管理體系一體化在醫(yī)院管理中的運(yùn)用

李軍 北京航天總醫(yī)院

質(zhì)量管理體系、環(huán)境管理體系和職業(yè)健康安全管理體系并稱為后工業(yè)化時代的三大體系，是全球經(jīng)濟(jì)一體化的產(chǎn)物，體現(xiàn)了國際市場對管理科學(xué)化、系統(tǒng)化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化以及法制化的要求，是企事業(yè)單位邁向國際市場的必備條件。

三個體系一體化（以下簡稱三個體系）主要指單位根據(jù)自身特點(diǎn)整合質(zhì)量管理體系、環(huán)境管理體系和職業(yè)健康安全管理體系的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容與要求，實(shí)施綜合管理，各體系間形成一種資源共享統(tǒng)配、職責(zé)協(xié)調(diào)統(tǒng)一、績效目標(biāo)互補(bǔ)相融的綜合管理模式，一體化的管理模式與三個體系分頭運(yùn)行管理不同之處在于簡化了管理組織工作，減少了管理成本支出，提高了管理效率，使其綜合管理績效達(dá)到最優(yōu)化、最大化。

在實(shí)際工作中，三個體系一體化是基于PDCA循環(huán)管理模式，一個總管理方針和目標(biāo)，一套體系文件，一套貫標(biāo)認(rèn)證的班子，一支內(nèi)審員隊(duì)伍，并進(jìn)行綜合性的審核及管理評審，對于各體系標(biāo)準(zhǔn)的共性要求做到歸口集中管理，突出了質(zhì)量管理體系的質(zhì)量控制原則，以質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)中的過程、方法及模式為框架，將環(huán)境管理體系和職業(yè)健康安全管理體系的標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行相應(yīng)整合，形成一致性的運(yùn)行方式和控制要求，而后將不同體系標(biāo)準(zhǔn)的特定要求再分別明確。比如在產(chǎn)品或服務(wù)實(shí)現(xiàn)中實(shí)施風(fēng)險控制，體現(xiàn)出職業(yè)健康安全管理體系“以人為本”、保護(hù)員工職業(yè)健康安全的原則；在產(chǎn)品和服務(wù)實(shí)現(xiàn)中進(jìn)行能源消耗及廢棄物排放控制，體現(xiàn)出環(huán)境管理體系保護(hù)環(huán)境、承擔(dān)社會責(zé)任的原則；同時配以適宜的運(yùn)行方式和控制流程，提高了整體的管理績效和水平[1］。

目前，獲得三個體系認(rèn)證證書，推行三個管理體系一體化管理模式并未在國內(nèi)醫(yī)院中全面鋪開，但其對醫(yī)院管理科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化水平的提升，對于醫(yī)院醫(yī)療管理流程及方法的梳理、再造和創(chuàng)新，由此帶來醫(yī)院管理成本的壓縮與工作效率的提高，都是顯而易見的[2,4］。國內(nèi)已有醫(yī)院將此綜合管理模式運(yùn)用在醫(yī)療及輔助部門的管理工作，隨著社會公眾對醫(yī)療服務(wù)水平要求逐步提高及醫(yī)療市場競爭日益加劇的態(tài)勢下，醫(yī)院在提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療產(chǎn)品服務(wù)的同時，會不斷抓內(nèi)涵，規(guī)范管理，以求生存發(fā)展。因此，實(shí)行這三個管理體系一體化的綜合管理模式是必要的。

三個體系一體化管理運(yùn)用于醫(yī)院的必要性

一體化模式符合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略需求 從戰(zhàn)略SWOT分析策略來看，面臨醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療市場競爭日益激烈的外部環(huán)境，醫(yī)療質(zhì)量問題是醫(yī)院管理的核心，保證與提高醫(yī)療質(zhì)量與安全貫穿醫(yī)院管理始終，醫(yī)院通過提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，才能打造自己核心競爭力。同時，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的社會公益性單位，其生產(chǎn)服務(wù)的特殊性，也決定了必須注重環(huán)境影響與職工健康安全，控制醫(yī)療過程中所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物、垃圾及排放的污染物對環(huán)境的影響，抓源頭進(jìn)行污染預(yù)防，提高能源、資源以及原材料的利用率[3］，在減少醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生的同時，保證醫(yī)護(hù)人員自身的健康安全。而醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境管理中傳統(tǒng)觀念也需改變更新，需要有一套切實(shí)完整的管理體系來綜合統(tǒng)籌，使單位戰(zhàn)略目標(biāo)清晰，達(dá)到內(nèi)部管理規(guī)范化，資源效益最大化。這些要求與三個體系的標(biāo)準(zhǔn)要求、方法是一致的，而三個體系一體化的諸如以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)、全員參與、過程方法及持續(xù)改進(jìn)等原則與醫(yī)院管理的核心理念又是一致的，并且三個體系在一體化的管理過程中相輔相成、互補(bǔ)融合，形成一套完整的、操作性強(qiáng)的體系標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院的醫(yī)療及服務(wù)進(jìn)行程序化、文件化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理和運(yùn)行控制，一體化的管理不僅會降低管理成本，達(dá)到預(yù)定的管理績效目標(biāo)，而且可以在持續(xù)完善和改進(jìn)過程中取得顯著的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

一體化模式符合醫(yī)院管理體系要求

三個體系是在醫(yī)院各部門應(yīng)遵循的各項(xiàng)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)以及規(guī)章制度上建立的整套新的現(xiàn)代管理模式，對文件、現(xiàn)場、記錄、人員、設(shè)備以及設(shè)施等管理內(nèi)容進(jìn)行概括與梳理，形成標(biāo)準(zhǔn)化、文件化、程序化、制度化以及規(guī)范化的管理運(yùn)行體系，其體現(xiàn)出管理的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性及系統(tǒng)性，這與醫(yī)院管理體系的要求是一致的。

一體化模式對于醫(yī)院管理的適用性 三體系中由于各體系建立時間、組織機(jī)構(gòu)、人員配備及管理層次不同，各自的管理目標(biāo)及對象在實(shí)際工作中也會有差異，如果分頭獨(dú)立運(yùn)行，會產(chǎn)生管理交叉與沖突，增加了組織運(yùn)行成本和難度，而醫(yī)院本身工作特點(diǎn)決定其運(yùn)行管理需有序協(xié)調(diào)進(jìn)行。將三個管理體系一體化融合，遵循綜合管理的原則，整合各體系管理標(biāo)準(zhǔn)要素，有利于實(shí)現(xiàn)組織績效和目標(biāo)。

三個體系一體化管理提高醫(yī)院管理水平的可行性

三個管理體系一體化的綜合管理模式，是遵循質(zhì)量管理的八大原則和預(yù)防污染、環(huán)境保護(hù)、節(jié)能減排及保障職業(yè)健康安全的思想，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際情況，按照GB/T19001—2008(質(zhì)量管理體系要求)、GB/T24001—2004（環(huán)境管理體系要求及使用指南）、GB/T2800—12001（職業(yè)健康安全管理體系規(guī)范）的標(biāo)準(zhǔn)要求，建設(shè)并完善醫(yī)院管理形成一體化的管理體系，在此基礎(chǔ)上保持、實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。

現(xiàn)就三個管理體系標(biāo)準(zhǔn)中二級要素的指導(dǎo)要求以及在實(shí)際工作中的運(yùn)用分別從質(zhì)量管理、環(huán)境管理及職業(yè)健康安全保障三個方面予以解析。

質(zhì)量管理方面 質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)二級要素8.5.2（要素的標(biāo)準(zhǔn)原文略）提出了對不合格情況應(yīng)采取的糾正措施，也就是即使質(zhì)量管理處于受控狀態(tài)，也會產(chǎn)生不合格的情況，當(dāng)情況出現(xiàn)以后，應(yīng)仔細(xì)予以評估并分析原因，而不是憑經(jīng)驗(yàn)拍腦殼想當(dāng)然，在明確原因后，再根據(jù)問題的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，采取相適宜的糾正措施。比如對于醫(yī)院出現(xiàn)的醫(yī)療事故及糾紛等醫(yī)療質(zhì)量問題，就要根據(jù)具體情況進(jìn)行分析并做出相應(yīng)措施糾正?？蓮娜缦路矫孢M(jìn)行調(diào)查分析：（1）是否有醫(yī)療規(guī)章制度落實(shí)及執(zhí)行不嚴(yán)情況，比如急危重及疑難病例是否及時組織討論，手術(shù)分級管理是否認(rèn)真執(zhí)行，特殊治療是否知情同意，是否嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行三級查房制度等等；醫(yī)療文件的書寫是否客觀、真實(shí)、一致、完整、及時；（2）醫(yī)務(wù)人員是否具備充分的維權(quán)意識，是否真正懂得衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范及常規(guī)，是否按醫(yī)院工作守則及操作規(guī)程辦事，按病情發(fā)展客觀規(guī)律治療；是否具有虛心學(xué)習(xí)的進(jìn)取心以及對于復(fù)雜突發(fā)問題的應(yīng)變處置及解決能力；是否具備高度的責(zé)任感、緊迫感，是否嚴(yán)格履行義務(wù)；（3）醫(yī)療服務(wù)是否真正做到“以病人為中心”，醫(yī)護(hù)人員是否具有優(yōu)良的服務(wù)意識和態(tài)度，注重與病人的溝通反饋，與同行的交流切磋，圍繞病情救治，不單純依靠設(shè)備檢查及化驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格按醫(yī)護(hù)規(guī)程操作；（4）科室管理方面：科主任是否重視醫(yī)療質(zhì)量，定期召開質(zhì)量會、教研會，組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)操作規(guī)范，是否嚴(yán)格紀(jì)律要求，認(rèn)真學(xué)習(xí)上級部門及醫(yī)院下達(dá)的各種文件及規(guī)章制度。

針對上述的問題分析，所采取相應(yīng)的糾正措施是：（1）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量制度保證：根據(jù)衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)要求，為確保醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全制定一系列的制度、職責(zé)、規(guī)范、準(zhǔn)則、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定、程序及方案，用制度來培養(yǎng)和規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和診療行為，不斷制定補(bǔ)充和完善醫(yī)療規(guī)章制度和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改善提高，做到在實(shí)際工作中有章可循，有據(jù)可依；（2）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及醫(yī)護(hù)操作規(guī)程，提高醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險意識；（3）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的組織及人員保證：加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及技術(shù)水平的培訓(xùn)提高以及考核、獎懲，加強(qiáng)院、科室及個人對于醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督考核，形成逐級負(fù)責(zé)、層層把關(guān)、人人參與的對環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量嚴(yán)加控制的、持續(xù)改善、不斷循環(huán)提高的質(zhì)量管理組織保證體系；(4)改進(jìn)醫(yī)療安全管理機(jī)制，建立健全醫(yī)療糾紛預(yù)警及干預(yù)機(jī)制，建立對緊急事故的處理預(yù)案，抓好關(guān)鍵環(huán)節(jié)，特別要掌握好門診和病房的急、危、重、疑難病例和大手術(shù)及擴(kuò)展手術(shù)病例的診斷、治療和搶救工作，不斷提高完善相應(yīng)的組織工作和技術(shù)操作水平；（5）質(zhì)量是設(shè)計(jì)和操作出來的，針對臨床醫(yī)療工作隨機(jī)性強(qiáng)，病人疾病變化特殊復(fù)雜的情況，為加強(qiáng)預(yù)見性、預(yù)定性、及時性和條理性，減少盲目性和隨意性，從而控制和提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)臨床信息選擇適合的臨床治療路徑并制定方案落實(shí)，分階段實(shí)施并不斷完善；（6）加強(qiáng)對醫(yī)技部門、物資設(shè)備供應(yīng)部門及后勤部門的質(zhì)量管控，以確保醫(yī)療質(zhì)量。這樣，對于醫(yī)療事故糾紛問題的管理做到有理有據(jù)，有分析有措施，按程序有效解決問題，不但有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而且可以改善醫(yī)院的社會效益和病人滿意度，從而消除突發(fā)問題給醫(yī)院工作所帶來的負(fù)面影響。

環(huán)境與職業(yè)健康安全管理方面 由于環(huán)境與職業(yè)健康安全管理體系在標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)、形式、條款名稱、要素編號都非常相似，要素功能與適用范圍也相同，所以下面以醫(yī)院基本建設(shè)施工現(xiàn)場管理及膳食管理為例，分別運(yùn)用環(huán)境管理體系中標(biāo)準(zhǔn)二級要素4.3.1（E）即環(huán)境因素識別與評價（要素的標(biāo)準(zhǔn)原文略）、職業(yè)健康安全管理體系中標(biāo)準(zhǔn)二級要素4.3.1（O）即危險源辨識與風(fēng)險評價控制（要素的標(biāo)準(zhǔn)原文略）對醫(yī)院后勤管理中的環(huán)境因素識別與危險源辨識各自加以舉例解析（見表1，表2）。

環(huán)境與職業(yè)健康安全管理體系標(biāo)準(zhǔn)二級要素7.5.1（E/O）都提出了應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)，要求識別緊急情況的潛在性，并對此緊急情況做出響應(yīng)?！吨腥A人民共和國消防法》、《安全生產(chǎn)法》要求提高排查整改及消除火災(zāi)隱患的能力，下面就以醫(yī)院消防安全隱患排查程序圖對此應(yīng)用加以說明。見圖1。

醫(yī)院管理運(yùn)用三體系一體化的意義

上述的解析可以看出，三體系一體化的內(nèi)容要求與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的目標(biāo)以及管理要求是一致的，在醫(yī)院管理中貫徹落實(shí)三個體系標(biāo)準(zhǔn)是可行的，目前國內(nèi)已有醫(yī)院采取此綜合管理模式并取得成效[5］。即使在醫(yī)院范圍內(nèi)沒有全面展開三體系工作，但在醫(yī)院管理工作中運(yùn)用三體系一體化管理也是非常有意義的。

第一，中國醫(yī)院是從20世紀(jì)90年代第一周期的醫(yī)院評審開始走上規(guī)范化管理道路的，隨著醫(yī)改深入及醫(yī)療市場化的發(fā)展，醫(yī)院面臨的激烈競爭以及經(jīng)營管理與國際市場接軌的發(fā)展態(tài)勢，都促使醫(yī)院應(yīng)建立科學(xué)化、規(guī)范化的管理標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院管理涉及的幅度與層次還需加大加深，管理的措施還需進(jìn)一步完善和細(xì)化，需建立一套長效機(jī)制使醫(yī)院管理不斷自我完善與改進(jìn)。三個管理體系一體化在醫(yī)院的運(yùn)用，是適應(yīng)醫(yī)院管理發(fā)展需要，適合醫(yī)院管理現(xiàn)狀，符合醫(yī)療服務(wù)過程特點(diǎn)與規(guī)律的；是用以保障醫(yī)療質(zhì)量安全、環(huán)境以及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康的一套制度措施體系，其運(yùn)用所產(chǎn)生的長效機(jī)制保證了醫(yī)院管理效率的提高以及服務(wù)品質(zhì)的持續(xù)改善。

表1 施工現(xiàn)場管理環(huán)境因素識別

表2 膳食管理危險源辨識

圖1 消防安全隱患排查流程圖

第二，醫(yī)院的生存之本是質(zhì)量、安全、服務(wù)以及可持續(xù)的改進(jìn)，因此醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)水平以及形象、聲譽(yù)是社會關(guān)注的焦點(diǎn)，而醫(yī)院實(shí)際發(fā)展中也面臨著一些問題，比如管理方式陳舊落后，質(zhì)量缺陷與安全隱患時有存在，管理觀念還需提升等，三個體系的運(yùn)用則更加注重環(huán)節(jié)與全過程的管理與控制，更注重內(nèi)涵與細(xì)節(jié)，更有利于形成保障醫(yī)療質(zhì)量安全、環(huán)境以及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康的長效機(jī)制。同時，在醫(yī)院管理中運(yùn)用三個體系，能夠全面提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全及節(jié)能環(huán)保意識，抓住工作重點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，明確職能職責(zé)，梳理并規(guī)范管理流程，加強(qiáng)制度措施落實(shí)，嚴(yán)格運(yùn)行控制，形成文件記錄，創(chuàng)建一個科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)謹(jǐn)并在實(shí)際工作中不斷改進(jìn)和完善的制度措施體系。

第三，將三個體系的管理要素與標(biāo)準(zhǔn)引入醫(yī)院管理，創(chuàng)建規(guī)范化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理體系，不僅提升了醫(yī)院的整體素質(zhì)，也樹立了良好的醫(yī)院外部社會形象，使醫(yī)院在競爭與國際交流中贏得先機(jī)。

可能存在的問題與對策

第一，有些觀念認(rèn)為醫(yī)院本來已有固定的管理體系與模式，三體系一體化在管理中可有可無，沒有意識到運(yùn)用三個體系不僅可以提高醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)水平，而且會以管理出效益，為醫(yī)院的持續(xù)經(jīng)營發(fā)展提供穩(wěn)定基礎(chǔ)。因此，三個體系在醫(yī)院管理運(yùn)用中，要讓普通職工認(rèn)識到這不僅是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和主管部門的事情，而是與大家切身利益密切相關(guān)。在領(lǐng)導(dǎo)充分重視、給予人財(cái)物投入的情況下，職工應(yīng)加深對體系工作的認(rèn)識，自覺主動參與，承擔(dān)職責(zé)義務(wù)，讓體系工作標(biāo)準(zhǔn)真正在醫(yī)院貫徹“扎根”，提高體系運(yùn)行效果。

第二，由于醫(yī)院的人員配置主要以醫(yī)務(wù)人員為主，并不是每個員工都能承擔(dān)起三個體系建設(shè)的任務(wù)，需要由較為專業(yè)的管理人員組成三個體系建設(shè)工作的專職部門。

第三，由于醫(yī)務(wù)工作緊張繁重，再加上原有管理習(xí)慣已形成多年，三個體系認(rèn)證及建設(shè)工作容易出現(xiàn)與實(shí)際工作相分離，這就需要從醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，制定與實(shí)際相符合的標(biāo)準(zhǔn)與文件，嚴(yán)格執(zhí)行，將醫(yī)院年度工作計(jì)劃與體系運(yùn)行策劃相結(jié)合，工作計(jì)劃內(nèi)容應(yīng)充分考慮標(biāo)準(zhǔn)要素條款的相關(guān)要求，并將標(biāo)準(zhǔn)要求轉(zhuǎn)化到具體職能部門及崗位，使標(biāo)準(zhǔn)要求得到細(xì)化與落實(shí)，不斷填充豐富體系建設(shè)的內(nèi)容，從而保證體系的正常運(yùn)行，提高其全面性、符合性及適用性。

第四， 三個體系一體化建設(shè)不是一日之功、一勞永逸的，此項(xiàng)工作需要不斷地解決出現(xiàn)的新情況和新問題，不斷改正缺陷，要把體系的標(biāo)準(zhǔn)、程序及制度真正貫徹落實(shí)，使此項(xiàng)工作逐步完善。要力圖避免只注重取得認(rèn)證，忽視整改糾錯，使體系工作流于形式。

第五，選擇合適的咨詢認(rèn)證公司很重要。有醫(yī)院認(rèn)證經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢的公司可以根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況策劃咨詢認(rèn)證方案及計(jì)劃，這樣合作交流的工作效率會得到提高，工作量會減少，三個體系認(rèn)證所需的時間會縮短。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭日趨激烈，人們對醫(yī)療服務(wù)水平要求也不斷提高，醫(yī)院在保證自身醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的同時，三個體系一體化建設(shè)可以加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，可以提高患者優(yōu)質(zhì)高效低耗的醫(yī)療服務(wù)，而標(biāo)準(zhǔn)、有序的醫(yī)院管理工作可以最大限度地節(jié)約醫(yī)院的管理成本，更加有力地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的綜合效益目標(biāo)，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展奠定穩(wěn)固的支撐與保障。

1 宋大成，談文豐，梁永泰.質(zhì)量、環(huán)境、職業(yè)安全健康管理體系整合——模式、方法、文件[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2006,1,10

2 任真年主編.現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理流程圖解[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005,298-332

3 鄭亞南主編.如何通過ISO14001認(rèn)證[M].北京：學(xué)苑出版社，2000,16-46

4 任真年主編.現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理流程圖解[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005,85-141

5 任真年，張立新，劉蕊等.我院實(shí)施國際質(zhì)量/環(huán)境/職業(yè)健康安全管理體系三認(rèn)證的做法[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005,12(6):38