社區(qū)-居家式老年人長(zhǎng)期護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容

黃方超 王玉環(huán) 張宏英

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，新疆 石河子 832000)

2007全國(guó)人口變動(dòng)和勞動(dòng)力調(diào)查顯示，我國(guó)60歲以上老年人口已占到全國(guó)人口的13.64%〔1〕。老年人口的增加，使得老年人長(zhǎng)期護(hù)理的問題日漸成為一項(xiàng)主要的社會(huì)政策議題，并受到越來越多的關(guān)注〔2，3〕。由于社區(qū)-居家式長(zhǎng)期護(hù)理能夠保證老年人在自己熟悉的社區(qū)或家庭中接受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，日漸成為長(zhǎng)期護(hù)理發(fā)展的主要方向。我國(guó)社會(huì)化的長(zhǎng)期護(hù)理處于起步階段，區(qū)別于醫(yī)療體系的獨(dú)立的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系尚未建立;在此背景下，各地由長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)和社區(qū)機(jī)構(gòu)提供的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目差異較大，規(guī)范缺失〔4～6〕。本研究旨在探討社區(qū)-居家式長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)應(yīng)當(dāng)包含的各類服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，為其規(guī)范化發(fā)展提供依據(jù)，為政府和相關(guān)部門提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定咨詢專家 專家選取標(biāo)準(zhǔn)為從事公共衛(wèi)生、衛(wèi)生管理、臨床護(hù)理、護(hù)理教育、社會(huì)工作等領(lǐng)域工作，具有中級(jí)或以上職稱，在其專業(yè)領(lǐng)域工作10年以上者。共入選專家21名。

1.2 問卷設(shè)計(jì) 咨詢問卷為自行設(shè)計(jì)，包括專家一般情況、專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度、專家自評(píng)判斷依據(jù)和指標(biāo)評(píng)價(jià)問卷。指標(biāo)評(píng)價(jià)問卷是在查閱老年人長(zhǎng)期護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)和分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合前期的老年人長(zhǎng)期護(hù)理需求的調(diào)查研究形成的內(nèi)容框架，經(jīng)課題組分析討論形成。一級(jí)指標(biāo)包括3項(xiàng):日常生活照料服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、精神慰藉服務(wù);二級(jí)指標(biāo)17項(xiàng)。各服務(wù)項(xiàng)目作為老年人社區(qū)-居家式長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)應(yīng)當(dāng)包含內(nèi)容的重要性按Likert 5級(jí)評(píng)分法分為五個(gè)等級(jí):5為最重要，4為較重要，3為重要，2為不太重要，1為不重要，分別由專家對(duì)其重要性作評(píng)判，同時(shí)對(duì)指標(biāo)名稱和內(nèi)涵表述提出建議和修改意見。

1.3 專家咨詢 采用電子郵件進(jìn)行Delphi法咨詢。咨詢前向?qū)＜液?jiǎn)要介紹研究的基本情況，說明研究的目的、專家需要做的工作;同時(shí)對(duì)研究方法Delphi法做簡(jiǎn)單介紹。第一輪發(fā)出問卷21份，第二輪發(fā)出問卷18份。對(duì)每一輪的專家回復(fù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析和意見建議的整理歸納。根據(jù)第一輪咨詢的結(jié)果，修改并制定第二輪的專家咨詢問卷，同時(shí)反饋第一輪的咨詢結(jié)果，供各位專家參考，進(jìn)行第二輪咨詢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)使用EpiData3.02錄入，導(dǎo)入SPSS13.0進(jìn)行分析。計(jì)算各指標(biāo)的重要性均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、4分以上選擇率。專家積極系數(shù)用問卷回收率來表示;專家權(quán)威程度用判斷依據(jù)和熟悉程度的算術(shù)平均數(shù);專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和專家協(xié)調(diào)系數(shù)來表示。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 21名咨詢專家分別來自新疆、河南、河北、安徽、北京、湖北、山東、吉林等8個(gè)省市，專家工作領(lǐng)域有公共衛(wèi)生、衛(wèi)生行政管理、臨床護(hù)理、護(hù)理教育、社會(huì)工作，分別占27.8%、22.2%、11.1%、27.8%、11.1%。工作年限在20年以上者占27.8%，10～20年的占72.2%，高級(jí)、中級(jí)職稱專家所占比例分別是88.9%、11.1%，博士、碩士學(xué)歷專家所占比例分別是38.9%、44.4%。

2.2 專家積極程度 第一輪調(diào)查發(fā)出問卷21份，回收18份，回收率85.7%;第二輪發(fā)出問卷18份，回收18份，回收率100%。

2.3 專家權(quán)威程度 咨詢專家總體的權(quán)威系數(shù)為0.822，其中，權(quán)威系數(shù)在 0.7～0.86人(33.3%)，0.8～0.98人(44.4%)，0.9～1.04人(22.2%)。專家權(quán)威系數(shù)均高于0.70。

2.4 專家意見集中程度 專家意見集中程度用指標(biāo)重要性均數(shù)來表示，均數(shù)越大，表明專家們的意見越集中。第一輪咨詢指標(biāo)重要性均數(shù)最小為3.28(小于3.5，刪除該指標(biāo))，最大為4.78;第二輪咨詢指標(biāo)重要性均數(shù)最小為7.72，最大為4.89。

2.5 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度一般由變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示。變異系數(shù)越小，說明專家意見的協(xié)調(diào)程度越高。第一輪咨詢變異系數(shù)最小為0.09，最大為0.33;第二輪咨詢變異系數(shù)最小為0.07，最大為0.32。見表1。

表1 兩輪咨詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)及其檢驗(yàn)

2.6 社區(qū)-居家式老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的篩選 篩選原則:指標(biāo)內(nèi)容的變動(dòng)主要有修改、增加、刪除三種。指標(biāo)滿足:①重要性均數(shù)＜3.5，②變異系數(shù)＞0.35，③4分以上選擇率≤51%中任一條件，或有2位以上專家建議刪除，則可刪除;指標(biāo)增加和修改的依據(jù)是專家提出意見并經(jīng)課題組討論，根據(jù)討論結(jié)果酌情變動(dòng)。篩選結(jié)果:根據(jù)指標(biāo)的篩選原則，第一輪咨詢后，刪除一級(jí)指標(biāo)指標(biāo):購(gòu)物;增加:制定適合個(gè)體身體狀況的食譜;修改的內(nèi)容主要是條目名稱的修改和內(nèi)涵表述的修改。第二輪咨詢無指標(biāo)去除。服務(wù)內(nèi)容的確立:兩輪專家咨詢后，形成了社區(qū)-居家式老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容體系。見表2。

表2 社區(qū)-居家式老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容體系

3 討論

3.1 Delphi法實(shí)施效果/應(yīng)用評(píng)價(jià)

3.1.1 專家選取 專家選取是Delphi法能夠獲得正確結(jié)果的關(guān)鍵。本調(diào)查所選專家具有良好的地域代表性和學(xué)科代表性。所選專家工作經(jīng)驗(yàn)均在10年以上，全部擁有中高級(jí)職稱，83.3%的專家擁有碩士以上學(xué)位，充分保證了專家的權(quán)威性。一般認(rèn)為，權(quán)威系數(shù)大于或等于0.70即可以接受，本次咨詢專家總體的權(quán)威系數(shù)為0.822。

3.1.2 專家積極程度 一般認(rèn)為，50%的問卷回收率是可以用來統(tǒng)計(jì)分析的起碼比例，70%以上是一次很好調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)〔7〕。本研究回收率不僅滿足了統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，同時(shí)，較高的回收率亦反映出專家們對(duì)此項(xiàng)研究的高度關(guān)注。從第一輪的問卷回復(fù)中，本研究統(tǒng)計(jì)出，共有9位專家(占有效咨詢專家的50.0%)針對(duì)11條指標(biāo)提出了16條修改意見，充分表明了專家們對(duì)本研究的關(guān)注和重視。

3.1.3 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù) 肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)用來檢驗(yàn)專家對(duì)指標(biāo)評(píng)分結(jié)果是否一致;通過計(jì)算協(xié)調(diào)系數(shù)，可以判斷專家對(duì)指標(biāo)重要性評(píng)分結(jié)果是否存在分歧。協(xié)調(diào)系數(shù)W的取值范圍在0～1之間，W越大，表示協(xié)調(diào)程度越好。協(xié)調(diào)系數(shù)的顯著性檢驗(yàn)用χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明專家意見協(xié)調(diào)度高。

3.2 服務(wù)內(nèi)容特點(diǎn) 指標(biāo)評(píng)價(jià)問卷的內(nèi)容框架，一方面，源于對(duì)老年人長(zhǎng)期護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)的查閱和分析，另一方面，也結(jié)合了課題組前期進(jìn)行的“石河子市失能老年人長(zhǎng)期護(hù)理需求和意愿調(diào)查”的調(diào)查結(jié)果，最后經(jīng)課題組分析討論形成。3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo):日常生活照料服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、精神慰藉服務(wù)在兩輪咨詢中沒有發(fā)生變化。17項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)中，一項(xiàng)指標(biāo)被刪除，7項(xiàng)指標(biāo)作了修改。從最終入選的內(nèi)容看，①內(nèi)容涉及三大類，各類之間跨度較大，均應(yīng)當(dāng)有各自的服務(wù)隊(duì)伍。專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可由社區(qū)所屬基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)，而日常生活照料與精神慰藉服務(wù)尚缺乏規(guī)范有效的服務(wù)提供者。研究提供日常生活照料服務(wù)的人員隊(duì)伍建設(shè)的相應(yīng)事宜，是本研究下一步的研究方向。②日常生活照料方面的內(nèi)容居多，其次是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，然后是精神慰藉服務(wù)。表明目前日常生活方面的照料需求是老年人長(zhǎng)期護(hù)理的主要需求。老年人群由于生理衰老和慢性疾病的困擾，日常生活功能退化，洗澡、穿衣、吃飯等自理能力退化或喪失;而現(xiàn)代家庭功能的弱化和家庭照料的非專業(yè)化使得家庭無法完全承擔(dān)老年人日常生活照料方面的責(zé)任，因此，發(fā)展社區(qū)-居家式長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系中的日常生活照料服務(wù)在滿足老年人長(zhǎng)期護(hù)理需求方面不可或缺。③陪伴服務(wù)、文化娛樂等精神慰藉服務(wù)進(jìn)入最終結(jié)果。長(zhǎng)期護(hù)理從概念上講應(yīng)當(dāng)包含老年人精神慰藉。精神慰藉服務(wù)的入選，說明老年人的精神需求日益增加，不能夠再像以前那樣，流于形式，切實(shí)的培訓(xùn)和組織相應(yīng)的服務(wù)人員提供服務(wù)，應(yīng)當(dāng)提到日程上來并進(jìn)一步實(shí)施。④健康咨詢、家庭照顧著指導(dǎo)入選，表明專業(yè)信息的提供和專業(yè)性的指導(dǎo)重要性日漸增加，急需專業(yè)的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)起相應(yīng)責(zé)任。⑤各項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)涵清晰，指向明確，實(shí)際操作性強(qiáng)。服務(wù)體系可為社區(qū)或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)制定服務(wù)內(nèi)容與項(xiàng)目提供有力參考。

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