右室流出道間隔部應(yīng)用螺旋電極固定起搏對(duì)心功能的影響分析

陳 洪，楊 洪，曹碧珍，艾偉民，袁逸群，袁 娟

正常的心室激動(dòng)順序是保持心室收縮和舒張功能及良好血流動(dòng)力學(xué)的基本條件。人工心臟起搏器在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，其功能、起搏位置、起搏模式也有了不斷地發(fā)展。右心室心尖部起搏是傳統(tǒng)的起搏部位，已被廣泛應(yīng)用于臨床。但這種右室心尖部起搏存在改變正常心室激動(dòng)順序，影響血流動(dòng)力學(xué)的弊端，降低心室的收縮與舒張功能［1，2］。因此，尋找符合生理的起搏部位已成為人工心臟起搏的研究方向。將右室流出道起搏（RVOT）替代目前常用的右心室心尖部起搏（RVA），可改善患者血流動(dòng)力學(xué)［3，4］，減少長期右室起搏對(duì)左心功能的影響。本研究分析兩種部位起搏患者手術(shù)前后心電圖、超聲心動(dòng)圖等指標(biāo)，觀察手術(shù)前后患者心臟收縮功能的變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年7月—2010年12月接受起搏器植入患者21例，其中房室傳導(dǎo)阻滯12例，房顫伴房室傳導(dǎo)阻滯4例，病竇綜合征5例。男11例，女10例，年齡70歲±5歲，心功能Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)。根據(jù)患者意愿分為RVOT組（11例）和RVA組（10例）。兩組年齡、基礎(chǔ)狀態(tài)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前所有病人測量心電圖QRS波時(shí)限，行超聲心動(dòng)圖檢查，測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（FS）、心臟指數(shù)（CI）、每搏量（SV）、二尖瓣血流比值（E/A）。

1.2.2 起搏器置入方法 右室流出道間隔部起搏采用圣猶達(dá)螺旋電極，電極頭部送入右室流出道，將鋼絲頭頭端彎成小的倒U形，順利將電極導(dǎo)線引入右室流出道，撤除鋼絲，然后塑形鋼絲，在鋼絲遠(yuǎn)端做一與U形平面成70°～90°的彎曲，再次送入鋼絲引導(dǎo)頭端電極指向流出道間隔部，在左前斜45°投照位觀察近似水平指向脊椎方向室間隔部，在后前位和右前斜30°投照位觀察電極頭端位于間隔部的高低位置。在X線影像中電極導(dǎo)線頭部移動(dòng)與心影搏動(dòng)一致，位置相對(duì)固定，確定位置后，可釋放螺旋電極，一般順時(shí)針旋轉(zhuǎn)8圈～10圈即可，這時(shí)可漸看到螺旋釋放與電極頭端標(biāo)記分開，撤除鋼絲，可見到電極擺動(dòng)但電極端固定。并結(jié)合起搏心電圖可見Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)主波向下，QRS波、心電軸與自身心律下傳的相似。

右室心尖部起搏為傳統(tǒng)起搏部位，是在X線透視下定位將電極導(dǎo)線頭端送入右室心尖部。測定起搏閾值、阻抗、感知參數(shù)，記錄ECG，要求起搏閾值在0.5V左右。滿意后將電極導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器連接，埋植于胸前皮下囊袋中。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后記錄起搏心電圖，測量起搏心電圖QRS波寬度。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖，再次測定LVEF、FS、CI、SV、E/A值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS分析，兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者起搏器植入前后QRS波時(shí)限比較 RVOT組心電圖無嚴(yán)重室內(nèi)阻滯表現(xiàn)；RVA組心電圖呈完全性左束支阻滯圖形。術(shù)后RVOT組起搏QRS波時(shí)較術(shù)前限明顯縮短（0.14ms±0.04ms vs 0.16ms±0.03ms，P＜0.01）。

2.2 兩組起搏術(shù)前后超聲心動(dòng)圖參數(shù) 術(shù)前兩組LVEF、FS、CI、SV、E/A值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RVA組術(shù)后6個(gè)月隨訪的LVEF、FS、CI、SV和E/A 均有所降低（P＜0.05）。RVOT起搏血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)于RVA起搏（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組起搏術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月超聲心動(dòng)圖參數(shù)（±s）

表1 兩組起搏術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月超聲心動(dòng)圖參數(shù)（±s）

部位 n LVEF（%） FS（%） CI［L/（min·m2）］ SV（mL） E/A RVOT 術(shù)前 11 58.50±7.30 28.50±2.30 2.52±0.28 80.20±9.30 1.68±0.48術(shù)后6月 11 57.60±6.70 27.70±2.07 2.58±0.28 79.60±9.10 1.67±0.49差值 0.90±4.652） 0.80±1.232） 0.06±0.16 0.60±5.32 0.01±0.16 RVA 術(shù)前 10 63.50±9.79 30.60±7.48 2.69±0.31 83.50±9.60 1.76±0.47術(shù)后6月 10 51.18±7.731） 26.40±4.901） 2.33±0.23 68.30±11.201） 1.28±0.381）差值 12.32±5.32 4.20±3.96 0.36±0.18 15.20±7.48 0.48±0.27與本組術(shù)前比較，1）P＜0.05；與RVA起搏術(shù)后比較，2）P＜0.05

3 討 論

人工永久起搏器向著盡可能模擬正常心臟激動(dòng)和傳導(dǎo)順序的方向發(fā)展，正常生理情況下心室激動(dòng)沿希氏束、浦氏纖維系統(tǒng)下傳，由室間隔中部開始，同步激動(dòng)左、右心室，使兩心室迅速除極，產(chǎn)生幾乎同步的機(jī)械收縮，以獲得最大的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。而右室心尖部起搏，激動(dòng)順序反轉(zhuǎn)。右室心尖部最早激動(dòng)，之后激動(dòng)沿室間隔向上擴(kuò)布，并先后激動(dòng)右、左心室游離壁、基底部，最后終止于左心室基底部，使整個(gè)心室舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)，不同程度影響血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，以致收縮期延長、左心室射血期縮短、每搏量下降，甚至出現(xiàn)矛盾性室壁運(yùn)動(dòng)。這種異常電－機(jī)械活動(dòng)可削減心輸出量約20%以上［5，6］。長期RVA起搏，可使心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生變化如出現(xiàn)心肌膠原纖維、線粒體異常和破壞、心肌鈣化、心室重塑，組織兒茶酚胺深度增加，最終導(dǎo)致心功能衰竭。而RVOT起搏，靠近正常的電激動(dòng)傳導(dǎo)通道，能夠保持心室正常激動(dòng)順序和同步性，使左、右室能同步機(jī)械性收縮，可提高左室射血分?jǐn)?shù)，獲得較好的長期血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。但目前研究結(jié)果不一致，De Cock等［7］及 Tse等［8］的研究顯示，RVOT起搏分別在急性血流動(dòng)力學(xué)和慢性血流動(dòng)力學(xué)上優(yōu)于RVA起搏。Schwaab等［9］的研究顯示，兩種起搏急性期血流動(dòng)力學(xué)無明顯改變。本研究表明，在主要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)上，RVOT起搏與術(shù)前無顯著差異，且明顯優(yōu)于RVA起搏。利用螺旋電極進(jìn)行RVOT起搏基本可行且較為安全，起搏QRS波時(shí)限主動(dòng)固定電極0.14ms±0.04ms，較被動(dòng)固定電極組明顯縮窄，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可減輕長期心室起搏對(duì)心功能血流動(dòng)力學(xué)的損害，改善心功能，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，但對(duì)于遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)需要進(jìn)一步隨訪研究。

右室流出道導(dǎo)線置入技術(shù)難度較大，盡可能選擇左鎖骨下靜脈入路，電極導(dǎo)線容易到達(dá)右室及流出道。在術(shù)中首先應(yīng)注意取左前斜45度投照位，充分展示室間隔和右室流出道，可排除電極誤入冠狀竇，取后前位和右前斜30°投照位可區(qū)分高、低位流出道。同時(shí)注意結(jié)合起搏體表心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波向上，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波向下表明電極位于間隔部；其次應(yīng)注意塑形的二維鋼絲，根據(jù)心臟大小在鋼絲頭端二次塑形三維鋼絲，電極到位后在X線下盡可能保持電極頭端與靶部位垂直，否則不利于螺絲固定。總之，主動(dòng)固定螺旋電極右室流出道起搏能更大程度上恢復(fù)正常心臟電生理激動(dòng)順序，減少或逆轉(zhuǎn)左室重塑，利于改善心功能，應(yīng)用可靠安全，術(shù)后穩(wěn)定，并發(fā)癥少。

［1］ 孫育民，王駿，嚴(yán)銘鈺，等.右心室心尖部起搏前后心功能水平的對(duì)比研究［J］.中國心臟起搏與電生理雜志，2004，18（6）：418.

［2］ 崔長琮，傅文，張全發(fā)，等.右心腔不同部位起搏的急性血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比觀察［J］.中華心血管病雜志，1992，20（3）：173.

［3］ 郭詩東，華偉.右室間隔部起搏的安全性和可行性研究［J］.中國分子心臟病學(xué)雜志，2003，3（4）：207－210.

［4］ 吳友平，王夢洪.心臟不同部位起搏的參數(shù)對(duì)比分析［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2004，18（1）：19.

［5］ Cazeau S，Bordachar P，Jauve RG，et al.Echocardiographic modeling of cardiac dyssynchrony before and during multisite stimulation：A prospective study［J］.PACE，2003，26（Pt.Ⅱ）：137－143.

［6］ 陶四明，洪云飛，李易，等.右心室間隔部心臟起搏研究進(jìn)展［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2007，28（4）：538－541.

［7］ De Cock C，Meyer A，Kamp O，et al.hemokynamic benefits of right ventricular apex pacing［J］.Pacing Clin Electrohysiol，1998，21：536－541.

［8］ Tse HF，Wong KK，Tsang，et al.Function abnormalities in pationts with permanent right ventricular pacing：Effects of side of electrical stimulation［J］.J Am Coll Cardiol，2002，40：1451－1458.

［9］ Schwaab B，F(xiàn)rohlig G，Alexnder CS，et al.Influence of right ventricular stimulation site on left ventricular function in atrial synchronous ventricular pacing［J］.J Am Coll Cardiol，1999，33：317－323.