設立醫(yī)護患三聯(lián)制度的探討

陳莉 王志梁 魯翔 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院

最近這些年，隨著我國經(jīng)濟文化水平的迅速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平取得了長足的進步，而醫(yī)療糾紛卻頻頻發(fā)生，更出現(xiàn)了情節(jié)惡劣的醫(yī)鬧現(xiàn)象。中國醫(yī)師協(xié)會曾對全國350家醫(yī)院進行一項調(diào)查，調(diào)查顯示97.9%的醫(yī)院曾經(jīng)發(fā)生過醫(yī)鬧，平均每家醫(yī)院每年發(fā)生醫(yī)鬧15.3次，帶來直接經(jīng)濟損失30.2萬元，在醫(yī)鬧行為中受傷害的醫(yī)務人員6.9人次，且這些數(shù)據(jù)有上升趨勢[1]。由此可見，醫(yī)患糾紛已經(jīng)成為一個日益嚴重的問題，不僅影響了醫(yī)院自身的發(fā)展，還破壞社會整體和諧，迫切需要新方法解決。

醫(yī)患糾紛是患者及其家屬與醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務人員在形成法律關系的基礎上，就醫(yī)療行為的需求、采取的手段、期望的結(jié)果及雙方的權(quán)利義務的認識上產(chǎn)生分歧，并以損害賠償為主要請求的糾紛[2]。

醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因頗為復雜，主要可以從醫(yī)方和患方兩方面來尋找原因。

就醫(yī)方而言，隨著市場經(jīng)濟的深入，政府在醫(yī)院方面的投入相對較少。財政部副部長王軍指出，2011年中央財政對醫(yī)療衛(wèi)生的支出安排僅為總支出的3.18%。醫(yī)院需要自謀生路，在承擔救死扶傷義務的同時，又要在激烈的競爭中保證生存發(fā)展。然而到目前為止，醫(yī)院還沒有建立起合理的利益運行機制，醫(yī)務人員承擔高風險的同時，所得的報酬卻并不高。有些醫(yī)務人員在利益的面前喪失醫(yī)德，一時滿足了私欲，最后卻喪失了患者的信任。據(jù)調(diào)查，患者對醫(yī)務人員表示信任的比例僅為43.8%，醫(yī)務人員認為醫(yī)患之間相互信任的比例更低到只有25.96%[3]。信任一旦喪失，醫(yī)療過程中即便是很多正當合理的手段，也會引起患者不必要的懷疑，醫(yī)患雙方的關系就岌岌可危。

在患者方面，由于我國的醫(yī)療費用分攤機制中，患者承擔很大一部分費用，醫(yī)患雙方便存在著直接的利益沖突，昂貴的醫(yī)藥費用往往讓患者承受著巨大的經(jīng)濟壓力。另一方面社會生活水平的提高以及患者受教育程度的提高，也使得患者的法律意識、權(quán)利意識得到了很大的增強，開始用法律手段來維護自己的權(quán)益。但在某種程度上，患者的醫(yī)學知識仍然十分匱乏，對醫(yī)療效果期望值過高，很容易在似懂非懂的情況下提出一些不合理的要求，直接導致了醫(yī)患糾紛[4]。

現(xiàn)在，大部分就醫(yī)的患者對自己的病情仍然不了解，對醫(yī)療費用清單不清楚甚至有疑問。這說明，醫(yī)患雙方的溝通還很不足。大部分患者希望在得到優(yōu)質(zhì)治療的同時，能得到心靈安慰和人文關懷，也希望其知情權(quán)、選擇權(quán)能得到尊重。而醫(yī)生則普遍感覺工作負荷較重、壓力很大，很多時候都力不從心，從早晨起來上班開始，就像陀螺一樣忙個不停，查房、手術(shù)、看病各種事務，很難真正有時間去和病人好好溝通。2005年2月6日，衛(wèi)生部首次公布了對一批國家級大型醫(yī)院醫(yī)療服務、費用狀況和綜合管理情況的調(diào)查結(jié)果，認為導致醫(yī)患糾紛的主要原因中，醫(yī)患溝通不足占50.56%。醫(yī)患溝通問題幾乎涉及當今醫(yī)患關系領域的所有問題[5]。

鑒于醫(yī)患溝通不暢這個關鍵問題，筆者認為應當建立一種新的三聯(lián)制度，通過設立“專職護士”一職來切實有效地化解矛盾。這種三聯(lián)制度具體關系如圖所示：

在這個關系圖中，主要分為三個方面：專職護士、病人和醫(yī)生。三者之間相互聯(lián)系，各司其職，下面分三方面來具體闡述這個制度。

專職護士

在這個制度中，專職護士起著至關重要的作用，對于加強醫(yī)患溝通起著決定性的作用。她作為一個樞紐，一方面能讓醫(yī)生更好地了解患者的所需所想，減輕醫(yī)生的工作負擔，提高效率，使得醫(yī)生能將有限的精力投入到更為重要和關鍵的醫(yī)療活動中，更好地造福于患者。另一方面，專職護士也幫助病人了解自身疾病的知識，同時給予病人所需的人文關懷，更好地使病人的知情選擇權(quán)得到尊重，減少因不必要的誤會引起的矛盾，讓患者真正參與到醫(yī)療診治活動中，充分發(fā)揮患者的主動性。專職護士作為一個渠道，能讓醫(yī)患之間的溝通變得順暢，她作為第三方，能真正有效地將醫(yī)患間的矛盾轉(zhuǎn)移，來幫助實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的和諧。

數(shù)量安排 以擁有50張病床的科室為例，擬安排1-2名專職護士。實際應用中，根據(jù)病人需求，護士工作量以及實際運行成本進行適當調(diào)整，既要做到滿足實際需要，也不浪費寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源，符合成本效益原則。

挑選人員 由于工作需要，各個科室應當選擇臨床工作經(jīng)驗豐富，有一定管理能力的資深護士作為專職護士。專職護士一旦被選定，便不再進行日常的基礎護理工作，而專門負責醫(yī)患溝通這一工作。

培訓 對以上挑選出的專職護士，按照具體科室中實際工作的不同，劃分為幾個小組進行培訓，培訓內(nèi)容應包括心理學、管理學、臨床醫(yī)學等各學科內(nèi)容，并定期進行考核，保證專職護士與時俱進，擁有較高的職業(yè)技能，能勝任工作需求。

明確責任 (1)了解病人。專職護士應當主動去了解病人的所需所想，并從生理、社會和心理三個角度去了解疾病對于病人的影響。專職護士應當致力于了解每一個病人真正想從治療中獲得的東西，并使病人感受到人文關懷。(2)傳達醫(yī)生的診療意見。醫(yī)生將診療結(jié)果傳達給專職護士。專職護士安撫病人，并用病人能夠理解的方式去解釋醫(yī)生的診療結(jié)果，使得病人能真正了解他們的疾病狀況。按照病人意愿，專職護士可以從解剖學、病理學、流行病學等學科角度去解釋病情，但必須完全尊重病人的意愿，如果病人不想知道，也可以什么都不做解釋。(3)與病人協(xié)商管理計劃。專職護士耐心告知病人每一種可以選擇的治療方法，以及每一種治療方法可能帶來的風險以及副作用，并且鼓勵病人理智地思考，去決定最適合他們的管理計劃。(4)將管理計劃反饋給醫(yī)生。專職護士將病人的所需所想，與病人協(xié)商制定的管理計劃及時反饋給醫(yī)生，讓醫(yī)生更好地把握整個診療活動，努力為病人提供最合適的醫(yī)療服務。

措施 (1)查房。應建立專職護士查房制度，每天對病人的疾病轉(zhuǎn)歸、心理狀況等進行記錄。查房過程中，應保持親切溫暖的態(tài)度，與病人交談，幫助病人緩解緊張的情緒，讓病人產(chǎn)生信任感。(2)固定辦公室。專職護士應當配有一個專門的辦公室，與其它護士加以區(qū)分，使得病人能很容易地找到，盡量避免長時間找不著專職護士的情況出現(xiàn)。(3)預約談話。每天查房的時間畢竟有限，對于有需求的病人來講是遠遠不夠的。應當建立預約談話制度，經(jīng)常性地與病人約談，解釋說明相關疾病或其它相關問題，便于制定有彈性的、合理的管理計劃。(4)建立專門的監(jiān)督機制?？梢杂舍t(yī)院管理部門進行不定期抽查，對服務態(tài)度、出勤情況等進行考核，并與獎金相關聯(lián)，對工作表現(xiàn)欠佳的專職護士進行個別指導，屢次指導后仍無明顯進步時，可考慮調(diào)換人員，以保證工作質(zhì)量和效果。

醫(yī)生

醫(yī)生在這個制度里最主要的職責是做好醫(yī)療工作，盡到救死扶傷的義務。醫(yī)生應不斷用新的知識和技能武裝自己，提高自己的診療技術(shù)與方法，盡可能將醫(yī)療事故發(fā)生的風險降至最低。另外，醫(yī)生在保證醫(yī)務工作順利完成的同時，也應當加強與病人溝通，在診療過程中注意使用文明用語，臉上也應帶有微笑，不要讓病人感覺到冷漠或者不舒服，要將“以病人為中心”、“以人為本”的宗旨體現(xiàn)到實處，努力獲得病人的信任，做讓病人放心也舒心的白衣使者。

病人

病人在整個醫(yī)療活動中，不應將所有主動權(quán)都交給醫(yī)生或者護士，而使自己完全處于被動的地位。病人應在專職護士的解釋下，發(fā)揮自己的主動權(quán)，主動去了解自己的疾病狀況，并理智地做出最適合自己的管理計劃，真正地參與到疾病的診治過程中。同樣，病人也應當擺脫“我花了錢看病，我就是上帝，你必須幫我把病看好了”的極端心態(tài)。雖然現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)發(fā)展迅速，很多從前不能治療的疾病也找到了合適的治療方法，但這并不意味著醫(yī)療技術(shù)就是萬能的，醫(yī)學也有其局限性，仍然對很多疾病束手無策。病人在診療中出現(xiàn)不順利甚至是失敗的時候，一定要調(diào)整好心態(tài)，在一定程度上體諒醫(yī)生，不要做出過激的、損害社會和諧的舉動。

另外，在建立暢通的醫(yī)患溝通渠道之后，建立完善的規(guī)章制度也很重要。醫(yī)院內(nèi)部應進一步加強對醫(yī)療活動中不正當行為的監(jiān)管力度，在服務態(tài)度方面應設計科學合理的調(diào)查表，由紀檢部門定期在患者中進行調(diào)查，對表現(xiàn)不佳的個別醫(yī)務人員進行教育，以改善服務態(tài)度。在社會大環(huán)境中，為了能對醫(yī)患雙方的行為進行約束和規(guī)范，必須建立科學規(guī)范的醫(yī)患糾紛處理機制。目前，盡管有《醫(yī)療事故處理條例》可依，但其本身定位不當，存在著一些漏洞和局限，醫(yī)療事故與醫(yī)療侵權(quán)等問題都不能得到很好的處理，亟待進一步研究與探討[6]。另外，有一點需要強調(diào)的是，在醫(yī)療糾紛案件中，司法機構(gòu)依法進行審查并做出判決，但在很大程度上，都把矛頭直接指向了醫(yī)方，一般懲處的都是醫(yī)方，而患方則很少受到懲處。醫(yī)患雙方在診療過程中的法律地位是平等的，雙方都有相應的權(quán)利、義務與責任，在追究醫(yī)方責任的同時，也應當保護醫(yī)方的權(quán)利，依法嚴懲患者中無事生非者以及某些患者背后的“醫(yī)鬧團隊”，做到醫(yī)患雙方真正的公平。

如上所述，引起醫(yī)患糾紛的原因有多種多樣，加強醫(yī)患溝通是預防醫(yī)患糾紛的關鍵之處。本文探討引入這個三聯(lián)制度，使得醫(yī)患之間存在一個第三方，解決醫(yī)患雙方在溝通上存在的問題，使得良好的溝通成為可能，促使醫(yī)療機構(gòu)和廣大患者之間重新建立起信任，使醫(yī)患糾紛防患于未然。同時，也期望醫(yī)院領導和相關部門完善相關的規(guī)章制度和處理預案，一旦醫(yī)療糾紛發(fā)生，也能迅速做出回應并妥善處理，為社會和諧更添一份力量。

1 黃冬泉.成立權(quán)威仲裁機構(gòu)妥善處理醫(yī)患關系[J].深圳特區(qū)報，2008,l,24

2 高建偉，曹文妹，徐月和，等.上海市30家醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商解決醫(yī)患糾紛情況調(diào)查分析[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2010,30(8):960-963

3 中國醫(yī)院信息網(wǎng).醫(yī)患關系亟待調(diào)整——來自醫(yī)患關系及醫(yī)德現(xiàn)狀的調(diào)研報告[R].http://www.drpacific.com

4 宿小滿, 萬兵華, 薛赤.醫(yī)患糾紛的現(xiàn)狀與成因分析[J].中國醫(yī)院管理，2010,30(10):56-58

5 謝娟，朱方.積極防范和化解醫(yī)療糾紛努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關系[J].中國醫(yī)院管理，2008,28(6):48-49

6 明廷強，邢魯勇.我國醫(yī)患糾紛的成因及其對策[J].齊魯學刊,2008,5:107-110