的影像學(xué)診斷和鑒別診斷 CFE的脂肪性栓子多較細(xì)小，常使小血管閉塞，常見的栓塞部位為基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心以及皮層和皮層下等終末動(dòng)脈供血區(qū)。本組7例病灶均累及上述區(qū)域。

CT平掃CFE病灶表現(xiàn)為邊界不清的小片狀低密度影，隨病變進(jìn)展邊界逐漸清楚，最終可演變?yōu)檐浕?。本組1例患者外傷后第1天行CT檢查未見異常，傷后4 d出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后再次行CT平掃，發(fā)現(xiàn)低密度病灶。因此對(duì)外傷后早期顱腦CT檢查陰性的患者，一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應(yīng)行CT或MRI復(fù)查，以及時(shí)做出CFE的診斷。

CFE病灶在T1WI多呈等或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)區(qū)，邊界欠清，病灶通常在幾天內(nèi)發(fā)展。同腦梗死一樣，CFE也可誘發(fā)細(xì)胞毒性水腫，病灶在DWI上呈明顯高信號(hào)。病灶多發(fā)，呈細(xì)小點(diǎn)狀和小片狀、對(duì)稱性分布是其特征，稱之為“星空征（starfield pattern）”[2]。本組6例行MRI檢查的CFE患者DWI均可見“星空征”。此外，本組5例患者于外傷后第1天行顱腦MRI檢查即可確診為CFE，而本組7例患者在外傷后第1天行CT檢查均呈陰性結(jié)果，因此，MRI對(duì)發(fā)現(xiàn)CFE病灶較CT敏感，而DWI已經(jīng)成為CFE 的首選影像檢查方法[2，7-9]。

影像診斷上CFE需與多發(fā)腔隙性腦梗死、腦膿腫、彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury,DAI）等鑒別。腔隙性梗死和腦膿腫雖可多發(fā)，但病灶多不如CFE彌漫，且病灶多較大，無長管狀骨骨折病史也是兩者與CFE的鑒別要點(diǎn)。DAI在病灶分布、大小、數(shù)量以及MRI信號(hào)上均與CFE表現(xiàn)近似，且兩者均有明確外傷史，是CFE的主要鑒別診斷。鑒別的要點(diǎn)在于DAI常有微出血灶，而CFE則少有出血表現(xiàn)；此外CFE的病灶更加彌漫，病灶更細(xì)小。采用GRE-T2*WI、SWI等序列可提高檢測腦內(nèi)微出血灶的敏感性，更有助于鑒別診斷。本組病例均未采用上述序列，是本研究的不足之處。

CFE的脂肪栓子多可以自行溶解消散，治療的重點(diǎn)在于改善微循環(huán)、減少梗死的發(fā)生，多數(shù)預(yù)后較好。

綜上所述，CFE的影像診斷要點(diǎn)包括：（1）長管狀骨骨折病人，傷后出現(xiàn)呼吸和/或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；（2）CT和MRI顯示病灶位于兩側(cè)基底節(jié)-丘腦區(qū)、半卵圓中心、大（小）腦半球皮髓交界區(qū)，呈多發(fā)、細(xì)小點(diǎn)狀和小片狀，即“星空征”；（3）病灶在DWI上呈顯著高信號(hào)；（4）病灶內(nèi)無出血表現(xiàn)?？傊?，CFE的影像表現(xiàn)具有一定的特異性，結(jié)合病史可做出早期診斷。

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