氟馬西尼對(duì)老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的催醒作用

廖常莉 周述芝 羅春瓊 (瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州 646000)

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者80例，年齡60～80歲，體重48～75 kg，男28例，女32例，美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)I～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為4組(n=20):氟馬西尼4μg/kg(Ⅰ組)，氟馬西尼5μg/kg(Ⅱ組)，氟馬西尼6μg/kg(Ⅲ組)。空白對(duì)照組(Ⅳ組)。各組患者年齡，身高，體重，性別，麻醉時(shí)間，手術(shù)時(shí)間無顯著性差異。術(shù)前有嚴(yán)重高血壓、冠心病、肺部疾患、肝腎功能不全、意識(shí)障礙等患者予以排除。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉(魯米那鈉)0.1，阿托品0.5 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SPO2)，使用A-2000XP型雙頻譜(bispectralindex，BIS)監(jiān)測儀(Aspect公司，美國)監(jiān)測患者的 BIS值。全麻采用靜脈快速誘導(dǎo)法，麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，丙泊酚 2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，氣管插管。維持:各組患者均吸入七氟烷(1% ～2.5%)復(fù)合瑞芬太尼(0.05 ～0.2 μg·kg－1·min－1)、順時(shí)阿曲庫銨(1～2μg·kg－1·min－1)靜脈泵注，調(diào)控泵注速度使BIS值維持在40～65之間。手術(shù)結(jié)束前10 min停肌松藥，術(shù)畢停用瑞芬太尼和七氟烷。待患者出現(xiàn)吞咽、咳嗽反射，潮氣量在6 ml/kg以上，通氣指標(biāo)良好后，Ⅰ組給予氟馬西尼(徐州恩華藥業(yè)有限公司生產(chǎn))4μg/kg，Ⅱ組給予氟馬西尼5μg/kg，Ⅲ組給予氟馬西尼6μg/kg，Ⅳ組不用氟馬西尼，15 s內(nèi)靜脈注射，60 s后喚醒觀察，患者有無蘇醒、睜眼等反應(yīng)。用鎮(zhèn)靜/警覺評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔3〕(OAA/S)觀察和評(píng)估患者的意識(shí)和神志狀態(tài)。每隔1 min如患者無反應(yīng)追加氟馬西尼0.1 mg，直至OAA/S評(píng)分達(dá)到4分。

1.2.2 觀察項(xiàng)目 記錄麻醉總時(shí)間、患者自麻醉結(jié)束到出現(xiàn)吞咽的時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間(BIS≥85時(shí)拔管)，以及給予氟馬西尼首量后1、2、3、5、10 min和30 min時(shí) BIS 和 OAA/S評(píng)分，觀察期間患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括:頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、肌顫、皮疹等。

1.2.3 判定標(biāo)準(zhǔn) BIS標(biāo)準(zhǔn)〔4〕:數(shù)值在0～100，85～100表明患者清醒，65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為全麻狀態(tài)，應(yīng)用BIS全程監(jiān)測麻醉及麻醉恢復(fù)過程中的鎮(zhèn)靜清醒程度，并將拔管時(shí)的BIS標(biāo)準(zhǔn)定在≥85。見表1。

表1 改良OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 四組患者麻醉時(shí)間、麻醉結(jié)束到出現(xiàn)吞咽的時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較 四組患者麻醉時(shí)間比較無顯著性差異(P＞0.05)，給予氟馬西尼組可明顯縮短患者的睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組與Ⅳ組相比較，P＜0.05)，但是隨著劑量的增加并沒有明顯的差異(Ⅱ組和Ⅲ組相比較，P＞0.05)。見表2。

2.2 給予氟馬西尼前后BIS值和OAA/S評(píng)分 給予氟馬西尼前四組患者的BIS值保持在60～70之間，且各組之間無顯著性差異 (P＞0.05)，OAA/S評(píng)分所有患者均為1分。給予氟馬西尼后1 min，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組BIS值和OAA/S評(píng)分均明顯升高，且Ⅲ組BIS值升高最為迅速 (與Ⅰ、Ⅱ組相比較，P＜0.05)。

表2 四組病人麻醉、吞咽、睜眼、拔管時(shí)間比較(min，x±s)

2.3 給予氟馬西尼前后BIS和OAA/S評(píng)分 2和5 min時(shí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組BIS值和OAA/S評(píng)分均明顯升高，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組與Ⅳ組相比較(P＜0.05)，而Ⅱ、Ⅲ組之間BIS值和OAA/S評(píng)分無明顯差異;給予氟馬西尼后10 min，Ⅱ、Ⅲ組BIS值高于Ⅰ、Ⅳ組(Ⅱ、Ⅲ組與Ⅰ、Ⅳ組相比較，P＜0.05)，Ⅱ、Ⅲ組間BIS無明顯差異(P＞0.05)。見表3。

2.4 注射氟馬西尼后藥物的不良反應(yīng) 所有病例中，僅在Ⅲ組中出現(xiàn)了3例患者有明顯的不良反應(yīng)(煩躁、惡心)，其余病例均無明顯不良反應(yīng)。

表3 給予氟馬西尼前后BIS值和OAA/S評(píng)分(min，n=20，x±s)

3 討論

腹腔鏡膽囊手術(shù)要求快通道麻醉，使用起效快，作用時(shí)間短，術(shù)后蘇醒快的麻醉藥物，以便及時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，避免術(shù)后蘇醒延遲。而老年患者由于脂肪組織相對(duì)增加，脂溶性藥物分布容積大〔5〕;血漿蛋白降低，血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加;肝臟酶水平降低，肝血流減少;腎排泄功能減弱這幾方面的特點(diǎn)使得麻醉藥物藥效增強(qiáng)，作用時(shí)間延長，術(shù)后盡早恢復(fù)清醒，提高全麻后患者的安全性是麻醉管理的一個(gè)難題。

咪達(dá)唑侖又稱咪唑安定，是唯一的水溶性苯二氮艸卓類藥物。它作用于腦干網(wǎng)狀和大腦邊緣系統(tǒng)的苯二氮艸卓受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥作用，能加強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的作用，減少這些藥物的用量，而且還可以有效消除術(shù)中知曉和產(chǎn)生良好的順應(yīng)性遺忘作用〔6〕。與其他苯二氮艸卓類藥物相比，咪唑安定有刺激性小，效能強(qiáng)，對(duì)呼吸、循環(huán)抑制輕微等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛用于各類手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)各維持，但咪唑安定的消除半衰期(2.4±0.8)h〔5〕，用于一些短小手術(shù)(如電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)等)麻醉結(jié)束后病人多出現(xiàn)蘇醒延遲。

氟馬西尼為1，4-咪唑苯二氮艸卓衍生物，是第一個(gè)被批準(zhǔn)臨床使用的苯二氮艸卓受體拮抗劑，通過與中樞苯二氮艸卓受體特異性結(jié)合，逆轉(zhuǎn)其中樞藥理作用，可以迅速安全地解除咪達(dá)唑侖引起的鎮(zhèn)靜作用，從而使患者能在全麻結(jié)束后及早恢復(fù)意識(shí)，進(jìn)而還可改善咪達(dá)唑侖對(duì)呼吸的抑制，保證全麻后的安全。

本文通過BIS和OAA/S評(píng)分表明氟馬西尼對(duì)老年全身麻醉患者具有明顯催醒作用，靜脈注射氟馬西尼5、6μg/kg后能迅速提高患者清醒程度，給藥5 min后較為明顯，隨著時(shí)間延長各組差異逐漸減小，且隨著劑量的增加并沒有明顯的區(qū)別，這可能與麻醉藥物瑞芬太尼、七氟烷等自身體內(nèi)代謝有關(guān)。

在所有病例中，僅在6μg/kg組發(fā)現(xiàn)3例患者出現(xiàn)了明顯的煩躁等不良反應(yīng)，說明隨著劑量的增加，氟馬西尼可能會(huì)帶來不良反應(yīng)。國外有報(bào)道使用氟馬西尼拮抗咪達(dá)唑侖后有再鎮(zhèn)靜現(xiàn)象〔7〕，可能與氟馬西尼體內(nèi)排泄迅速，持續(xù)作用時(shí)間短(＜90 min)有關(guān)，但本研究未出現(xiàn)該現(xiàn)象，主要由于麻醉藥物中咪達(dá)唑侖用量相對(duì)較小(0.05 mg/kg)。

總之，通過觀察老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后不同劑量的氟馬西尼對(duì)咪達(dá)唑侖催醒的拮抗作用，認(rèn)為氟馬西尼5μg/kg可以迅速安全的解除全身麻醉藥引起的中樞性鎮(zhèn)靜作用，促使患者早期清醒，對(duì)減少老齡患者全身麻醉后蘇醒延遲具有良好效果，且氟馬西尼對(duì)循環(huán)、呼吸影響小，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 張利勇，趙 巖，王保國.氟馬西尼對(duì)異氰醚殘余麻醉作用的拮抗作用〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009;25(4):621-4.

2 王理仁，方 軍，劉甬民.氟馬西尼用于全麻術(shù)后拮抗咪唑安定鎮(zhèn)靜作用的臨床體會(huì)〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2001;17(11):627.

3 Somers MJ，Mavromatis K，Galis ZS，et al.Vacvular superoxide production and vasomotor funcation in hypertension induced by deoxycorticosterone acetate-salt〔J〕.Circulation，2000;101(14):1722-8.

4 Johansen JW，Sebel PS.Development and clinical application of electroencephalographic bispectrum monitoring〔J〕.Anesthesiology，2000;93(5):1336-44.

5 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)〔M〕.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版，2003:500-2，1450-1.

6 徐啟明，郭曲練，姚尚龍，等.臨床麻醉學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民出版社，2005:91-2.

7 韓文斌.氟馬西尼對(duì)咪唑安定和異丙酚鎮(zhèn)靜恢復(fù)的影響〔J〕.國外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，1996;17(1):59.