部分脾動(dòng)脈栓塞治療脾功能亢進(jìn)

獨(dú)建庫，李冠海，楊金煒，劉獻(xiàn)茹，馬小桔

脾臟是人體重要的免疫器官之一，脾功能亢進(jìn)是肝硬化門靜脈高壓的重要并發(fā)癥。消除脾功能亢進(jìn)和控制出血是臨床治療各種原因?qū)е缕⒐δ芸哼M(jìn)所引起的相應(yīng)臨床癥狀的主要目的。本文對筆者所在醫(yī)院自2003-05～2008-05由各種原因引起的43例脾功能亢進(jìn)患者進(jìn)行栓塞治療情況進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 43例患者中，男28例，女15例；年齡28～66歲，平均45.6歲。肝硬化伴脾功能亢進(jìn)35例，原發(fā)性血小板減少性紫瘢8例。臨床表現(xiàn)：上消化道出血13例，食管靜脈曲張21例，8例有少量腹水，所有患者均有不同程度的乏力，腹脹。按Child分級法，肝功能A級31例，B級12例，無C級患者。B型超聲示脾臟厚度4.0～7.5 cm，平均5.6 cm；肋下3～15 cm。

1.2 方法 在美國GE公司Innova數(shù)字減影系統(tǒng)機(jī)下，采用Seldinger法經(jīng)股動(dòng)脈穿剌用5F肝動(dòng)脈導(dǎo)管超選擇性至脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端，一般盡可能將導(dǎo)管插至脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端或脾門部，采用配制好的海藻酸鈉微球液 （1.0 g海藻酸鈉微球+20 ml復(fù)方泛影葡胺+30 ml無菌生理鹽水），手推緩慢栓塞脾動(dòng)脈，觀察脾動(dòng)脈血流速度減慢情況，使脾臟栓塞面積控制在40%～70%。

2 結(jié) 果

脾動(dòng)脈栓塞前造影顯示脾動(dòng)脈迂曲，增粗，分支多。實(shí)質(zhì)期顯示脾臟增大。栓塞后立即行脾動(dòng)脈造影，顯示脾動(dòng)脈血流明顯減輕，脾臟區(qū)可見大小不等的缺血區(qū)。38例患者脾栓塞面積在40%～70%，5例80%～90%。所有43例在1～4周內(nèi)WBC、PLT、Hb 均有較明顯的升高（表1）。

表1 脾動(dòng)脈介入栓塞前后外周血象情況

36例患者術(shù)后食欲明顯增加，乏力癥狀減輕。術(shù)后3～6周復(fù)查超聲或CT脾臟顯示：脾梗死范圍約40%～70%，與脾動(dòng)脈栓塞范圍基本相符，脾臟均較術(shù)前縮小。43例患者均有不同程度的發(fā)熱，持續(xù)5～20 d，經(jīng)對癥處理后均緩解，部分患者有納差，疼痛，惡心，一般7 d左右可自行緩解。所有患者均未出現(xiàn)脾膿腫，脾破裂。

術(shù)后3～6個(gè)月分別復(fù)查上消化道鋇餐和B超，上消化道造影顯示，13例食管胃底靜脈曲張者較術(shù)前均有不同程度減輕；B超示43例患者中，脾臟厚度縮?。? cm 14例，＞3 cm 23例，＜3 cm 6例。由于本組患者術(shù)前肝功能均較好，術(shù)后1周，1、3、6個(gè)月復(fù)查肝功能時(shí)，肝功能損害程度無明顯變化。隨訪6、12、18個(gè)月，43例患者臨床癥狀均有不同程度的改善；13例上消化道出血患者無復(fù)發(fā)，8例有少量胸水者，胸水均消失。

3 討 論

外科手術(shù)切除脾臟是治療脾功能亢進(jìn)的傳統(tǒng)治療方法。但因手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多且暴發(fā)性感染的機(jī)會顯著增加。而經(jīng)導(dǎo)管介入法行部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，可使脾臟部分性缺血梗死，降低了脾臟吞噬破壞血細(xì)胞的功能，而使脾亢得以緩解，降低了門脈壓力[1]，使門脈高壓得以緩解，降低了上消化道出血的發(fā)病率。對于原發(fā)性血小板減少性紫瘢，由于脾是此類患者PAIg的產(chǎn)生部位，脾與PAIg或IC結(jié)合的血小板，通過脾時(shí)在脾竇中被扣留，增加了被單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬、清除的可能性；而通過介入脾動(dòng)脈栓塞術(shù)可起到內(nèi)科性脾切除的效果。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，脾臟栓塞程度一般以40%～70%為宜，栓塞面積過少時(shí)（低于30%）則達(dá)不到治療的效果。對于脾臟巨大者，有報(bào)道認(rèn)為栓塞達(dá)70%～80%為宜[2]。Muguerza等[3]觀察到脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后脾臟體積的遠(yuǎn)期變化，其栓塞程度為50%～90%，結(jié)果術(shù)后第1年脾體積縮小超過40%。本組43例采用海藻酸鈉微球栓塞脾動(dòng)脈治療脾亢，所有患者在1～4周內(nèi)WBC值、PLT值及Hb值均較栓塞前有所升高且并發(fā)癥也明顯降低。脾動(dòng)脈栓塞一般能保留脾臟部分免疫功能，對機(jī)體體液免疫功能無顯著影響[4]，有助于提高機(jī)體免疫力，也有學(xué)者研究認(rèn)為，脾動(dòng)脈部分栓塞遠(yuǎn)期脾功能亢進(jìn)有可能復(fù)發(fā)，可以再次進(jìn)行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，可重復(fù)性強(qiáng)，有逐漸取代外科脾切除的趨勢。

部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后主要并發(fā)癥是不同程度的腹痛，發(fā)熱，感染，胰腺炎，左側(cè)胸腔積液，脾膿腫，脾破裂。本組43例患者均采用海藻酸鈉微球栓塞，無1例發(fā)生脾膿腫、脾破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。其一是因?yàn)樾g(shù)者對栓塞的程度掌握準(zhǔn)確。其二因?yàn)楹Ｔ逅徕c微球是從天然植物褐藻中提取的多糖鈉鹽，分子量大，水合力強(qiáng)，溶于水形成粘稠膠體，栓塞后不引起化學(xué)或免疫作用；在靶器官血管產(chǎn)生永久性的栓塞效果3～6個(gè)月后，微球逐漸以分子脫鏈的形式降解消失，最終降解物為無毒的不參加機(jī)體代謝的多糖隨尿液排出。其三為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，要積極術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前3 d給予抗生素，抑制腸道細(xì)菌；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，栓塞過程中密切觀察脾動(dòng)脈血流變化，防止誤栓和過度栓塞，控制栓塞面積；術(shù)后給予足量抗生素，持續(xù)應(yīng)用1～2周，防止脾膿腫的發(fā)生。

脾動(dòng)脈栓塞術(shù)能抑抑制亢進(jìn)的脾功能和減少過大的脾體積，且保留部分脾組織的功能。通過栓塞脾動(dòng)脈使部分脾實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血壞死，隨后機(jī)化，萎縮，削弱了脾臟對血小板的破壞及其分泌功能，從而達(dá)到與脾切除相同的效果。且其適應(yīng)廣泛，創(chuàng)傷小，痛苦少，手術(shù)簡單等優(yōu)點(diǎn)。對伴有心腎功能不全或不愿意脾切除者是一個(gè)有效治療選擇。

[1]唐新華，江曉肖.部分脾栓塞術(shù)對門靜脈血液動(dòng)力學(xué)的影響[J].中華消化雜志，1992，12（1）：60-62.

[2]Harned R， Thompson H，Kumpe D， et al.Partial splenic embolization in five children with hypersplenism:effects of reducevolume embolization on efficacy and morbidity[J].Radiology，2003，209:803-806.

[3]張根山，周勝利，張 旭.原發(fā)性肝癌[J].介入放射學(xué)雜志，2000，9（3）：184.

[4]常香惠，趙季軍，陳 輝，等.部分脾動(dòng)脈栓塞后機(jī)體體液免疫的變化[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2001，（1）：24-26.