妊娠期急性脂肪肝合并多臟器功能衰竭2例治療

崔元濤，張鵬，彭民，張暉，董尚文，鐘榮榮，王碩，梁少杰

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心胸外科、外科重癥監(jiān)護(hù)室，天津300052）

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是一種發(fā)生于妊娠晚期的嚴(yán)重合并癥，主要特點(diǎn)是肝細(xì)胞脂肪微粒浸潤(rùn)，在短時(shí)間內(nèi)大量快速脂肪變性；主要臨床表現(xiàn)為肝功能急劇衰竭、進(jìn)行性黃疸和凝血功能障礙，同時(shí)伴有急性腎臟、胰腺、大腦等多系統(tǒng)多器官功能損害。此病發(fā)病急且病情兇險(xiǎn)，盡管發(fā)生率很低為1/7000～1/15000[1]，但早期由于對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足，產(chǎn)婦以及圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)85%[2]。近年來(lái)隨著對(duì)本病的認(rèn)識(shí)逐漸深入和治療技術(shù)的進(jìn)步，AFLP的預(yù)后已有明顯改善，但AFLP合并多臟器功能衰竭的急危重癥患者治療效果仍然不佳，我院外科重癥監(jiān)護(hù)室（SICU）采取血漿置換結(jié)合多學(xué)科綜合治療取得較好的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病歷1 女性，29歲，主因“孕4產(chǎn)0孕36＋3周，腹瀉、惡心、嘔吐3 d，胎動(dòng)消失2 d”入院，患者入院前3 d無(wú)誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹瀉5～6次/d，自行服用止瀉藥物，癥狀稍緩解，入院前2 d患者自覺胎動(dòng)消失，急癥就診我院。入院查體：全身皮膚黏膜、鞏膜黃染，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及響亮舒張期雜音，雙肺肺底可聞及細(xì)濕性啰音，腹圍102 cm，宮高27 cm，先露頭。入院時(shí)查肝炎病毒標(biāo)志物均為陰性；腹部B超檢查：肝大小正常，表面光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲細(xì)膩增強(qiáng)，肝內(nèi)膽道走行清晰；腹部CT檢查：肝形態(tài)、大小正常，邊緣光滑，各葉比例協(xié)調(diào)，肝實(shí)質(zhì)密度彌漫性減低；超聲心動(dòng)圖檢查：全心增大，左心明顯，主動(dòng)脈瓣脫垂，中重度反流，二尖瓣中度反流，左室收縮功能下降，射血分?jǐn)?shù)40%。入院診斷：（1）孕4產(chǎn)0孕 36＋3周；（2）妊娠期急性脂肪肝；（3）胎死宮內(nèi)；（4）腎功能不全；（5）瓣膜性心臟?。褐鲃?dòng)脈瓣脫垂，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全；（6）心功能衰竭；（7）低血糖癥；（8）DIC。

1.1.2 病例2 女性，24歲，主因“孕3產(chǎn)1孕32＋2周，發(fā)熱、黃疸、腹瀉10余天，神志不清1 d”入院，入院前10余天患者間斷發(fā)熱，體溫最高38.0℃，同時(shí)出現(xiàn)黃疸，小便色黃，腹瀉4～5次/d，呈白陶土樣，當(dāng)?shù)卦\所給予雙黃連、利巴韋林等治療，體溫下降；給予止瀉對(duì)癥處理，腹瀉癥狀消失；入院前1 d突發(fā)神志不清，急癥就診我院。查體：患者生命體征平穩(wěn)，神志已自行轉(zhuǎn)清，全身皮膚黏膜廣泛黃染，鞏膜黃染，心音有力、心律規(guī)整，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，劍突下輕度壓痛，腹圍100 cm，宮高30 cm，先露頭，雙下肢水腫。入院后查肝炎病毒標(biāo)志物均陰性；腹部B超檢查：肝大小、形態(tài)正常，肝實(shí)質(zhì)回聲細(xì)膩增強(qiáng)。入院診斷：（1）孕3產(chǎn)1孕32＋2周；（2）妊娠期急性脂肪肝；（3）肝性腦??；（4）腎功能不全；（5）DIC；（6）低血糖癥。

1.2 治療方法 兩例患者入院后轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科均給予輸注血漿、凝血酶原復(fù)合物以及冷沉淀等補(bǔ)充凝血物質(zhì)，積極支持對(duì)癥處理后及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，術(shù)畢返回SICU，給予生命體征監(jiān)護(hù)；吸氧；右鎖骨下中心靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。剖宮產(chǎn)后第2天開始給予血漿置換，置換量2000 mL，隔日1次，病例1共行3次治療，病例2共行5次治療；病例1患者合并急性腎功能衰竭，一直處于無(wú)尿狀態(tài)，給予連續(xù)血液凈化治療；兩患者均給予藥物保肝、退黃、降酶治療；腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)以補(bǔ)充足夠熱量，糾正低血糖；針對(duì)凝血功能適量補(bǔ)充新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、冷沉淀和血小板，給予立止血、氨甲環(huán)酸、維生素K1等止血藥物；選用肝腎毒性小的抗生素加強(qiáng)抗感染治療；應(yīng)用抑酸劑以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；給予白蛋白輸注糾正低蛋白血癥；丙種球蛋白輸注提高機(jī)體自身免疫力。病例1患者在SICU期間間斷有上消化道少量出血，給予胃腸減壓、抑酸、止血對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

患者入院時(shí)主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1，病例1 SICU治療10 d、病例2 SICU治療14 d，患者自覺癥狀消失，黃疸減輕。血漿置換治療，主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表2，肝、腎功能，凝血功能逐漸恢復(fù)。病例1一直呈無(wú)尿狀態(tài)，治療后期血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科間斷透析治療，病例2轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科進(jìn)一步治療。

表1 患者入院時(shí)主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

表2 患者血漿置換治療結(jié)束后主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

3 討論

AFLP一般發(fā)生在妊娠28～40周，初產(chǎn)婦、多胎妊娠、男性胎兒和子癇前期是AFLP高發(fā)因素[3]。AFLP的病因尚不明確，近年研究發(fā)現(xiàn)AFLP與長(zhǎng)鏈3-羥基輔酶A脫氫酶（LCHAD）缺乏有關(guān)[4]。迄今為止，AFLP尚無(wú)產(chǎn)前康復(fù)的先例，大多數(shù)患者的肝功能在產(chǎn)后可得到改善。因此早期診斷，及時(shí)終止妊娠是本病治療的關(guān)鍵。

在妊娠晚期出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度懷疑AFLP：（1）發(fā)病急驟，出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹不適等消化道癥狀；（2）肝、腎功能異常，肝、腎功能衰竭；（3）血常規(guī)異常：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血小板計(jì)數(shù)減少；（4）凝血功能障礙；（5）低血糖；（6）影像學(xué)檢查：超聲檢查提示肝區(qū)彌散的密集光點(diǎn)，呈雪花狀，強(qiáng)弱不均，有“亮肝”之稱。腹部CT掃描可顯示肝臟縮小、肝臟脂肪浸潤(rùn)、肝實(shí)質(zhì)密度減弱。（7）肝組織學(xué)檢查是唯一確診的方法，由于患者常合并凝血功能障礙或DIC，肝穿刺活檢在臨床上的應(yīng)用受到限制[5]。有學(xué)者認(rèn)為依靠臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查即可做出診斷[6]。一旦確診或高度懷疑AFLP，無(wú)論病情輕重，病程早晚，均應(yīng)盡快終止妊娠[7]，對(duì)于終止妊娠的方式多主張剖宮產(chǎn)終止妊娠[8]，分析可能的原因有：（1）若患者尚未臨產(chǎn)或產(chǎn)程進(jìn)展緩慢立即行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠可以縮短產(chǎn)程；（2）患者的凝血功能障礙，陰道分娩患者若產(chǎn)后宮縮乏力，有發(fā)生難以控制出血的可能[9]。若剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血難以控制時(shí)應(yīng)行子宮切除止血。雖多數(shù)病例終止妊娠后肝功能可得到改善，但仍有少數(shù)病人病情出現(xiàn)進(jìn)一步惡化，甚至出現(xiàn)多臟器功能不全、功能衰竭，因此術(shù)后必須加強(qiáng)綜合支持治療，血漿置換在AFLP治療中有非常大的優(yōu)勢(shì)：（1）血漿置換能有效清除患者體內(nèi)的氨、氧自由基和內(nèi)毒素等物質(zhì)，改善肝功能[10]；（2）可以部分代替肝臟功能，清除腎素-血管緊張素等血管活性物質(zhì)，改善腎灌注[11]；（3）可以補(bǔ)充大量的凝血因子，改善凝血功能；（4）補(bǔ)充白蛋白、免疫球蛋白等生物活性物質(zhì)，既可以減少水腫，又可增加機(jī)體的抗感染能力，有利于各臟器功能的恢復(fù)。兩例病人均積極創(chuàng)造條件早期給予終止妊娠，在產(chǎn)后早期應(yīng)用了血漿置換治療，肝功能均得到迅速恢復(fù)，病例2膽酶分離，肝功能損害嚴(yán)重，出現(xiàn)肝性腦病，血漿置換5次后逐漸改善。病例1患者治療后期仍呈無(wú)尿狀態(tài)考慮肝功能衰竭情況下，腎素-血管緊張素等血管活性物質(zhì)滅活功能障礙，而使腎血管持續(xù)收縮，導(dǎo)致腎皮質(zhì)缺血與腎小球?yàn)V過(guò)率下降，進(jìn)而發(fā)展為功能性腎衰竭，持續(xù)的腎缺血，又會(huì)引起急性腎小管壞死，而導(dǎo)致器質(zhì)性腎衰?；颊吆喜⒂邪昴ば孕呐K病，心功能差，開始治療時(shí)我們選用了對(duì)病人血流動(dòng)力學(xué)影響較小的連續(xù)性血液凈化技術(shù)作為腎替代治療減輕患者體內(nèi)容量負(fù)荷，在為機(jī)體創(chuàng)造一個(gè)平穩(wěn)內(nèi)環(huán)境的同時(shí)能清除血氨、假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)、游離脂肪酸及芳香族氨基酸以及大量的炎性介質(zhì)等，為受到損害的多個(gè)臟器的功能恢復(fù)創(chuàng)造了條件。治療后期病人病情好轉(zhuǎn)，血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科間斷透析治療，減少了患者因受治療限制長(zhǎng)期臥床引發(fā)下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能。

綜上筆者認(rèn)為，急危重癥妊娠期急性脂肪肝合并多臟器功能衰竭的患者確診后盡快創(chuàng)造條件終止妊娠是治療成功的關(guān)鍵，終止妊娠的方式可選擇剖宮產(chǎn)術(shù)；術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房更好地進(jìn)行監(jiān)護(hù)；注意補(bǔ)充凝血物質(zhì)及止血藥物以減少術(shù)后出血，另外盡早行血漿置換治療，最大限度地給予臟器支持治療及對(duì)癥處理是治療成功的保障。

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