脾動脈栓塞術(shù)的臨床效果分析

周小穎，曹喜才，孫建中，聶春暉

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科，天津300052）

1973年Maddison[1]首次應(yīng)用脾動脈栓塞術(shù)治療脾功能亢進(jìn),獲得較好的臨床效果。為減少全脾栓塞所致嚴(yán)重并發(fā)癥，Spigos等[2]應(yīng)用明膠海綿顆粒實(shí)施部分脾動脈栓塞。國內(nèi)外文獻(xiàn)相繼報道脾動脈栓塞術(shù)可以替代脾切除，用于治療脾功能亢進(jìn)，降低門靜脈高壓所致消化道出血，預(yù)防脾動脈瘤破裂，治療脾破裂等。為進(jìn)一步探討不同病種選擇不同脾動脈栓塞方法及應(yīng)用不同栓塞劑療效，回顧性分析了脾動脈栓塞術(shù)的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2001年12月~2010年9月行脾動脈栓塞術(shù)11例，其中男性7例，女性4例，年齡24～74歲，平均（49.9±17.2）歲。術(shù)前經(jīng) CT、CTA、彩色多普勒超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)確診脾功能亢進(jìn)7例，其中肝硬化繼發(fā)脾功能亢進(jìn)4例，慢性粒細(xì)胞白血病、門靜脈血栓形成、脾海綿狀血管瘤繼發(fā)脾功能亢進(jìn)各1例；脾動脈瘤3例；脾破裂1例。

1.2 方法 用Cordis公司4F脾動脈導(dǎo)管行脾動脈造影，明確脾動脈及其分支走行、上下極動脈及胰尾動脈等發(fā)出部位，為脾動脈插管及確定栓塞程度提供依據(jù)。

1.2.1 脾功能亢進(jìn)栓塞術(shù) 將導(dǎo)管置于脾動脈遠(yuǎn)端分歧部，越過胰尾動脈開口，造影觀察有無脾動脈以外其它動脈供血，然后將導(dǎo)管超選擇至脾的中下極分支動脈，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入抗生素與明膠海綿顆?；旌蟿或明膠海綿條、聚乙烯醇(PAV)]適量，實(shí)施部分脾動脈栓塞。

1.2.2 脾動脈瘤栓塞術(shù) 將導(dǎo)管選擇至腹腔動脈，仔細(xì)觀察分析脾動脈走行、粗細(xì)及動脈瘤的位置、形態(tài)、大小等，將導(dǎo)管選擇至脾動脈，多角度投照，分析判斷動脈瘤頸開口位置及大小。然后將導(dǎo)管超選擇進(jìn)入瘤腔內(nèi)，必要時采用同軸微導(dǎo)管（Turmo公司Progreat微導(dǎo)管），經(jīng)導(dǎo)管送入彈簧圈致密填塞，造影復(fù)查至動脈瘤不顯影。

1.2.3 脾破裂栓塞術(shù) 將導(dǎo)管選擇至腹腔動脈造影，出現(xiàn)造影劑外溢為脾破裂出血動脈。如血液動力學(xué)穩(wěn)定，將微導(dǎo)管超選擇至出血的分支動脈，注入明膠海綿顆粒 (1 mm×1 mm×1 mm)(或明膠海綿條、彈簧圈)，注意防止出血部位形成側(cè)支供血再次出血；如血液動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)用適合的彈簧圈栓塞脾動脈主干，直至腹腔動脈造影脾動脈閉塞，無造影劑外溢。

2 結(jié)果

11例全部成功實(shí)施脾動脈栓塞術(shù)。4例肝硬化繼發(fā)脾功能亢進(jìn)栓塞術(shù)后效果顯著(圖1、2)，脾動脈栓塞前白細(xì)胞計(jì)數(shù)（0.73～2.6）×109/L，血小板（2.15～26）×109/L；栓塞后 1 周白細(xì)胞（4.3～14.6）×109/L，血小板計(jì)數(shù)（39～111）×109/L，血象均有所恢復(fù)。

圖1 腹腔動脈造影見脾動脈增粗，分支增多，增粗，脾臟輪廓增大

圖2 應(yīng)用明膠海綿顆粒栓塞脾動脈中下極，栓塞度為55%

1例門靜脈血栓形成繼發(fā)脾功能亢進(jìn)，實(shí)施小面積分次栓塞，首次栓塞程度為40%，防止栓塞后出現(xiàn)反應(yīng)性血小板快速升高加重血栓形成，術(shù)后配合抗凝治療血小板輕微降低；1例慢性粒細(xì)胞白血病繼發(fā)脾功能亢進(jìn)，脾栓塞70%，栓塞后綜合征反應(yīng)強(qiáng)烈，出現(xiàn)脾膿腫經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)；1例脾海綿狀血管瘤繼發(fā)巨脾,栓塞術(shù)后效果不理想而實(shí)施脾切除術(shù)。7例脾功能亢進(jìn)栓塞后，脾動脈造影顯示脾實(shí)質(zhì)不規(guī)則乏血管區(qū)，栓塞面積控制在50%～70%。3例脾動脈瘤，其中1例囊袋狀動脈瘤位于脾動脈起始部，脾動脈起自腸系膜上動脈，為完全隔絕動脈瘤，在腸系膜上動脈置入支架1枚，達(dá)到了動脈瘤的致密栓塞；1例位于中段，1例位于末段，均顯示窄頸囊袋狀動脈瘤，全部使用彈簧圈致密栓塞（圖3、4），術(shù)后3個月復(fù)查未見動脈瘤復(fù)發(fā)。1例脾破裂造影發(fā)現(xiàn)脾動脈近端造影劑外溢，應(yīng)用彈簧圈栓塞脾動脈主干后未再發(fā)生出血，達(dá)到止血目的。

圖3 腹腔動脈造影發(fā)現(xiàn)脾動脈末端類圓形高密度影，診斷脾動脈瘤

圖4 應(yīng)用彈簧圈致密栓塞后，類圓形高密度影消失，動脈瘤致密栓塞

3 討論

脾動脈栓塞術(shù)是一種安全有效的介入診療技術(shù)。脾功能亢進(jìn)獲得長期療效的關(guān)鍵在于脾栓塞部位及栓塞程度。栓塞部位通常為脾動脈分支中下極脾實(shí)質(zhì)，以防止栓塞脾上極動脈，脾壞死炎癥刺激膈胸膜引起炎性滲出，導(dǎo)致左側(cè)胸腔積液的發(fā)生。脾栓塞程度≥50%，脾實(shí)質(zhì)供血可減少50%，過度栓塞>70%易發(fā)生劇烈疼痛，甚至脾膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。部分脾動脈栓塞，部分脾臟缺血壞死，外周血小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù)有所上升。本組4例肝硬化繼發(fā)脾功能亢進(jìn)，脾動脈栓塞術(shù)后，白細(xì)胞及血小板短期內(nèi)恢復(fù)正常或接近正常，與文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[4-5]。本組1例脾動脈栓塞后脾動脈供血減少，經(jīng)脾靜脈回流入門靜脈血液減少，間接起到改善門靜脈高壓及降低食道胃底靜脈破裂出血的發(fā)生。

3%～10%脾動脈瘤發(fā)生破裂，出現(xiàn)腹腔內(nèi)大量出血，失血性休克，死亡率很高[6]。脾動脈瘤一旦確診，應(yīng)積極實(shí)行栓塞治療。對于窄頸囊袋狀動脈瘤使用彈簧圈致密栓塞動脈瘤腔，可保留脾動脈血流；對于寬頸或梭形動脈瘤應(yīng)栓塞脾動脈主干，完全阻斷脾動脈血流，但這種栓塞增加了栓塞后并發(fā)脾梗死、脾膿腫的風(fēng)險。因此，在栓塞脾動脈主干前應(yīng)造影證實(shí)部分側(cè)支血管足以代償脾臟的血供[7]。本組3例均為窄頸脾動脈瘤，使用彈簧圈致密栓塞瘤腔，達(dá)到預(yù)防脾動脈瘤破裂目的。

脾破裂栓塞目的是盡快止血，避免開腹手術(shù)，保留脾臟。脾破裂出血需維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，盡早做血管造影，明確出血部位。栓塞時盡可能將微導(dǎo)管超選擇至出血分支血管，止血更可靠，可保留更多脾臟組織。本組1例脾破裂出血彈簧圈栓塞脾動脈主干，術(shù)后效果滿意。

脾動脈栓塞術(shù)是治療脾功能亢進(jìn)，預(yù)防脾動脈瘤破裂及阻止脾破裂出血的有效診療措施。依據(jù)不同病種采用不同栓塞方法及選擇不同栓塞劑，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，能最大限度保護(hù)脾臟的功能，成為替代脾切除術(shù)的首選方法。

［1］Maddison FE.Embolic therapy of hypersplenism[J].Invest Radiol,1973，8(4):280

［2］Spigos DG,Jonasson O,Mozes M,et al.Partial splenic embolization in the treatment of hypersplenism[J].AJR,1979,132(5):777

［3］Amin MA，El-Gendy MM，Dawoud IE,et al.Partial splenic embolization versus splenectomy for the management of hypersplenism in cirrhotic patients[J].World J Surg,2009,33(8):1702

［4］Zhu K,Meng X,Qian J,et al.Partial splenic embolization for hypersplenism in cirrhosis:A long-term outcome in 62 patients[J].Dig Liver Dis,2009,41(6):411

［5］Lee CM,Leung TK,Wang HJ,et al.Evaluation of the effect of partial splenic embolization on platelet values for liver cirrhosis patients with thrombocytope-nia[J].World JGastroenterol,2007,13(4):619

［6］Shih A,Golden M,Mohlerlii ER.Images in vascular madicine:Splenic artery aneurysm[J].Vasc Med,2002,7(2):155

［7］李明明，倪才方，劉一之，等.三明治法療效分析[J].介入放射學(xué)雜志，2010，19(5):365