兒童醫(yī)院減少傳染病院內(nèi)傳播的對(duì)策

壽紅艷 陳敏 詹子力 溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院

郝加虎* 安徽醫(yī)科大學(xué)

傳染病的防治不僅是公共衛(wèi)生防疫系統(tǒng)和傳染病醫(yī)院的職責(zé)，各級(jí)醫(yī)院也是防治各種傳染病的重要組成部分，而且是始終處于防病治病的第一線[1]。新修訂的《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染，兒童醫(yī)院不能例外，更要積極承擔(dān)兒童傳染病的防控任務(wù)。麻疹是兒童常見的傳染病之一，是傳染性極強(qiáng)的呼吸道傳染病。筆者以麻疹的防治工作為例，從臨床工作者的視角，探討醫(yī)院管理在防治傳染病中的作用以及減少醫(yī)院內(nèi)接觸性傳播的對(duì)策，意與同道們共同探討。

資料與方法

采用描述性流行病學(xué)研究方法，回顧性分析2006年1月1日-2010年12月31日溫州某兒童醫(yī)院收住的666例兒童麻疹住院病例的臨床流行病學(xué)特征和首診誤診等情況。應(yīng)用Excel2000為數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析工具。

結(jié)果與分析

666例兒童麻疹住院病例，年齡均小于等于12歲，男472例，女194例，男女比為2.43:1。發(fā)病年齡最小的為6天，其母親在分娩后出現(xiàn)麻疹，≤1歲的616例，占總數(shù)的92.5%。預(yù)防接種史：小于8月齡，未到接種年齡，全部未接種疫苗；8月齡及以上、符合麻疹計(jì)劃免疫接種條件的424例中，接種疫苗者僅48例，占11.3%，其中有10例在近10天內(nèi)剛接種，4例（最大的8歲）沒(méi)有接種任何疫苗。麻疹流行情況：2008年上半年高發(fā)，2008年下半年免疫強(qiáng)化后，第4季度以及2009年發(fā)病明顯減少，而到了2010年第4季度又有所回升。據(jù)上報(bào)疾病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù)顯示，2011年第一季度臨床診斷麻疹病例為394例，其中169例為實(shí)驗(yàn)室確診病例。

首診誤診情況：22例患兒在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診首診正確診斷為麻疹；264例（39.6%）的患兒在發(fā)病早期到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或兒童醫(yī)院被診斷為“上呼吸道感染、腹瀉”等疾病，在門診進(jìn)行輸液和其它治療；12例患兒在超過(guò)2家以上醫(yī)院作為非“麻疹”進(jìn)行門診治療；69例（10.4%）患兒由于臨床表現(xiàn)不典型，導(dǎo)致漏診、誤診為非麻疹疾病收住消化、呼吸科等病房，后轉(zhuǎn)住感染隔離病房，誤診病名為“貧血、粒細(xì)胞減少、血小板減少性紫癜”等的9例，“腹瀉病、腸炎”等18例，“上呼吸道感染、支氣管肺炎、毛支”等36例，“肝炎”3例，“尿路感染、中耳炎、心功能不全”各1例。

由此可見，麻疹發(fā)病率時(shí)有起伏，接種率低是造成麻疹發(fā)病的主要原因之一，而門診、病房混住混治所引起醫(yī)院內(nèi)接觸性傳播也是不可忽視的原因之一。

現(xiàn)狀

醫(yī)院作為疾病治療的場(chǎng)所，也是疾病匯集的地方。兒童醫(yī)院傳染病種類多、數(shù)量大，相對(duì)又比較集中，是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)。據(jù)調(diào)查，兒童傳染病的主要組成部分為呼吸道傳染病，如麻疹、流行性腮腺炎、水痘等，其傳播速度快、控制難度大。由于患兒都是因癥就診，所以大部分傳染病患兒都在門診治療[2]?，F(xiàn)有的醫(yī)療資源相對(duì)缺乏，兒童?？漆t(yī)院更是稀少，溫州某兒童醫(yī)院是較大型的設(shè)有傳染病?？频娜?jí)甲等醫(yī)院，專門設(shè)置了獨(dú)立發(fā)熱門診、專用隔離輸液室，但醫(yī)院用地有限、病人多、人員流動(dòng)性大、就醫(yī)環(huán)境擁擠，其日門急診量最多時(shí)達(dá)4000多人次，日輸液人數(shù)千余人。由于傳染病種類繁多，根本無(wú)法做到每個(gè)傳染病都有獨(dú)立的布局和流程，也就無(wú)法做到完全的隔離。黃小平等就認(rèn)為醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素多，除了與醫(yī)院的規(guī)范化管理、醫(yī)療操作、消毒監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生有密切關(guān)系外，還與就診患者人數(shù)多、病種復(fù)雜有關(guān)[3]。以麻疹為例，麻疹病人是麻疹傳播的重要傳染源，麻疹患者的麻疹病毒氣溶膠可以在空氣中存活一定時(shí)間，只要易感兒童進(jìn)入麻疹患者曾經(jīng)逗留過(guò)的場(chǎng)所，無(wú)須與患者直接接觸即可被感染[4]，極易引起醫(yī)院接觸性感染。我們調(diào)查中，39.6%的麻疹患兒被診斷為“上呼吸道感染、腹瀉”等疾病，在門診進(jìn)行輸液和其它治療，在就醫(yī)的整個(gè)過(guò)程中，從掛號(hào)、診室、輸液等過(guò)程，就是一個(gè)移動(dòng)的傳染源；10.4%的麻疹患兒在普通病房住院，長(zhǎng)時(shí)間同其他患兒混住混治，更易引起病房其他患兒的感染。林獻(xiàn)丹等分析認(rèn)為兒童醫(yī)院和鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院就診與麻疹疫情傳播有關(guān)聯(lián)，院內(nèi)感染是麻疹流行的重要因素[5]。

由此看來(lái)，兒童醫(yī)院既是兒童傳染病預(yù)防控制的重要關(guān)口，又容易成為疫情傳播的重點(diǎn)區(qū)域。因此醫(yī)院必須認(rèn)識(shí)到傳染病院內(nèi)接觸性傳播的嚴(yán)重性，從傳染病防治的職責(zé)和作用出發(fā)，提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)管理，合理布局就醫(yī)流程，盡可能的杜絕傳染病的醫(yī)源性感染和院內(nèi)接觸性傳播。

對(duì)策

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視 兒童醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)要充分認(rèn)清傳染病流行的危害性，認(rèn)識(shí)到醫(yī)院內(nèi)傳染病接觸性傳播的嚴(yán)重性，把加強(qiáng)醫(yī)院感染管理專業(yè)的學(xué)科建設(shè)，提高醫(yī)院防治傳染病暴發(fā)流行能力，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全擺上重要議事日程?？朔蒯t(yī)輕防的思想，組建以院領(lǐng)導(dǎo)掛帥，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科、門診部等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的醫(yī)院防控領(lǐng)導(dǎo)班子，明確職責(zé)，制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染管理制度。在醫(yī)院的管理、設(shè)施、人力等多方面加大投入，采取科學(xué)的預(yù)防控制措施，有序的應(yīng)急處置各類傳染病。

感染管理科要加強(qiáng)管理和監(jiān)督醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院防止傳染病暴發(fā)流行的重要職能科室，應(yīng)在醫(yī)療行政部門的指導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，行使管理和監(jiān)督職能。改變只注重醫(yī)院內(nèi)部常見致病菌監(jiān)控的單一做法，要將傳染病的監(jiān)測(cè)和預(yù)防列入工作內(nèi)容。自覺與上級(jí)疾病預(yù)防部門的聯(lián)系，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院傳染病的監(jiān)控，每月對(duì)傳染病疫情監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行匯總、分析和比較，及時(shí)為臨床醫(yī)師提供疫情信息，加大對(duì)科室的監(jiān)督和管理工作力度，強(qiáng)化制度的落實(shí)，定期檢查各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況。

職能、臨床科室要互相合作 醫(yī)院傳染病預(yù)防具有涉及多環(huán)節(jié)、多領(lǐng)域、多學(xué)科的特點(diǎn)，各部門、科室之間存在相互關(guān)聯(lián)。為提高院內(nèi)傳染病防治效果，各部門、各科室要明確各自的職責(zé)、義務(wù)，樹立分工不分家的思想，互通信息，主動(dòng)配合，互相合作，對(duì)預(yù)防控制傳染病可達(dá)到事半功倍的效果。比如，在醫(yī)院流程布局上，院感科、門診部、總務(wù)科主動(dòng)合作；在傳染病疫情報(bào)告機(jī)制、預(yù)警工作中，院感科、醫(yī)務(wù)科、預(yù)防保健科及時(shí)溝通，臨床及門診科室密切配合；臨床檢驗(yàn)科室的信息共享、協(xié)同控制、合作研究；后勤部門在食品、環(huán)境、建筑、垃圾處理等領(lǐng)域的密切協(xié)作；流行病學(xué)調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析及與計(jì)算機(jī)中心在監(jiān)測(cè)預(yù)警軟件系統(tǒng)研制方面的合作都至關(guān)重要，只有醫(yī)院各部門、各科室的緊密配合、互相合作才能取得最佳效果。

診療布局要合理，流程要規(guī)范 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)傳染病的流行特點(diǎn)，切實(shí)做好傳染病診療工作。兒科門診除普通診室外，還應(yīng)設(shè)呼吸道和消化道傳染病診室；嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)檢分診制度，由受過(guò)專門培訓(xùn)的護(hù)士擔(dān)任分診員，引導(dǎo)患兒到相應(yīng)診室就診，避免傳染病病人與其他病人混診、混治；診室布局要合理，必須另設(shè)一區(qū)或單獨(dú)出入口，掛號(hào)、取藥、化驗(yàn)均在此獨(dú)立區(qū)內(nèi)完成；加強(qiáng)候診、就診的管理，需要單獨(dú)的傳染病輸液室和觀察室，每天定時(shí)通風(fēng)，并按要求進(jìn)行紫外線消毒；對(duì)疑似烈性傳染病如霍亂、流腦患兒，應(yīng)立即隔離，及時(shí)轉(zhuǎn)送傳染病病房；傳染病病房要建立在相對(duì)獨(dú)立位置，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)；在普通病房住院的患者一旦確診患有傳染病，應(yīng)及早轉(zhuǎn)入傳染科隔離治療。

宣教培訓(xùn)工作要強(qiáng)化 把混雜在普通患者中的傳染病患者檢查出來(lái)，實(shí)現(xiàn)歸口管理，是提高我國(guó)傳染病防治水平的基礎(chǔ)和關(guān)鍵[1］。提高對(duì)呼吸道傳染病患者的首診診斷率，及時(shí)將其轉(zhuǎn)至傳染病門診或傳染病醫(yī)院，減少誤收入普通病房的概率，是控制傳染病院內(nèi)交叉感染的關(guān)鍵[6]。醫(yī)院必須對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》培訓(xùn)，加大對(duì)傳染病管理的法定義務(wù)的宣傳，增強(qiáng)醫(yī)院控制院內(nèi)感染意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)到預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染在兒童診治工作中的重要性，認(rèn)識(shí)到傳染病患者在門診、病房混治混住后醫(yī)院感染控制所面臨的困難，從而使每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員都自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、操作流程和消毒制度。定期開展全院性的傳染病防治知識(shí)、技能的培訓(xùn)，尤其是新職工上崗前的培訓(xùn)。通過(guò)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)，了解和掌握了各種傳染病的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、診治手段等知識(shí)與新進(jìn)展，掌握傳染病的臨床特點(diǎn)，提高對(duì)傳染病患兒的首診診斷率，減少誤診、誤治、誤收入普通病房的概率，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離，將被動(dòng)的預(yù)防院內(nèi)交叉感染變?yōu)橹鲃?dòng)的工作。對(duì)可疑的病例要及時(shí)請(qǐng)傳染科醫(yī)生排除傳染病后方可收入普通病房。同時(shí)，盡可能的減少輸液量，縮短傳染病患兒在醫(yī)院公共場(chǎng)所滯留時(shí)間。

消毒滅菌工作要到位 醫(yī)院消毒是降低醫(yī)院感染發(fā)病率的重要手段，加強(qiáng)消毒滅菌管理是控制醫(yī)院感染發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院各科都必須根據(jù)傳染病感染管理規(guī)范和消毒管理辦法的要求，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及消毒隔離制度。加強(qiáng)門診和急診科的消毒管理，做好診室的終末消毒處置工作。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，規(guī)范醫(yī)療廢物處置，對(duì)患兒排泄物進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。同時(shí)加強(qiáng)各項(xiàng)衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)的監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)糾正工作上的偏差，確保各環(huán)節(jié)、各項(xiàng)工作落到實(shí)處。

1 何權(quán)瀛.充分發(fā)揮綜合醫(yī)院在傳染病防治中的作用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2005,21(1):31-33

2 戈平，郝海燕.綜合醫(yī)院兒科傳染病醫(yī)院感染相關(guān)因素調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18(2):210-211

3 黃小平，林梅珠.綜合醫(yī)院2037例傳染病分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006,16(6):623-624

4 迮文遠(yuǎn)主編.計(jì)劃免疫學(xué)[M].上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，第二版，2001:291-292

5 林獻(xiàn)丹，程慧健，王希江.溫州市麻疹流行因素調(diào)查分析[J].中國(guó)計(jì)劃免疫，2005,11(6):496-498

6 李悅，崔振澤，崔妮.兒童呼吸道法定傳染病的醫(yī)院感染控制措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21(6):1141-1142