胸腺脂肪瘤二例報道及文獻復習

孟 紅，吳 寧，丁兀兀，劉 倩

(德陽市人民醫(yī)院病理科，四川 德陽 618000)

胸腺脂肪瘤(Thymolipma)是少見的胸腺良性腫瘤，占所有縱隔和胸腺腫瘤的2%～9%[1]。病理醫(yī)師因對本病認識不足，常誤診為胸腺的脂肪瘤?，F(xiàn)報道2例胸腺脂肪瘤，其中1例以重癥肌無力就診，并結合文獻復習，探討其臨床病理特征及鑒別診斷要點，以提高對該腫瘤的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例一：患者，男，29歲，因“右上瞼下垂20月，輕度構音不清3 d”于2007年6月5日入院。入院前20+個月患者無明顯誘因出現(xiàn)右上瞼下垂，上抬無力，無明顯復視，無其他明顯不適；入院前18+個月出現(xiàn)雙瞼下垂，并出現(xiàn)復視，院外門診治療(具體不詳)，無明顯好轉；入院前12+月出現(xiàn)咀嚼無力，于我院神經內科住院治療，診斷“重癥肌無力，輕度全身型”，給予甲基強的松龍治療，病情有所好轉，但仍反復出現(xiàn)右上瞼下垂，復視；3 d前自覺部分詞語構詞不清。入院體格檢查：神清語晰，右上瞼下垂，復視，左眼球略向外突，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，脊柱四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出；四肢肌力正常。CT示：前縱膈較低密度腫塊，密度不均勻，其內含脂肪組織成分。雙肺無異常，心影正常，胸膜未見增厚，雙側胸腔未見積液，胸壁軟組織未見異常改變。肌電圖示：左尺神經3～20 Hz刺激復合肌肉動作電位(CMAP)波幅遞減＞15%。在全麻下行縱膈包塊切除術；術中見胸腺區(qū)淡黃色包塊9.0 cm×7.0 cm×4.0 cm大小，與周圍組織分界清楚。病例二：患者，女，55歲，因“體檢時CT發(fā)現(xiàn)前上縱隔軟組織影3 d”于2008年3月1日入院。入院前CT示：胸腺已退化，被脂肪組織替代，縱隔窗示前上縱隔胸腺區(qū)域約1.5 cm×1.5 cm×2.0 cm低密度影，邊界清楚，密度均勻，其內未發(fā)現(xiàn)異常結節(jié)灶，增強后輕度強化，與周圍大血管分界清楚。

1.2 病理檢查

1.2.1 大體檢查 病例1：淡黃色包塊一個，大小8 cm×5 cm×4 cm，包膜完整，切面淡黃色脂肪樣。病例2：灰黃不整形組織一塊，大小為2 cm×1.5 cm×1.8 cm，表面包膜較完整，切面淡黃、實性，部分區(qū)域有灰白條索樣組織，質軟。

1.2.2 組織學檢查 病例1和病例2送檢組織顯微鏡下改變相似，腫瘤均由分化良好的胸腺淋巴組織和成熟脂肪組織組成(圖1A～C)，淋巴組織成片、巢狀分布在脂肪組織中，其間少量的胸腺上皮樣細胞構成Hasall小體(圖1D)；脂肪細胞分化成熟，無核分裂像，間質毛細血管增生。胸腺組織與脂肪組織比例約為1：2，但胸腺組織和胸腺小體的含量均超過了相應年齡正常胸腺的含量。

圖1 組織學檢查

1.2.3 病理診斷 兩例均為“前縱隔”胸腺脂肪瘤。

2 討 論

胸腺脂肪瘤是一種罕見的、界限清楚、由成熟脂肪組織組成的良性腫瘤，內含散在的島狀非腫瘤性胸腺組織，曾被叫做胸腺脂肪瘤樣錯構瘤。國外文獻報道大約有80～100例，國內報告較少，均為單個病例。胸腺脂肪瘤可發(fā)生于任何年齡，但常見于成人(10～30歲，平均33歲)，無性別差異[1]。所有報道病例均發(fā)生于前縱隔。臨床上多數(shù)病例長時間沒有臨床癥狀，大多數(shù)病例是在常規(guī)胸部X線片檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，類似心臟增大或其他縱隔腫瘤。影像學表現(xiàn)在胸腺脂肪瘤的術前診斷上有重要的作用，大約有40%的患者有影像學表現(xiàn)。在CT上，胸腺脂肪瘤通常表現(xiàn)為和脂肪組織一樣的密度影，其間有軟組織條索，這些條索被證明是包繞胸腺組織的成分。MRI通常表現(xiàn)為含脂肪組織的高信號場和成條索狀的非脂肪組織的低信號場。胸腺脂肪瘤的臨床癥狀以重癥肌無力最常見(約占所有病例的7%)，個別病例伴有其他癥狀，如再生障礙性貧血和Grave’s病[2]；有觀點認為胸腺脂肪瘤會出現(xiàn)臨床癥狀是由于相關的自身免疫現(xiàn)象，類似于胸腺瘤相關的副腫瘤現(xiàn)象，而出現(xiàn)系統(tǒng)癥狀的不超過10%；由于腫瘤長大壓迫臨近組織而出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣促等癥狀為另一常見主訴[3]。Damadolgu等[4]2007年總結10例確診胸腺脂肪瘤的病例，其中最常見的癥狀為勞累和胸痛(8/10)，其次為重癥肌無力(5/10)，無癥狀患者為少數(shù)(2/10)，有呼吸困難的1例；目前國內報道的大多數(shù)臨床病例多是由于腫瘤過大壓迫臨近組織有癥狀而就診，部分以重癥肌無力為首發(fā)癥狀。值得注意的是，文獻報道具有重癥肌無力的患者與年齡有較為明顯的關系，沒有重癥肌無力癥狀的患者通常比有重癥肌無力的患者年輕，本組資料亦支持這一觀點。

文獻報道胸腺脂肪瘤的體積介于4 cm到超過30 cm之間，除常與不明顯的殘存胸腺密切相連外，胸腺脂肪瘤可與脂肪瘤鑒別的特征很少，切面呈黃色，分葉狀，界限清楚，包膜完整，質地較軟，可見散在白色條帶或局灶性實性區(qū)域。

雖然在大體上胸腺脂肪瘤和脂肪瘤難以鑒別，但是在組織學上兩者的表現(xiàn)卻明顯不同。組織學上，胸腺脂肪瘤由大片分葉狀分化良好的脂肪組織和其間散在的胸腺組織形成的島狀結構構成。組織學上主要的鑒別診斷包括胸腺的脂肪瘤(無胸腺上皮成分)和縱隔脂肪肉瘤(散在脂肪母細胞)[4]。

我們報道的這兩個病例，在組織學上都有典型的胸腺脂肪瘤的特征，兩者均有胸腺組織和脂肪組織的增生，但兩者胸腺組織和脂肪組織的比例不盡相同。病例1中脂肪組織占整個腫瘤組織的大約80%以上，病例2中脂肪組織占整個腫瘤組織的70%左右，這可能與腫瘤的大小有一定的關系；兩個病例中胸腺組織和胸腺小體的含量均超過了相應年齡應有的水平。

胸腺脂肪瘤的發(fā)病機理和生物學本質仍存在爭議。目前有四種學說，第一，胸腺脂肪瘤只是一種包含胸腺脂肪的脂肪瘤或者說是一種被胸腺分割的多中心性的脂肪瘤[5-6]；第二，退化增生學說提出彌漫性的胸腺擴大(胸腺真性增生)被脂肪組織以正常胸腺退化的方式取代[6-7]；第三，混合學說提出胸腺脂肪瘤是一種起源于間質和內胚層的混合性腫瘤[8]；第四，根據(jù)胸腺瘤的退化學說，胸腺瘤中脂肪組織的退化方式與胸腺老化過程中脂肪組織的替換方式相同[8-9](According to the involuting thymoma theory，fatty degeneration of the thymoma occura in the same way as fatty replacement during the aging process《Pathogenesis of Thymolipoma:report of three cases》)。目前大多數(shù)學者傾向于這種說法：胸腺脂肪瘤是一種良性腫瘤，可能起源于一種特化的胸腺間質或者是退化胸腺組織內脂肪和胸腺兩種成分同時參與增生[10]。因此我們建議對有胸腺組織和脂肪組織同時增生的，或者是所謂的胸腺脂肪瘤根據(jù)病理組織學特征按上述假設進行適當?shù)姆诸悺?/p>

由于胸腺脂肪瘤具有潛在的無限制生長的可能，因此，手術切除是首選的治療方法，且治療效果很好，局部切除可治愈。在預后方面，胸腺脂肪瘤沒有復發(fā)、轉移或者腫瘤相關死亡的病例報告。切除胸腺包括腫瘤組織對癥狀的緩解都有作用，往往癥狀都會在切除腫瘤組織后的幾周到數(shù)個月內得到改善，特別是有重癥肌無力癥狀的患者。

兩名患者隨訪至今，預后良好，其中重癥肌無力患者在術后兩周內肌無力癥狀明顯改善。

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