信息時(shí)代病案管理的現(xiàn)狀與對策

張國素 浙江省杭州市醫(yī)學(xué)情報(bào)中心

信息、網(wǎng)絡(luò)及計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，使整個(gè)社會(huì)信息化程度日益提高，病案管理工作也不例外。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、多媒體技術(shù)以及醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)等在病案管理中的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)的病案管理方式和方法已經(jīng)不能適應(yīng)病案管理工作及事業(yè)發(fā)展的需要。下面從病案管理的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的實(shí)施對策。

現(xiàn)狀

紙質(zhì)病案與電子病案雙重模式 一般的三級綜合性醫(yī)院從七十年代起就儲(chǔ)存了大量的完整的紙質(zhì)病案，紙質(zhì)病案有存儲(chǔ)空間大，易受物理性損壞，信息利用不方便等缺點(diǎn)，不能實(shí)現(xiàn)信息共享，影響病案的有效利用。隨著科技的發(fā)展，數(shù)字化病案管理軟件系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、掃描儀、光盤刻錄機(jī)等設(shè)備開始運(yùn)用于病案管理工作，只有將幾十年以來積累的大量歷史紙質(zhì)病案縮微掃描形成電子影像資料，與現(xiàn)行的電子病歷以無紙化的方式進(jìn)行整合，構(gòu)建成一個(gè)完整的醫(yī)院病案信息庫，才能實(shí)現(xiàn)病案信息資源的有效利用和永久保存。歷史紙質(zhì)病案縮微處理的優(yōu)點(diǎn)：(1)大量的紙質(zhì)病案資料經(jīng)過縮微處理后，只需幾個(gè)小小的膠片存放柜就可實(shí)現(xiàn)全部病案資料的保存，大大減少了空間面積，使用便捷，降低了病案管理成本。(2)病案縮微膠片可以使紙質(zhì)病案保留原來面貌，并可作為歷史資料長期保存，有效提高了病案存檔質(zhì)量。(3)病案縮微是目前除了紙質(zhì)病案外惟一被司法機(jī)關(guān)認(rèn)可的病案存儲(chǔ)方式，它使原文記錄無法刪改[1]。然而，所有紙質(zhì)病案全部縮微，目前只是一種理想狀態(tài)，事實(shí)上真正實(shí)施的只有一部分醫(yī)院，或醫(yī)院的一部分病案，大量的歷史紙質(zhì)病案還是以其原有的狀態(tài)存在并發(fā)揮其應(yīng)有的作用，病案管理者面對的是紙質(zhì)病案與一部分縮微病案并存的狀態(tài)。

雖然電子病案已經(jīng)成為現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢，但是我國電子病案在法律效力上仍處于空白階段，由于針對患者的隱私權(quán)、病案安全性等有關(guān)法規(guī)尚未出臺(tái)，真正電子病案時(shí)代仍需假以時(shí)日，故絕大多數(shù)醫(yī)院還是以電子病案與紙質(zhì)病案雙重形式存在。流行的辦法是，住院醫(yī)生在計(jì)算機(jī)上書寫病歷，病人出院后打印出來，經(jīng)醫(yī)生親筆簽名，以減少外界對電子病案的不信任度，然后將紙質(zhì)病案上交病案室裝訂、保管，與形成的電子病案一并保存。無論是紙質(zhì)病案縮微化，還是電子病案的實(shí)施，病案管理工作者目前仍然面對紙質(zhì)病案與電子病案并存的雙重管理。

病案利用對象和提供服務(wù)方式發(fā)生變化 伴隨《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布，患者有了知情和復(fù)印病歷的權(quán)力。醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，傷殘鑒定等公、檢、法的介入，病案的利用對象發(fā)生了根本變化。病案管理從單純的院內(nèi)服務(wù)轉(zhuǎn)化為院內(nèi)院外綜合服務(wù)，特別是糾紛病歷，患方常常要求復(fù)印和封存病案，而且患方往往情緒激動(dòng)，病案工作者必須及時(shí)、準(zhǔn)確地提供原始病案，以避免糾紛升級。以前病案的利用者主要是醫(yī)務(wù)人員，若發(fā)生差錯(cuò)等錯(cuò)誤一時(shí)拿不出所需病案可以找個(gè)借口拖延一下，繼續(xù)查找。隨著服務(wù)對象的變化，這種工作方式已經(jīng)不能適應(yīng)新時(shí)代的需要?；挤健⒐?、檢、法等部門對病案提供使用要求大大提高，即使外借的病案也要及時(shí)催回供查閱或復(fù)印。病案的對外公開復(fù)印，體現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的透明化，表明病案管理事業(yè)已邁上了一個(gè)新的臺(tái)階，它既改變了傳統(tǒng)病案管理的模式，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及病案質(zhì)量的提高，也給病案管理工作提出了更高要求和新的挑戰(zhàn)。

編制不足、人員素質(zhì)亟待提高 目前國內(nèi)醫(yī)院病案管理領(lǐng)域的普遍狀態(tài)是，管理人員多為轉(zhuǎn)職而來，缺乏精通病案管理知識(shí)且有一定醫(yī)療知識(shí)的專業(yè)人員。在職病案管理人員，缺少進(jìn)行系統(tǒng)的崗前和崗上培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，計(jì)算機(jī)知識(shí)更是缺乏，特別是轉(zhuǎn)行的年長病案管理人員，接受新知識(shí)的能力較差，很難適應(yīng)信息時(shí)代高知識(shí)、高技術(shù)、快運(yùn)轉(zhuǎn)的建設(shè)步伐。加之病案管理人員社會(huì)地位不高，自身學(xué)習(xí)的積極性偏低，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)又不夠重視，導(dǎo)致管理隊(duì)伍不穩(wěn)定，人員流動(dòng)性大，影響了病案管理人員整體素質(zhì)。隨著電子技術(shù)和多媒體技術(shù)等現(xiàn)代信息技術(shù)在病案管理工作中大量、廣泛的運(yùn)用，人員素質(zhì)低下的狀況已嚴(yán)重阻礙病案管理水平的提升。我國規(guī)定病案管理工作人員配置標(biāo)準(zhǔn)是三級以上醫(yī)院100張床位需配置3名病案管理人員，每增加50張床位就需增加一名病案管理人員。而目前的狀況是，大多數(shù)1000張左右床位的醫(yī)院，病案管理人員只有5-6名。編制不足，人員短缺，病案管理人員每日只能勉強(qiáng)應(yīng)對病案的收、編、管等日常基礎(chǔ)工作， 難以提高管理質(zhì)量，更無法對病案信息進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的開發(fā)和利用，病案的價(jià)值得不到充分的體現(xiàn)，成為阻礙病案管理事業(yè)發(fā)展的另一大原因。

對策

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，加大經(jīng)費(fèi)投入 病案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)之一。尤其在電子化技術(shù)高度發(fā)達(dá)的信息時(shí)代，病案管理已成為醫(yī)院運(yùn)行及其它各項(xiàng)管理工作不可或缺的重要組成部分。為此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)病案管理工作的重要性，破除傳統(tǒng)的把病案管理作為一般后勤管理的不正確觀念，把病案管理工作明確納入醫(yī)院管理工作的議程，放到醫(yī)院管理的重要位置。

鑒于病案電子存儲(chǔ)是現(xiàn)代化醫(yī)院管理和病案管理的必然趨勢，也是數(shù)字化醫(yī)院的重要標(biāo)志之一[2]。大量的紙質(zhì)病案縮微化，HIS系統(tǒng)在醫(yī)院信息管理中的廣泛應(yīng)用，電子病歷的推廣實(shí)施，都需要配置相應(yīng)的軟硬件，如計(jì)算機(jī)設(shè)備、縮微機(jī)、掃描儀、光盤刻制機(jī)、示蹤監(jiān)控軟件等。因此醫(yī)院要舍得投入財(cái)力物力，撥出專項(xiàng)資金，及時(shí)為病案電子存儲(chǔ)配置必要的軟硬件設(shè)施，以保證病案信息化建設(shè)順利實(shí)施，充分實(shí)現(xiàn)院內(nèi)外信息資源共享和有效利用。在此基礎(chǔ)上，要加強(qiáng)對電子病案的管理，成立電子病歷管理部門并配備專職人員，歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存并備份，建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限。無論是經(jīng)縮微數(shù)碼影像數(shù)字化處理的紙質(zhì)病案還是無紙化存儲(chǔ)的電子病案，通過病案數(shù)字化檢索系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的兼容，以期真正實(shí)現(xiàn)病案資料的永久保存，實(shí)現(xiàn)歷史紙質(zhì)病案和電子病案的網(wǎng)上查詢、調(diào)閱、統(tǒng)計(jì)、快速檢索和有效利用[3]。

轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，做好服務(wù)工作 隨著病案利用對象、病案提供服務(wù)方式的改變，病案管理人員應(yīng)適時(shí)轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，及時(shí)調(diào)整或改變工作方法，加強(qiáng)病案對外應(yīng)用的管理，以適應(yīng)新形勢的變化。

第一，準(zhǔn)確、及時(shí)提供病案原件。最高人民法院頒布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套的政策文件，明確規(guī)定了醫(yī)療糾紛訴訟實(shí)行舉證責(zé)任倒置，同時(shí)指出了患者擁有知情同意權(quán)，可以申請復(fù)印和復(fù)制客觀病歷資料和封存病歷資料的原件或復(fù)印件，病案資料的法律證據(jù)作用日顯突出，對病案管理工作更是提出了新的要求。

面對患方、公、檢、法等部門要求所需病案立即提供使用的處境，病案管理工作者必須首先做到“零錯(cuò)誤”歸檔。紙質(zhì)病案的歸檔目前仍然是病案管理的一項(xiàng)很重要的工作，病案工作者每天面臨大量的病歷上、下架，手工操作難免會(huì)出差錯(cuò)，譬如兩份很薄的病歷粘合在一起當(dāng)成一份病歷插入，病案號(hào)看錯(cuò)插入其他袋中等。因此病案管理工作者要有強(qiáng)烈的工作責(zé)任心，用崇高的職業(yè)道德嚴(yán)格要求自己，認(rèn)真仔細(xì)做好歸檔工作，避免錯(cuò)誤發(fā)生。

為了維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，避免醫(yī)院處于舉證不利的被動(dòng)地位，病案工作者提供的病案必須真實(shí)完整、保證質(zhì)量。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育，寓品德教育于病歷檔案管理的制度建設(shè)之中，通過制度化、規(guī)范化，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和事業(yè)心，保障病歷檔案記錄準(zhǔn)確完整，為充分發(fā)揮病歷檔案憑證和依據(jù)作用打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，病案管理人員還要把好病歷復(fù)印關(guān)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)文件，熟悉掌握有關(guān)規(guī)定，正確區(qū)分主觀病歷和客觀病歷內(nèi)容，認(rèn)真核對復(fù)印出去的每一張病歷紙，特別是報(bào)告單，核對姓名、病案號(hào)，以免張冠李戴造成不必要的麻煩。如發(fā)現(xiàn)病案存在缺陷，要及時(shí)同臨床科室聯(lián)系，盡快改正補(bǔ)齊，防止?jié)撛诘碾[患。通過一系列程序設(shè)置和機(jī)制構(gòu)建，確保病案及時(shí)、完好、高質(zhì)量的歸檔及提供使用。

第二，適時(shí)轉(zhuǎn)化服務(wù)方式。病案管理的核心就是提高服務(wù)質(zhì)量，擴(kuò)大服務(wù)層面，延伸服務(wù)渠道。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療制度的改革，以及患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，病案作為醫(yī)療的最原始信息，其運(yùn)用范圍不斷擴(kuò)大，利用量逐漸增多。原來封閉的、單一的坐等借閱的服務(wù)方式向開放的、多元化的信息服務(wù)方式轉(zhuǎn)變，被動(dòng)服務(wù)向主動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變。為此，病案管理人員應(yīng)主動(dòng)深入醫(yī)療、教學(xué)、科研和社會(huì)第一線，及時(shí)、準(zhǔn)確地為需求方提供病歷檔案資料，主動(dòng)為病案使用者提供所需信息，充分利用信息化平臺(tái)，不斷提高病案信息的開發(fā)、利用，充分發(fā)揮病歷檔案的價(jià)值，更好的為社會(huì)、為臨床服務(wù)。

重視人才培養(yǎng)，提高人員素質(zhì) 高水平的病案管理質(zhì)量有賴于具有高水準(zhǔn)高素養(yǎng)的病案管理專業(yè)人才。現(xiàn)代化的醫(yī)院管理對病案管理人才的需求是多層次的。醫(yī)院應(yīng)將病案管理人員的培養(yǎng)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃中，配備精通病案管理知識(shí)且有一定醫(yī)療知識(shí)的專業(yè)人員充實(shí)到病案管理工作，以利于指導(dǎo)國際疾病、手術(shù)操作分類及負(fù)責(zé)病案質(zhì)量檢查等高層次的管理工作。同時(shí)增加編制，使病案管理工作者有足夠的時(shí)間和精力來接受新生事物，從事科學(xué)研究，讓病案資料得到最大程度的開發(fā)和利用。鼓勵(lì)在職病案管理人員參加繼續(xù)教育，開展短期培訓(xùn)，如參加“病案管理軟件應(yīng)用學(xué)習(xí)班”，“國際疾病分類學(xué)習(xí)班（ICD-10）”，“病歷書寫規(guī)范化和病歷法律風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)班”等，還可以參加函授、進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流，走專業(yè)教育與繼續(xù)教育相結(jié)合的道路。培訓(xùn)內(nèi)容既要有不同層次管理需要的專業(yè)知識(shí)，還應(yīng)有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、病案管理、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用等基本知識(shí)。一名合格的病案管理人員應(yīng)具備相當(dāng)水平的專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)，具有敬業(yè)精神和責(zé)任感，具備良好的職業(yè)道德和法制觀念，要精通業(yè)務(wù)和掌握現(xiàn)代化技術(shù)[4]。

通過學(xué)歷教育、在職教育、增加病案管理人員編制等措施，緩解病案管理人員素質(zhì)亟待提高、隊(duì)伍亟待建設(shè)的狀況，使病案管理隊(duì)伍向?qū)I(yè)化、知識(shí)化方向發(fā)展。

結(jié)語

病案電子存儲(chǔ)是現(xiàn)代化醫(yī)院管理和病案管理的必然趨勢，但由于人力物力不足等原因，目前，所有歷史紙質(zhì)病案全部電子存儲(chǔ)還有困難。電子病案雖然正在大力推廣實(shí)施，但基于法律上的原因，尚不能脫離與紙質(zhì)病案并存的模式，在現(xiàn)有條件下，病案管理還必須做好紙質(zhì)病案與電子存儲(chǔ)病案的雙重管理工作。但是，隨著電子化病案管理逐步推開，亟待加強(qiáng)病案管理隊(duì)伍建設(shè)，病案管理工作者應(yīng)有崇高的職業(yè)道德，通過不斷努力學(xué)習(xí)新的知識(shí)和新的技能，提高病案管理隊(duì)伍的整體素質(zhì)和專業(yè)水平，以適應(yīng)信息時(shí)代高知識(shí)、高技術(shù)、快運(yùn)轉(zhuǎn)的建設(shè)步伐。在政策配合和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視下，真正實(shí)現(xiàn)病案存儲(chǔ)數(shù)字化、病案檢索網(wǎng)絡(luò)化、病案管理信息化的目標(biāo)。

1 陳哲，肖利，周琳，等.醫(yī)院病歷電子化存儲(chǔ)系統(tǒng)的構(gòu)建[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009,38(21):2653-2655

2 林凡.電子病案與紙質(zhì)病案共存利弊[J].中國病案，2008,9(9):11

3 邸寧，張明，杜云鵬，等. 病案管理無紙化的探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011,40(4):403

4 劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)·病案管理分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:22l